68853 IMG�00

4

ARB/........J........J........./......... Piaseczno, dnia

»£llL \ięc_t

STA KOSTA PlASBCZYŃSKl ul. Chyliezkowskn ].ł 05-500 Piaseczno

(uaiha uiHiwu/.nictn? pr/.c/ iiuwMm.i)

.    (ai)rrx z koiłem)

iH PBisp f|fc\

ZGLOSZRN IIC KUDOWY / ROBÓT BUDOWLANYCH

Inwestor.-_______________ p^si-wwih		6ćh‘iCŁ
.......ez:..:..:::........
: 2005 -07- i i ...............		(imię i na/.wislat lub nazwa)
mmmm-.*.	.......................................

0

im podstawie ail. 30 ustawy z dnia 7 lipca I99-I r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz.

2016 ze zm) zgłaszam <lo wykonania:

.....UGULU.G3

.1...    .......££.4-2.....Y.C?.V'.ft.<>.lrA)..5rAJ^

Grf£\GSł.... AXV. .<16.6. M - - V .£.&U~.C2.UC .'l.&is)A_/    .i?r3.Y______4.Q..>M

(rodzaj budowy. Zidaes i >|kWib wyłamywania robót Iwdowlameh)

(adres MicnydiomoŃei, im klórcj Itgclą prowadzone młml^-ałtca. numer domu. numer lokalu, kod pocztowy, miejscowo#)

............ff.......................................0-3 H...................................W&MĘMM................

(numer działki ewidencyjnej wg ewidencji jyuntów i budynków. ubięh ewidencyjny. jednostka ewidencyjna)

Planowany termin rozpoczęcia robót:    ...............................................................

(minimum 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia)

Do zgłoszenia dołączani:

1)    oświade/cnic o |H>si:idniiyin prawic Uo dysponowania nieruchomością na cele budowlane (na diuku

dostępnym w Starostwie Powiatowym w Piasecznic), ---- ---

2)    szkice lub rysunki,

oraz iv zależności od potrzeby:

3)    aktualną mapę sytuacyjno-wysokościnwa z zaznaczonym obiektem,

4)    pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami,

5)    upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (ważne pełnomocnictwo).

......(ggi.......................................

(podpis inwesicna lub osoby pi zez mego upoważnionej)

W przypadku, gdy Starosta Piaseczyński nie wniesie sprzeciwu na wykonanie robót budowlanych / budowy zgłoszonych powyżej, na podstawie art. 217 §1 Kodeksu postępowania administracyjnego, wnioskuję o wydajne stosownego zaświadczenia.

U r

<%

I podpis inwcsioia lub osoby przez niego upoważnionej) \V)if/ul Aiclii!rACu:iic/nii-lliiih>ubri>'SiamMwj 1‘imut.iwcjyn fatccniir.u!.Iliylic/lumiLj 14,llJ-Jtt) fuwcTan.teł 7Jfc.J503.bt JJJ-II-5S