skanuj0028

76 PEDIATRIA

stanowią zachorowania rodzinne czyli tzw. „ping-pong infekcje” — wywołane tym samym czynnikiem chorobotwórczym (najczęściej wirusowym).

W powyższych rozważaniach należy uwzględnić także czynniki genetyczne (mukowiscydoza, ato-pia) lub wywołane niedoborami immunologicznymi. Wybrane objawy, na które należy zwracać szczególną uwagę w schorzeniach układu oddechowego, dotyczą zarówno aktualnego zachorowania, jak i chorób przebytych w przeszłości. Należy je rozpatrywać w następującym najczęściej porządku:

•    Kaszel i jego charakter. W najmłodszym wieku dziecko nie jest zdolne do odkrztuszania wydzieliny, najczęściej ją połyka, a jej składowe (śluz) znajdują się w wymiocinach lub stolcu.

Starsze dzieci są w stanie tę wydzielinę odkrztusić, a nawet ją wypluć. Wówczas winno się oceniać: objętość, kolor, lepkość i zapach (dowód świeżej infekcji bakteryjnej). Pamiętać także należy o zawartości krwi w plwocinie; w ostrej pneumonii płatowej (penumokokowej), przy krwawieniu z dróg oddechowych, rozstrzeniach oskrzeli (rzadko) i refluksie żołądkowo-przełykowym (zapalenie błony śluzowej przełyku).

® Trudności (zaburzenia) w oddychaniu = duszność.

•    Głośne oddychanie (świszczący oddech, świst wdechowy, chrapliwy oddech = chrapanie, chrzą-kanie).

© Sinica.

© Ból w klatce piersiowej.

® Palce pałeczkowate.

@ Nieświeży poranny oddech.

Na ten ostatni objaw bardzo często zwracają uwagę rodzice. Gdy występuje on rano, jest najczęściej dowodem klinicznym wstecznego odpływu żo-łądkowo-przełykowego (zalegająca w nocy treść pokarmowa w przełyku). Refluks żołądkowo-prze-łykowy wydaje się być najczęstszą przyczyną tego typu dolegliwości u dzieci w wieku przedszkolnym’ i szkolnym. Uporczywy, nieświeży zapach z ust spotykany w ciągu dnia może być dowodem rozstrzeni oskrzeli, ropnia płuc,- zapalenia zatok obocznych nosa, infekcji układu chłonnego gardła (pierścienia Waldeyera) oraz nieżytów nosa. Inne przyczyny nieświeżego oddechu to:

© Zapalenie jamy ustnej lub zajady (heliosis).

® Próchnica.

© Wymioty, odwodnienie (suchość jamy ustnej).

© Obecność krwi w jamie ustnej.

© Procesy nowotworowe ogólne i miejscowe.

© Infekcje przewodu pokarmowego.

® Spożycie pokarmów (leków), które wydalają się w formie lotnej z układem oddechowym.

® Oddech kwasiczy, amoniakalny, uremiczny.

® Zaniedbania higieniczne (dziecko niedorozwinięte umysłowo).

Częstość oddechu u zdrowego dziecka zależna jest od wieku (tab. 5.1); dziecko zdrowe oddycha bez przeszkód.

Duszność jest zaburzeniem aktu oddychania, odbieranym przez chorego jako uczucie duszenia, braku powietrza, ucisku w klatce piersiowej, a przez badającego jako utrudnione oddychanie z zaburzeniami rytmu i głębokości aktu oddechowego. Obiektywnie duszność charakteryzuje się obecnością następujących cech:

® Zmianą liczby oddechów (przyspieszenie — tachypnoe, zwolnienie — bradypnoe).

® Zmianą głębokości (hipowentylacja, hiper-wentylacja).

•    Zmianą rytmu oddechowego (oddech normalny, nieprawidłowy).

•    Obecnością dodatkowych zjawisk akustycznych (szmerów) o charakterze „stridoru”, czyli świstu wdechowego lub wydechowego.

•    Dyskoordynacją ruchów klatki piersiowej i brzucha.

•    Zmianą zabarwienia skóry i błon śluzowych (sinica, bladość).

Tabela 5.1

Częstość oddechów na minutę u zdrowych dzieci w zależności od płci, w czasie snu i po obudzeniu

Wiek	W czasie snu			Po obudzeniu			Średnia różnica między snem a czuwaniem
	liczba badanych	średnia	zakres	liczba badanych	średnia	zakres
6-12 mieś.	6	27	22-31	3	64	58-75	37
1-2 rż.	6	19	17-23	4	35	30-40	16
2-4 rż.	16	19	16-25	15	31	23-42	12
4-6 rż.	23	18	14-23	22	26	19-36	8
6-8 rż.	27	17	13-23	28	23	15-30	6
8-10 rż.	19	18	14-23	19	21	15-31	3
10-12 rż.	11	16	13-19	17	21	15-28	5
12-14 rż.	6	16 '	15-18	7	22	18-26	6

© Przyspieszeniem czynności serca.

© Innymi cechami: kaszlem, zmianą barwy głosu, wymiotami itp.

Ze względu na fazy oddychania wyróżnia się duszność:

® Wdechową.

® Wydechową.

® Mieszaną.

W duszności wdechowej stwierdza się udział mięśni pomocniczych wdechowych (skrzydełek nosa = rozszerzanie) oraz mięśni pasa barkowego, które podnoszą klatkę piersiową.

Przez duszność wydechową rozumie się wykonywanie silniejszego wydechu z jednoczesnym jego przedłużeniem. Jest to wyraźna przewaga fazy wydechowej nad wdechową, chociaż wzrost oporu (zwężenie oskrzeli) występuje również w fazie wdechu. Głównym mięśniem pomocniczym jest przepona.

W zależności od tego, czy duszność występuje w spoczynku czy po wysiłku nazywamy ją spoczynkową lub wysiłkową.

Szczególną postacią duszności spoczynkowej jest duszność napadowa (np. napad astmy oskrzelowej), zmuszająca do przyjęcia postawy pionowej lub siedzącej, z koniecznością podparcia się rękami i z pochyleniem do przodu (pozycja ortopno-iczna).

Odrębności i specyfika badania układu oddechowego u dzieci

Opukiwanie

Noworodki i niemowlęta badamy na zmianę w pozycji leżącej na plecach i na boku. Przy badaniu na brzuszku klatka piersiowa dziecka spoczywa na wyciągniętych ramionach osoby asystującej.

Dzieci młodsze powinny być podtrzymywane przez osobę asystującą (wyprostować tułów dla symetryczności, podtrzymywać pod pachami).

Z dzieckiem starszym postępujemy jak z dorosłym, zwracając uwagę na symetryczność klatki piersiowej. Przy deformacji klatki piersiowej odgłos jest bardziej przytłumiony po stronie większego uwypuklenia żeber.

Opukiwanie klatki piersiowej ma na celu:

© Dokonanie porównawczego badania płuc (orientacyjnego) przez oznaczanie odgłosu opuko-wego.

•    Oznaczanie dolnych granic płuc (opukiwanie szczegółowe).

•    Ocenę stopnia ruchomości oddechowej (dolnych granic płuc).

Opukiwanie klatki piersiowej pozwala na ustalenie rodzaju i tonacji dźwięku, który jest wypadkową rozchodzenia się fal w obrębie tkanki płucnej z nałożeniem się efektu powłok klatki piersiowej.

Wyróżniamy dwa rodzaje technik opukiwania,

są to:

© Technika bezpośrednia (rzadko używana)

—    opukuje się przy pomocy zgiętych i złączonych palców (młoteczek), symetrycznie uderzających klatkę piersiową.

® Technika pośrednia — koniuszkiem palca środkowego prawej ręki opukuje się środkowy paliczek palca środkowego ręki lewej (leworęczni odwrotnie), który powinien być dokładnie przyłożony do powłok, ściśle przylegać do mię-dzyżebrzy. Wykonuje się dwa krótkie uderzenia prostopadle, pierwsze badające, drugie sprawdzające. Ręka porusza się tylko w stawie nadgarstkowym, uderzenia są krótkie, odrywane (ruchy luźne, swobodne). Podstawowym błędem jest przytrzymywanie palca pukającego na opukiwanym, co tłumi wytworzone drgania. Opukiwać należy od spodziewanego odgłosu jawnego do stłumionego.

Opukiwanie dzieli się na orientacyjne i szczegółowe. Opukuje się w miejscach symetrycznych, porównując charakter odgłosu.

Opukiwanie orientacyjne wykonuje się w następujących miejscach:

0 Od przodu — w II międzyżebrzu (linia przy-

mostkowa);

w IV międzyżebrzu (linia śro-dkowo-obojczykowa); w VI międzyżebrzu (linia śro-dkowo-pachowa).

© Od tyłu — okolica nadgrzebieniowa;

międzyłopatkowa;

podłopatkowa.

Opukiwanie szczegółowe — od przodu opukuje się wszystkie międzyżebrza w wyżej wymienionych liniach; od tyłu w liniach łopatkowych i przy-kręgowy ch.

Uproszczonym badaniem jest oznaczanie dolnych granic w jednej linii od przodu (linia środ-kowo-obojczykowa) i w jednej linii od tyłu (linia łopatkowa). Opukuje się każde płuco oddzielnie, zaczynając od górnych części klatki piersiowej

—    w dół, w kierunku dolnej granicy płuca (kontakt z narządem miąższowym).

Granice płuc są zależne od wieku (tab. 5.2), a także od pozycji badanego.

W linii przymostkowej i sutkowej po stronie lewej granice płuca zmieniają się nieznacznie z wiekiem (odpowiednio do zmian bezwzględnego stłumienia serca). Granica górna obu płuc odpowiada mniej więcej linii łączącej środek górnego brzegu mięśnia czworobocznego ze stawem mostkowo-obojczyko-wym z przodu i wyrostkiem kolczystym VII kręgu szyjnego z tyłu. Uwzględniając anatomię płuc i ich rzut na ścianę klatki piersiowej opukujemy i osłu-chujemy: