66391 medsadowa
5

2.4. Orzecznictwo ubezpieczeniowe

2.4.1. Rodzaje ubezpieczeń społecznych w praktyce medycznej

Orzecznictwo ubezpieczeniowe stanowi bardzo rozwinięty dział praktyki medycznej, w którym zaangażowani są przede wszystkim lekarze wchodzący w skład Komisji ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia (KIZ): obwodowych i wojewódzkich. Również w praktyce sądowo-lekarskiej niejednokrotnie zachodzi konieczność /"zajęcia stanowiska przez lekarza biegłego wobec sporu między osobą uprawnioną vdo świadczeń a Zakładem Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) lub innymi zakładami, powołanymi do ochrony ludności przed niekorzystnymi ekonomicznymi skutkami zdarzeń losowych (np. PZU). W tej sytuacji każdy lekarz winien znać zasady, na których oparte jest orzecznictwo lekarskie dotyczące ubezpieczenia osobowego. f W Polsce rozróżnia się dwa rodzaje ubezpieczeń osobowych: społeczne i gospodarcze. Pierwsze z nich są realizowane w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, drugie — w Państwowym Zakładzie Ubezpieczeń lub w analogicznych towarzystwach ubezpieczeniowych. Zasady działania tych instytucji i ich organów opiniodawczych, a także prawa osób ubezpieczonych zawarte są w licznych aktach ustawodawczych, poczynając od Kodeksu pracy, a kończąc na instrukcji PZU dla lekarzy orzekających. Metodyka badań lekarskich, związanych ze świadczeniami ubezpieczeniowymi, pozostaje taka sama jak w każdym innym dziale medycyny, ale — wobec stałej rozbudowy systemu ubezpieczeń społecznych — konieczne jest śledzenie nowych aktów prawnych, pojawiających się w tym zakresie, gdyż mogą one wpływać na zmianę interpretacji uzyskanych wyników badań.

/"Do podstawowych ubezpieczeń społecznych należy:

1 1) ubezpieczenie na wypadek trwałej niezdolności do pracy, czyli inwalidztwa, / 2) ubezpieczenie na wypadek choroby i macierzyństwa.

¹ Podstawowym aktem prawnym regulującym orzecznictwo w sprawie inwalidz-( twa jest „Ustawa o zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin" (ustawa o z.e.) z 14.12.1982 r. Ustawa ta przewiduje zarówno świadczenia pieniężne > (emerytura, renta inwalidzka, zasiłek pogrzebowy), jak i w naturze (bezpłatne leczenie, rehabilitacja, umieszczenie w domu rencistów). Na zasadach podobnych do tej ustawy, lecz dających pewne przywileje, regulowane jest zaopatrzenie emerytalne w aktach ustawowych odnoszących się wyłącznie do niektórych zawodów lub grup pracowniczych (dla górników, żołnierzy zawodowych, pracowników kolei, nauczycieli itp.).

2.4.2. Orzekanie o inwalidztwie

Istotne znaczenie dla lekarzy orzekających mają zagadnienia związane z warunkami przyznawania i wymiaru rent inwalidzkich.

W pierwszej instancji orzeczenia wydawane są przez obwodowe komisje ds. inwalidztwa i zatrudnienia (KIZ). Od decyzji tych można odwołać się do wojewódzkiej KIZ, a w przypadku dalszego sporu do Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, / który z reguły powołuje lekarzy biegłych do wvH«nia opinii sądowo-lekarskici. Do zadań zarówno komisji lekarskich (KIZ), jak i powołanych przez sąd pracy lekarzy biegłych, należy przede wszystkim określenie stopnia niezdolności do wykonywa nia zatrudnienia i do zarobkowania, ustalenie daty powstania inwnlidz-

lwa ornz ewentualnego związku Inwalidztwa (lub śmierci) z wypadkiem przy piat y, % chorobą zawodowy lub też służbą wojskową. Do zadań lekarzy należy iftwnież określenie wskazań i przeciwwskazań do zatrudnienia wynikających

*    i« «>ny ewentualnego stanu zdrowia. Wskazanie badanemu właściwego toku |in»l«_t>powania rehabilitacyjnego, w celu przysposobienia go do wykonywania !>'<«' y odpowiedniej do jego stanu zdrowia, należy do niezwykle ważnych spoiw z nie zadań lekarza.

ludnym z warunków, od których zalezy wysokość renty inwalidzkiej,Jest k alegoria zatrudnienia pracownika. Ustawa 6 z.e. wprowadza podział na 2 kate-i**i tą. Kategoria pierwsza dotyczy zatrudnionych pod ziemią, na statkach żeglugi I*** wietrznej}, statkach morskich w żegludze międzynarodowej i w polskim ratow-Miitwle okrętowym, nauczycieli i zatrudnionych na niektórych stanowiskach warunkach szkodliwych dla zdrowia. Druga kategoria zatrudnienia obejmuje

*    ‘./ystkich pozostałych pracowników. Uprawnienia do uzyskania renty inwalidz-i* i"| nabywa pracownik dopiero po pewnym czasie zatrudnienia. Jeżeli przyczyną '* vnlidztwa był wypadek w pracy lub choroba zawodowa, to do uzyskania renty inwalidzkiej nie jest wymagany okres zatrudnienia. Renta starcza (emerytura) l*i /ysluguje pracownikowi, który osiągnął odpowiedni wiek i ma wymagany okres

nil udnienia. Wiek ten w kategorii I wynosi dla mężczyzn 60 lat, dla kobiet 55 lat, w II kategorii — 65 lat dla mężczyzn i 60 lat dla kobiet (wymagany okres

0    trudnienia: dla mężczyzn 25 lat, dla kobiet 20 lat).

Inwalidą w rozumieniu art. 23 ustawy o z.e. jest osoba, która z powodu stałego Mtb długotrwałego naruszenia sprawności organizmu jest całkowicie lub częś-■ tnwo niezdolna do wykonywania zatrudnienia. Ż podanej definicji inwalidztwa wynika, że cechą podstawową tego stanu jest stałe lub długotrwałe naruszenie |iinwności organizmu, przy czym „stałe" oznacza takie upośledzenie czynności

*    * in n Izmu, któremeTokuje poprawy, a „długotrwałe" polega na przekraczającym

1    ' miesięcy upośledzeniu czynności organizmu, rokującym poprawę. Niezdolność d** (unry, która nie przekracza 26 tygodni, nie podlega ocenie KIZ, orzekanie o niej "*ii*’).y do kompetencji lekarzy powszechnej służby zdrowia.

< tum wiana ustawa wprowadza pojęcie niezdolności do wykonywania »nti udnienia. Należy przez to rozumieć fizyczną i umysłową niezdolność do |" m y w zwykłych, przeciętnych warunkach, przewidzianych dla pracowników, 1* t* *i /,y nie są inwalidami. Pojęcie to nie jest więc identyczne z pojęciem niezdolno-I do pracy zarobkowej, stosowanym w procesie cywilnym. Człowiek niezdolny *1** jakiegokolwiek zatrudnienia (inwalida I lub II grupy) może być w pewnym *>('*|nilu zdolny do pracy zarobkowej, mimo iż w normalnych warunkach nie może by /utrudniony. To tłumaczy przyczyny zdarzających się dysproporcji pomiędzy ustalonym w cywilnym postępowaniu sądowym odsetkiem niezdolności do pracy mmlikowej a przyjętą przez KIZ niezdolnością do jakiegokolwiek zatrudnienia, i isiuwodawca przewiduje możność przysposobienia inwalidów II, a nawet I grupy, ii** wykonywania prac w specjalnie dla nich stworzonych warunkach. Dotyczy to M|i niewidomych pracujących w spółdzielniach inwalidzkich lub osób nie mogą-* y b *1? samodzielnie poruszać, wykonujących pracę chałupniczą.

i 4 3. Zasady zaliczania do grup inwalidzkich

#*tl« /nic od stopnia niezdolności do wykonywania zatrudnienia ustawa przewiduje /tilli /.unie inwalidy do jednej z 3 grup.

Inwalidztwo III grupy, jako najlżejszy stopień inwalidztwa, dotyczy naalępulących osób: