45124 medsadowa9

W oparzeniach będących skutkiem działania miejscowego rozróżniamy cztery stopnie:

Stopień I. W wyniku działania temperatur rzędu 40—50° C przez pewien czas powstaje rumień skóry. Zmiany te są wyrazem względnie utrwalonego przekrwienia w obrębie naczyń włosowatych. Rumień jest dobrze widoczny przyżyciowo, natomiast prawie niedostrzegalny w badaniu sekcyjnym. Zmiany te stosunkowo łatwo cofają się.

Stopień II charakteryzuje się powstaniem w obrębie skóry pęcherzy i jest wynikiem nieco dłużej trwającego działania temperatury w granicach 70—80°C. Pęcherze obejmują powierzchowne warstwy naskórka, nieraz sięgając do skóry właściwej. Mają charakter zmian szybko narastających i zawierają płyn surowiczy z domieszką włóknika i leukocytów.

Stopień III cechuje martwica sięgająca do głębszego podłoża tkanki podskórnej. Powstaje w wyniku dłuższego działania temperatur przekraczających 70—80°C.

Stopień IV — zwęglenie jako wyraz działania wysokich temperatur (płomienia).

Zarówno klinicznie, jak i dla oceny sądowo-lekarskiej ważne jest określenie rozległości i głębokości oparzeń, gdyż następstwa zależą od obszaru i głębokości zmian. Rozwijają się one proporcjonalnie i zależnie od wysokości temperatury i czasu trwania. Wskazówką co do zakresu temperatury mogą być zmiany we włosach z okolic oparzonych. W temperaturach powyżej l^O^C dochodzi do stopnienia keratyny, deformacji włosa, do pojawienia się w nim pęcherzyków powietrza oraz do częściowego zwęglenia. Pojawiają się perłowate lub kolbówate zgrubienia ftzw. perły keratynowej, zwłaszcza na końcu włosa. Zmiany paznokci mogą być również charakterystyczne. Tworzą się pęcherze ~W~ okolicy macierzy wskazujące na działanie temperatur sięgających l40°ęJ Powstanie wydłużonych pęcherzy pod całym paznokciem wskazuje ńa temperatury około 250°C, zwęglenie paznokci odpowiada temperaturom około 400°C.

4.13.4. Diagnostyka sekcyjna

Diagnostyka sekcyjna zwłok poddanych działaniu wysokiej temperatury, zwłaszcza jeśli wystąpi zwęglenie, nastręcza wiele trudności spowodowanych zatarciem obrazu morfologicznego. Wtórne zmiany pośmiertne utrudniają rozpoznanie przyczyny zgonu. Należy również wziąć pod uwagę możliwość usiłowania spalenia zwłok w celu zatarcia śladów zabójstwa.

W obrazach sekcyjnych w przypadkach działania wysokiej temperatury charakterystyczne jest „obkurczenie" zwłok, obejmujące siąści-an^yŁLe, powodujące ich pomniejszenie aż do miniaturyzacji niektórych narządów i powstanie tzw. narządów lalkowych. Miniaturyzacja jest widoczna zwłaszcza w razię długotrwałego działania podwyższonej temperatury i równoczesnego wysuszefSa/TJkład kostny nifijilega jednak obkurczeniu lub tylko nieznacznie. Obkurczenia prowadzą do deformacji zwłok, skrócenia mięśni zginaczy i do wytworzenia pozycji kolan-kowo-łokciowej ze zgiętymi kończynami i kręgosłupem. Na skutek kurczenia skóry mogą powstawać pęknięcia przypominające rany cięte. Zdarzają się także ubytki anatomiczne, a nawet całkowite zwęglenia części anatomicznych w zależności od wysokości działających temperatur.

W przestrzeniach śródczaszkowych nadtwardówkowo może dw Inni/ii do powstania tzw. pseudokrwiaków (pseudohaemaloma), przypominających ki winki narioponowe. Są to /denaturowane pośmiertnie n« skulek tblnlńnln łut mii/nogo resztki krwi i tłuszczu, gromadzące się miejscowo w przestrzeni nadoponowe Równocześnie może dochodzić do przepalenia kości pokrywy czaszki lub di rozstępowania się szwów kostnych.|Bardza'wysoka temperatura może prow.nl. i w obrębie układu kostnego do stopnienia substancji kostnej i powstania tzw. pe n kostnych. W kościach płaskich można obserwować odtłuszczenie i wybielanie

W badaniu zwłok zniekształconych lub zniszczonych przez działanie wyw> kiej temperatury ważnym problemem może być rozpoznanie przyczyny śmien i mechanizmu zgonu. Przede wszystkim należy ustalić cechy przyżyciowo*! spostrzeganych zmian. Przykładem reakcji przyżyciowej może być aspiracja d< dróg oddechowych pyłu i sadzy pochodzących z pożaru lub płomienia. Znalezieni! tego rodzaju cząstek w krtani, w tchawicy, w oskrzelach i ewentualnie w płynu aspiraęyjnym płuc, a w niektórych przypadkach także w treści żołądka i dwunasi nicy (odruch łykania) dowodzi, iż ofiara w czasie pożaru żyła. Podobnie znalezieni! odczynu włóknikowo-krwotocznego oraz obrzęku w błonie śluzowej gardłu i krtani może odpowiadać przyżyciowemu działaniu gorącego powietrza.

Histopatologicznie można wówczas stwierdzić odczyny przyżyciowe, tj. obrzęk błony śluzowej, a w obrębie skóry cechy mobilizacji komórkowej i obrzęku podskórnego. Zamiany histopatologiczne są wyraźniejsze, jeśli czas działaniu temperatury był dostatecznie długi i przekraczał okres przynajmniej 30 ml put.

Do mechanizmów przyżyciowych zalicza się także po wstawanig) zatorów tłus/ czowTyćh w płucach w przebiegu agonii w przypadkach śmierci spuwudownno] ufazerndermieznyr^uruchormenurcraTttuszczowych). Cecha ta jest charakter y . tyczna zwłaszcza wtedy, kiedy zatory tłuszczowe dotyczą małych naczyń włoao watych. Natomiast gromadzenie się tłuszczu pod torebkami narządów przypnmi nające obrazy zatorowe jest wynikiem działania wysokiej temperatury, rozpus/ czania się i przesuwania się tłuszczów.

Wskazówką przyżyciowości może być wykazanie hemoglobiny tlenkowęglo wej (HbCO) w próbkach krwi pobranych z głębokich naczyń i serca. Wyniki t«> jednak należy oceniać bardzo ostrożnie, gdyż tlenek węgla może przenikać do głębszych warstw ciała, a ponadto w warunkach zmian temperatury może powstawać w ograniczonej ilości endogenny tlenek węgla wiążący się z hemu globiną.

4.13.5. Zgony po oparzeniach

Rozległe oparzenia należą do ciężkich uszkodzeń ciała, powodują głęboki w«l i /.»p pooparzeniowy i prowadzą do powikłań, nawet pomimo stosowanego intensyw nego leczenia. Zgon ofiary może nastąpić nieraz po upływie długiego ozami, przyczynowo jednak jest związany z doznanym oparzeniem. Decydujące dln rokowania są: rozległość i głębokość oparzeń, a w niektórych przypadkach tok/c umiejscowienie. Ważnym czynnikiem zapobiegającym ciężkim skutkom opar/en jest szybkość i prawidłowość podjętego i stosowanego leczenia przeciwwalr/ąmi wego, osłaniającego i przyczynowego. Wielu autorów wskazuje, iż istotnym czynnikiem prognostycznym jest także wiek pacjentów. Osoby znajdujące sir w pełni sił wykazują z reguły dużą odporność i lepsze szanse na przeżycie, nuwH w razie oparzeń sięgających 60% ciała. Osoby starsze i dzieci giną już w wyniku oparzeń przekraczających 30% powierzchni ciała. Podczas oceny oparzonej pflWtn rzchni ciała można dla osób dorosłych zastosować tzw. regułę dziewiątek <|!own 9%, tułów z przodu 2 * 9%, tułów z tyłu 2 x 9%, kończyny dolne -»-4* kończyny gńnie I* 9%.