ScanImage03

l -U

ucena pacjenta według skali Barthel ( 100 - punktowa)

Czynności

l Wynik_

- me jest w stanie samodzielnie jeść

ipozywanie posiłków

- potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety

0 - samodzielnie, niezależnie

Przemieszczanie się ( z łóżka na krzesło i 2 powrotem, siadanie)

0 - nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu_____

większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby)____

0 - mniejsza pomoc (słowna lub fizyczno)

5 - samodzielnie

0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych    _________

Utrzymanie higieny osobistej

niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się. myciu zębów, goleniu ( z zapewnionymi pomocami)_____

0 - zależny

Korzystanie z toalety (WC)

5 - potrzebuje trochę pomocy, ale może cos zrobić sam____

0 - niezależny, zdejmowanie, zakładanie. ubieranie się, podcieranie się_

Mycie, kapie! całego ciała

0 - zależny

5 - niezależny (lub pod prysznicem)

0 - nie porusza się lub dystans < 50 m

Poruszanie się (po powierzchniach płaskich)

5 - niezależny na wózku, wliczając zakięty 50 m    ______

10- spacery z pomocą ( słowną lub fizyczną) jednej osoby > 50 m

15 - niezależny, ale może potrzebować pewnei pomocy, np. laski, dystans ?• 50 m__—

0 - nie jest w stanie

Wchodzenie i schodzenie po schodach

5 - potrzebuje pomocy (słownej, fizycznej, przenoszenia) _______

0 - samodzielny

0 - zależny

Ubieranie się i rozbieranie

5 - potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy

10 - niezależny ( zapinanie guzików, zamka, sznurowanie)____________

Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu

0 - nie panuje nad oddawaniem stolca (lub potrzebuje lewatyw)_______

5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) ___

10 - panuje / utrzymuje stolec

Kontrolowanie moczu I zwieracza pęcherza moczowego

0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny______

5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)_

10 - panuje / utrzymuje mocz

Wynik kwalifikacji

imeipiciacia wyników: l 86-100 pkt - niezależność lub niewielka zależność li 21-85 pkl - umiarkowana zależność ill 0-20 pkt - pełna zależność

• w punktach no należy wybrać jedną z możliwości najlepiej opisującą stan pacjenia i podkreślić " Wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości.

"■ W tamce wpisać uzyskaną sumę punktów.

1

10