13302 wniosek wczasy

WNIOSEK

na irczasj; do

tu turnusie od...........-............- do

1.

2.

3 .J

4.

5. 0. 7.

Nazwisku i imię .................-.................

Dato i miejsce urodzenia    ..........

Oddział ......    nr znaczka

Adres —.......................... ...............

Nr dowodu osobistego ..................—.......

Poprzednio byłem na wczasach m.....

Dane personalne członków rodziny:

-....... »t!tmiuj9»ku

rok

WyMc/cgAlnlmle	tona ni$2	dziecko	dilccko	<1 Kiecko	Inne o»obp
ftmlC
dato urodtcuia
nr doir ofob

GltUrfce dniu

(podpis, pieczątka)

(cielił, podpis I pircyęć I¹/)

8. Potaierdrenic pobieranego zaułku rodzinnego

(po<lpl> irnluskodawcti)

9. Potwierdzenie biura meld.