23707 IMGu41

Karta

AGENCJA

BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNE Delegatura w Bydgo*/< v WYDZIAŁ POSTĘPOWAŃ K A K N V

L.dz.

RSD

QZI *>».

			7	h.	d.

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA

te&T*.    _________________________________dnia.....iH8§8...................*

(mio/ficowoae)    (dzień. rnlosinc. »Ok>

......_________________________________________z.......—

/ (stopiort.Kmio i nazwisko)

(nazwa Jednostki)

działając na podstawie")

1)    art. 307 §3, 308 §1. 311 §2, 3 I 5*) kpk. zgodnie z art. 143 §1 pkt 2 kpk

2)    polecenia Prokuratora/Sądu")__________....._______________________________

przy udziale"): protokolanta.....—

(stoplei). Imlf l nazwisko)

stron/biegłego') oraz---

przesłuchał niżej wymienioną osobę w charakterze świadka, której tożsamość stwierdził na podstawie:

soS%?i2Qć4- cjpJb*.    ......łfhłt^ Sfj2o»c^

i wydający dokurrfent)    / /    /

(nazwa, serio I numer dofcumantó, o.

/

świadka uprzedzono o:

— odpowiedzialności kamei za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 §1 kk),

_ obowiązku stawienia się na wezwanie I złożenia zeznań (art. 177 §1 kpk).

Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytanie (art. 170,180,182,183,185 kpk)*).

Oświadczam, że zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy łub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach i przysługujących mi uprawnieniach (art ^90,191 §2 i 3 kpk).

/

(podpis Świadka)

Osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz lub dźwięk (art. 147 §1 kpk)................

/ (podać rodzaj i eachy Identyfikacyjne urządzania, noinlka

Następnie świadek zeznał, co następuje: imię i nazwisko

nazwisko rodowe..........-=?5

data i miejsce urodzenia

, wykształcę

sfr,.....lii______________.... „_sii,

—- na stanowisku

e.........