154 155

Trzeszczenia powstające w pęcherzykach płucnych w pobliżu jam albo w naciekłej tkance płucnej mogą przybiegać charakter dźwięczny.

Szmery oddechowe dodatkowe odsercowe są to trzeszczenia oraz rzężenia słyszalne w przylegającej do serca części płuc jedynie w okresie skurczów serca, zwłaszcza gdy płuco jest zrosłe z workiem osierdziowym.

Szmery oddechowe odsercowe mogą być słyszalne:

1)    gdy w oskrzelach czy też w płucach są warunki do powstawania rzężeń lub trzeszczeń;

2)    gdy istnieje znaczne przyspieszenie prądu powietrza w nagle rozprostowującym się odcinku płuca w okresie skurczów serca, ujawniające ww. szmery oddechowe dodatkowe.

Tarcie opłucnej (affrictus pleurae) słyszy się wtedy, gdy blaszki opłucnej stają się chropowate wskutek złogów włóknika, wysiewania gruzełków, pojawienia się guzów itp.

Najczęściej tarcie opłucnej słyszy się w suchym zapaleniu opłucnej, zależnie od ocierania się o siebie chropowatych blaszek opłucnej. Szmer może być bardzo delikatny, przypominający szmer od lekkiego pocierania jedwabiu palcem albo drobnobańkowe rzężenia, albo jest on podobny do chrzęstu śniegu oraz do szmeru powstającego przy drapaniu palcami po grzbiecie ręki przyłożonej do ucha. Tarcie szorstkie może być dobrze wyczuwalne, a czasami nawet słyszalne z odległości

Tarcie opłucnej najgłośniej słyszy się w dolnych i bocznych częściach klatki piersiowej oraz w okolicy podłopatkowej, ponieważ ruchomość płuc, a więc i przesuwalność blaszek opłucnej względem siebie, jest w tych miejscach największa. W okolicy szczytów płuc tarcie opłucnej stwierdza się bardzo rzadko.

Tarcie opłucnej nieraz słychać dopiero wieczorem, zależnie od mniejszej wilgotności opłucnej przy wzroście ogólnej temperatury ciała ku wieczorowi. Ucisk słuchawką na międzyżebrze oraz głębszy oddech zwiększa tarcie.

Wpływ głębokości oddechów na powstawanie tarcia opłucnej uwidacznia się w ostrym płatowym zapaleniu płuc, które przebiega z suchym zapaleniem opłucnej odpowiedniego płata płucnego. Silne kłucia w boku zniewalają tych chorych do bardzo powierzchownego oddychania chorą połową klatki piersiowej. W związku z tym tarcia opłucnej nie słychać, natomiast stwierdza się je wtedy, gdy po uśmierzeniu bólów, np. morfiną, chory zacznie głęboko oddychać.

Tarcie opłucnej nieraz słyszy się w wysiękowym jej zapaleniu powyżej poziomu wysięku. Stąd może ono udzielać się na obszar przylegania wysięku do ściany klatki. Tarcie opłucnej może pojawiać się także w okresie wsysania wysięku, gdy niegładkie blaszki opłucnej znowu zaczynają się o siebie ocierać.

Tarcie opłucnej czasami niełatwo odróżnić od suchych rzężeń. W wątpliwych przypadkach różnicowanie opiera się na tym, że:

1)    tarcie opłucnej słychać w okresie wdechu i wydechu, najsilniej na szczycie wdechu;

2)    nie znika od kaszlu;

3)    zwykle wzmaga się od ucisku słuchawką;

4)    o wiele częściej jest wyczuwalne niż rzężenia;

5)    częściej towarzyszy mu kłucie w boku.

Szmery poboczne. Osłuchując klatkę piersiową w obrębie przylegania płuc trzeba się liczyć z możliwością szmerów pobocznych. Najczęściej są to szmery następujące:

1)    trzeszczenia, zależne od odmy podskórnej;

2)    trzeszczenia i rzężenia przy osłuchiwaniu owłosionych części klatki piersiowej; w odróżnieniu od istotnych trzeszczeń, słyszy się je dobrze w tych miejscach i w okresie wdechu, i w okresie wydechu, a nawet w przerwie oddechowej, jeżeli z lekka przesunąć słuchawkę; trzeszczenia tego pochodzenia często znikają, jeżeli przed osłuchiwaniem włosy obficie zwilżyć ciepłą wodą;

3)    szmer oskrzelowy, słyszalny, jeżeli słuchawkę przykłada się nieszczelnie do ściany klatki piersiowej albo do ucha;

4)    szmery mięśniowe czynne, słyszalne czasami przy osłuchiwaniu szczytów płucnych podczas głębokiego oddychania, zależnie od dużego napięcia mięśnia czworobocznego; szmery te mogą być mylnie przyjęte za szmer oddechowy szorstki lub za rzężenia;

5)    szmery mięśniowe bierne, powstające w razie przesuwania się mięśni klatki piersiowej pod słuchawką, zależnie od lekkich ruchów słuchawki lub od ruchów oddechowych klatki; szmery te mogą sprawiać wrażenie trzeszczeń; odróżnia się je od tych ostatnich na tej podstawie, że są niesłyszalne, jeżeli osłuchiwać klatkę bezpośrednio uchem lub ostrożnie przyłożywszy słuchawkę;

6)    szmery powstające w miejscu sutków (u kobiet) i w innych miejscach wskutek ucisku przez słuchawkę tkanki tłuszczowej; szmery te przypominają czasami trzeszczenia; znikają one, jeżeli słuchawkę przyłożyć z lekka, natomiast są nadal słyszalne, jeżeli uciskać słuchawką, mimo zatrzymania oddechu przez badanego;

7)    tarcie zależne od ustawienia słuchawki, tak że jej koniec przylegający do klatki przesuwa się podczas oddychania; należyte ustawienie słuchawki znosi to tarcie; na możliwość takiego tarcia należy zwracać uwagę szczególnie wtedy, gdy skórę zwilża się ciepłą wodą w celu wyłączenia trzeszczeń zależnych od owłosienia klatki piersiowej.

OSŁUCHIWANIE GŁOSU 1 SZEPTU

Jeżeli po zatkaniu jednego ucha osłuchiwać drugim uchem bezpośrednio lub przez słuchawkę klatkę piersiową zdrowej osoby, gdy ona mówi: „raz—dwa”, to wskutek przewodzenia fal głosowych słyszy się głos bez wyraźnej jednak artykulacji. Jest to fizjologiczny odgłos oskrzelowy mowy (bronchophonia physiologica). Najwyraźniej słychać go w tych samych miejscach, w których u zdrowej osoby stwierdza się szmer oskrzelowy, zatem na szyi w sąsiedztwie tchawicy, między łopatkami w pobliżu wnęk płucnych, zwłaszcza po prawej stronie, oraz w górnej części i po bokach mostka. W miarę oddalania się od tych miejsc głos słabnie i staje się coraz mniej wyraźny. U osób wychudzonych fizjologiczny odgłos oskrzelowy mowy jest silniejszy i słyszalny na znacznej przestrzeni, warunki bowiem przewodzenia są u nich lepsze.