55297 skanowanie0033 (18)

1 B6) ii rilini rgo na nowotwór

ziB potrzeby i wskazań koanalgstyków iflub) leków lagodzącryob objawy niepożądane.

Silnymi opioidami zalecanymi w leczeniu bólu przewlekłego dostępnymi w Polsce są morfina, fen-tanyl, buprenorfina, oltsykodon, a także metadon (lab. 2.4).

Za najbezpieczniejszą i najskuteczniejsza metodę włączaniu i ustalania dawkowania silnego opio-ido uważa sic klasyczne miareczkowanie z zastosowaniem preparatów morfiny o natychmiastowym uwalnianiu.

Pozwnla lo zachować równowagę pomiędzy zadowalającym efektem przeciwbólowym a działaniami niepożądanymi leku.

Oprócz regularnego podawania leków, zawsze istnieje możliwość stosowania daWek ratujących w preparacie, o natychmiastowy tri uwalnianiu w razie bólu przebijającego równych zazwyczaj !/,₂-'/_r (ok. I (*-1530 dawki dobowej stosowanych opioidów (w przeliczeniu na dawki równoważne).

Morfina — silny agonista receptorów opioido-wych, od klómgo według zaleceń WHO zazwyczaj powinno się rozpoczynać leczenie bólu silnymi opioidami. l’n odstawieniu słabego opioidu podawanego w dawkach maksymalnych, dawkowanie morfiny rozpoczyna się od 5 (u pacjentów starszych) do 10 mg co 4 h doustnie (stosuje się preparaty o natychmiastowym uwalnianiu).

Oprócz lego należy zalecić dawki dodatkowe morfiny w razie bólu (podawane jeśli trzeba nawet Co godzinę), zazwyczaj równe 50-10096 dawki podawanej regularnie co 4 h. Po 34 h należy zweryfikować efekt przeciwbólowi' oraz ocenić konieczność i wdawania dawek dóeatkowych morfiny i w razie jaitrzeby zwiększyć Bkwkę dobową o 30-50%.

Przy stopniowym zwiększaniu dawki morfiny nie ma dawki maksymalnej, a ilość stosowanego leku określana jest przez eftókt przeciwbólowy. Jednak jeże)) mimo kilkukrotnego zwiększania dawki morfiny ból nie ustępuje, to należy na nowo przeprowadzić diagnostykę przyczyn bólu.

Po ustaleniu skutecznej datolci dobowej morfiny można zastosować preparaty niorfihy o przedłużonym uwalnianiu lub włączyć inńy Opioid, np. w postaci ptyezskórnej w plastraoli. Morfinę w preparatach o natychmiastowym, uwalnianiu (roztwór, tabletki, ampułki) stosbje.się nadal do leczenia bólu pi zebljającego także Wtedy, gdy pacjent otrzymuje inny silny opioid^.np. buprenor-finę lub rentami przezskómie.

I 20

Tabela 2.4. Silne opioldy

Silny opioid    Przykłady preparatów

•    Morfina

•    Preparaty o natyth- • Roztwór wodny 5 mgf 1 ml; miastowym uwalnianiu tabl. 10,20 mg

•    Preparaty o kontrolo- > Do stosowania co 12 h (tabl.. wanym uwalnianiu kaps 10.30.60,100, 200 mg)

•    Do stosowania co 24 h (kaps. 20. 50,100 mg)

•    Fentanyl    • Plastry 12.25.50.75,

•    iOOpgfli zmieniane co 72 h

» Buprenotfina

•    Podjęzykowa    • Tabletki 0.2 mg, 0.4 mg

(do stosowania co 8-6 li)

•    Pizezskóma    • Plastry 35. 52.5.70 pgdr

zmieniane co 72-96 h

•    Metadon ■ •    ■    » Syrop T mg/1 ml do poda' • •

wania doustnie

•    Oksykodon

•    Preparaty o kontro- • Oo stosowania co 12 h lowanym uwalnianiu (tabl. 5.10.20.40.80 mg)

Komentarz I recepta na roztwór wodny morfiny W Polsce morfina w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu dostępna jest w formie tabletek oraz jako rozlwór wodny przygotowywany w aptekach. Najniższą dawką w formie tabletkowej jest 10 mg morfiny, JeSII potrzebna jest dawka 5 mg morfiny (i niższe) należy zlecić wykonanie roztwotu.

Recepta na roztwór wodny morfiny zawierającej 5 mg morfiny w I ml:

.Vmphl.nl hydfochlond 1.0 4quae dest ad    200.0

m.f. soi

D.S. 1 ml (5 mg) co 4 h doustnie om dodatkowo w razie bólu ..(rażeni: Dwiefcie miligramów morfiny,

• 'j ę : ’    ‘    •

Drabina aiialgetyczna WHO |

ftzykłaót 1

Włączanie morfiny po odstawieniu trainadolu podawanego w preparacie o kontrolowanym uwalnianiu w dawce 200 mg co 12 h doustnie:

1.    Zalecono doustnie io mg morfiny w preparacie o rtż--tychmliutowwi uwalnianiu co 4 godziny oraz dodatkowo 10 mgw-razie bólu.

2.    Po 24 h oceniono.leczenie: chory musiał przyjąć co

na|mnlej 2 razy dawkę dodatkową, a efekt przeciwbólowy nic jest w pefiu satysfakcjonujący. Zwiększono dawkowanie do 15 mg co 4 h oraz dodatkowo 15 mg w razie bólu.

3.    kontynuowano miareczkowanie dawki morfiny (zwięk-

szając ją 30-50% co 1-3 dni) aż do zadowalającego efektu przeciwbólowego przy dobrze tolerowanych objawach niepożądanych.    ;

Jeżeli przechodzi się z podawania doustnego morfiny na podskórne, należy zmniejszyć dawkę dobową trzykrotnie (czasem dwukrotnie).

W leczeniu bólu u chorego na nowotwór po ustaleniu zapotrzebowania na silny opioid metodą miareczkowania można stosować preparaty o kontrolowanym uwalnianiu, tj. morfinę (doustnie), fen-tanyl (przezskornie), oksykodon (doustnie), bupre-norflnę (przezskórnie).

Fentanyl — silny agonlsta receptorów opioido-wych, z powodu lipofilności działający głównie centralnie. W leczeniu bólu ambulatoryjnie dostępny jedynie w postaci przezskórnej, jako plastry (12 lub 12,5,25,50,75 i 100 |ig/h) zmieniane oo 72 h.

Fentanyl powinien być włączany, gdy nieskuteczne są słabe opioid)' j gdy zmiareczkowana jest 3obowa dawlia ‘silnych opioidów (tzn. w okresie bó-hi stabilnego). Przy zamianie morfiny doustnej na fentanyl przezskćmy używa się przelicznika dawki 100 : 1 według PaiUative Care Formulary 3, a według producenta 150:1 (fentanyl jest silniejszy od morfiny). Pełne działanie przeciwbólowe pojawia się najwcześniej po 12 h od przyklejenia pierwszego plastra, dlatego należy kontynuować dotychczasowe podawanie morfiny przez pierwsze 12 h po naklejeniu pierwszego plastra.

Fentanyl powoduje mniej zaparć niż morfina; przy zamianie morfiny na fentanyl należy zmniejszyć dawkę leków przeczyszczających. Z powodu łatwiejszego przenikania do ośrodkowego układu nerwowego jest potencjalnie bardziej niebezpieczny u chorych z niewydolnością oddechową (hamujący wpływ na ośrodek oddechowy). Jeśli istnieje konieczność odkiejenia plastra, należy pamiętać, że jstotne stężenia leku we krwi utrzymują się co najmniej przez 24 h.

Trzeba zapewnić dawld ratujące (zazwyczaj w- formie morfiny o natychmiastowym uwalnianiu w dawce 10-15% dawki dobowej przeliczonej jako . równoważna w stosunku do stosowanego fentanylu).

Buprenorfina — silny częściowy agonlsta receptora opioidowego p, antagonista receptora k 1 slaby

■    agonista receptora 8. Uznawana jest za opioid rów-• noważny dla małych i średnich dawek morfiny,

a w dawkach stosowanych klinicznie (przyjęta do-

■    bowa dawka maksymalna w preparacie przezsliór-. ... nym 140 pg/h, a w postaci podjęzykowej — 4 mg)

nie obserwuje się efektu pułapowego ani antagonl-i '• stycznego działania w stosunku do morfiny. Poda-wanta leku w postaci podjęzykowej rozpoczyna się

• Przykład 2

Pacjent doustnie przyjmował morfinę w preparacie o kontrolowanym uwalnianiu 2 x 60 mg (120 mg/d) oraz dodatkowo 15 mg w razie bólu w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu. Jest coraz słabszy, przestaje połykać leki doustnie. Zmieniono drogę podawania motfiny na podskórną I zalecono dawkę dobową 40 mg w dawkach podzielonych co 4 h z zapewnieniem dawek ratujących 5 mg morfiny s.c. (sposób przygotowywania leków w strzykawce opisano w rozdziale o lekach podawanych podskórnie. str. 74).

Przykład 3

U chorego zmiareczkowano zapotrzebowanie na silny; opioid jako 15 mg morfiny w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu co 4 h oraz w razie bólu (dawka dobowa 90 mg morfiny). Przeliczono, że przybliżoną dawką równoważną będzie fentanyl w plastrze 25 pg/h (dawka dobowa fentanyin wynosi wtedy 0.6 mg). Po naklejeniu plastra kontynuowano przez pierwsze 12 h podawanie morfiny według dotychczasowego schematu (w momencie naklejenia plastra, po 4 h i po 8 h). Następnie zalecono, aby chory po 12 h od założenia plastra z fenianylem stosowa! już tylko dawki ratujące morfiny (w tym wypadku 15 mg morfiny w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu).

Stan równowagi farmakokinetycznej osiągany jest zazwyczaj po 48 h. W trzeciej dobie od założenia plastra oceniono. ile razy chory musiał przyjmować dawkę ratującą morfiny- Zazwyczaj jeSli po 48 h musiał przyjąć co najmniej 2 dawki ratujące, prawdopodobnie dawka kolejnego plastra powinna być zwiększona (12 + 25 pg/h).