83178 IMG
63 (13)

Karta

■ 1 yf⁸⁴⁴

...... dnia «20.Og y/6

Ldz.
, RSO E3 o..
				i	ii	A

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA

'

—dma.......3=<2......5-C.......isffi__am-ML

(dżlert. mlosieo, roki

feL.........£yVZLf*>ri---------------------------2.............llgd___£jLLtC*S

(stopie*. imlf i nazwisko)

_

i |

k

(mMjtoowoM)

■Hfes

(nazwa jednostki)

---w______________

^iałającna podstawie'):

U art. 307 §3.308 §1.311 §2. 3 i 5") kpk. zgodnie z art. 143 §1 pkt 2 kpk

I a polecenia Prokuratora/Sądu').....................w —--------------

przy udziale'): protokolanta---------

(ilopwn. Imtf i nazwisko)

**>

stron/biagtegó') oraz---—

przesłuchał niżej wymienioną osobę w charakterze świadka, której tożsamość stwierdził na podstawie:

{g<M&h UfJulLjJL !kjŁk^a._________

Jl I (nazwa, seria i numer dokumentu, organ wydajqoy dokumont)

SniKtta uprzedzono o:

-odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy łub zatajenie prawdy (art. 233 §1 kk),__

^ÓKSwięMu sławienia SI? ITB WMWśnle I złożenia zeznań (art 177 §1 kpk).

Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmową składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytanie (art. 179,180,182,183, 185 kpk)*).

Oświadczam, że zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności kamej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach I przysługujących ml uprawnieniach (art 190,191 §2 i 3 kpk).

.........___________

(podpis świadka)

Osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz lub dźwięk (art. 147 §1 kpk)..................................................................................................................................................

(podać rodzaj l cechy Idontyllkacyjno urządzenia, nośnika oraz techniczno warunki rojeatraojl)

bstfpnio świadek zeznał, co następuje:

...........

mę i nazwisko______...... BI...........U.ŁĄM.0MBU------------------------

imiona rodziców

nazwisko rodowe_______Sfs^ĄjŁjisJ^-ŚtdL^.....

data i miejsce urodzenia

wewid.

*■ V O

Z

. wykształcenie--ŹMćaLuh

WMnio ny(a) w 6.^l..........

na stanowisku