487

Bogdan Rączkowski - BHP w praktyce Rozdział 14

I	o	0
	strona [3J

PzlaH. Zagrożenia czynnikami szkodliwymi I nlcbezplocznyml dlo zdrowia (dok.)

Wyszczególnienie		Liczba pracowników zatrudnionych w warunkach zagrożenia”'^1(liczonych tyle razy, na ile czynników szkodliwych są narażeni)
		w stosunku do których w ciągu roku zagrożenia				stan w dniu 31 grudnia
		zlikwidowano lub ograniczono			ujawniono^6'
		razem (rvbr. 2+3)	zlikwidowano lub ograniczono do poziomu zgodnego z normą	ograniczono”'
0		1	2	3	4	5
11. Zagrożenia związana z uciążliwością pracy (iv. 20+21+22)	19	□□□□ □□□□ □□□□ . , T □□□□ □ □□□	i □□□□ □□□□ ■ :r 'i'^5": □□□□ □□□□ □□□□	□□□□ ' □□□□ -.■■■ rj;y ^!.S ■ □□□□ □□□□	□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□	sDpgb □□□□□ □□□□□ 0DDDD □□□□□
Nadmierne obciążenie fizyczne	20
Niedostateczne oświetlenie stanowisk pracy	21
Inne	22
III. Zagrażania czynnikami mechanicznymi związanymi z maszynami szczególnie niebezpiecznymi	23

^a) Na stanowiskach pracy, na których zostały przakroczono obowiązujące normy. ‘'Łącznio z zagrożeniami nowo powstałymi.^c> Osiągnięto poprawę, jednak nla doprowadzono warunków pracy do poziomu zgodnego z normą.

Dział 2. Pracownicy zatrudnieni w warunkach zagrożenia (stan w dniu 31 XIII_

Wyszczególnienie		Osoby zagrożone (liczone tylko jeden raz)
		ogółem		w tym przez jeden czynnik
		ogółem	w tym kobiety	razom	w tym kobiety
0		1	2	3	4
Czynnikami związanymi ze środowiskiem pracy	1	osom IBiźtffi □□□□□	□□□□□ 0DDDD □□□□□	□□□□□ 0DDDD □□□□□	□□□□□ 0DDDD □□□□□
Związane z uciążliwością pracy	2
Czynnikami mechanicznymi związanymi z maszynami szczególnie niebezpiecznymi	3

Dział 3. Działania profilaktyczną - ocena ryzyka zawodowego na stanowiskach pracy

Wyszczególnienie			Liczba stanowisk pracy	Liczba osób zatrudnionych na tych stanowiskach ^aJ
0			1	2
Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego		1	H0OXD 0DDDDD □□□□□□ □□□□□□	HEmm 00DDDD □□□□□□ • * . □□□□□□
Wyeliminowanie lub ograniczenie ryzyka zawodowego		2
Środki zastosowano do wyeliminowania lub ograniczenia ryzyka zawodowego	techniczne	3
	organizacyjne	4
	środki ochrony indywidualnej	5	0nmm •	0@mm

Liczba osób zatrudnionych na wszystkich stanowiskach pracy z rubr. 1.

Dział 4. Świadczenia z tytułu pracy w warunkach szkodliwych dla zdrowia I uciążliwych

Wyszczególnianie		Liczba osób korzystających
		stan na koniec VII	stan w połowic XII
0		1	2
Posiłki profilaktyczne	1	□□□□□□	□□□□□□
Napoje	2	00DDDD	0®DD0Q
Inne środki odżywczo	3	□□□□□□	□□□□□□
Dodatki pieniężne	4	□□□□□□	□□□□□□
Skrócony czas pracy	5	□□□□□□	□□□□□□
Dodatkowe urlopy	6	□□□□□□	□□□□□□
Uprawnienia wynikające z pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze	7	□□□□□□	□□□□□□

Dział 5. Świadczenia z tytułu wypadków przy pracy I chorób zawodowych

Wyszczególnienia		Liczba świadczeń	Koszt świadczeń w tys. zł (z Jednym znaldem po przecinku)
0		1	2
Ogółem (wiersze 2+4+5+6)	1		□□□□□□.□
Odszkodowania z tytułu wypadków przy pracy I chorób zawodowych	2	□□□□□	□□□□□□.□
w tym z tytułu wypadków przy pracy	3	□□□□□	□□□□□□•□
Świadczenia wyrównawcze z tytułu wypadków przy pracy lub chorób zawodowych	4	□□□□□	□□□□□□.□
Dodatki wyrównawczo z tytułu przeniesienia do innej pracy wskutek wypadków przy pracy lub chorób zawodowych	5	□□□□□	□□□□□□.□
Zasiłki wyrównawczo z tytułu odbywania rehabilitacji zawodową	6	□□□□□	□□□□□□.□
Pozostałe świadczenia ze środków własnych zakładu pracy	7	□□□□□	□□□□□□.□

(imię, nazwisko i tolofon osoby    (miejscowość, data)    (pieczątka imienna I podpis osoby

sporządzającej sprawozdanie)    działającej w imieniu sprawozdawcy)

E-mail osoby sporządzającej sprawozdania - WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI

971