(pieczęć szkoły) (miejsce i data)
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie w naszej Szkole w dniach 17 - 28 IX 2012 r.
przez..................................................................studenta/kę............roku kierunku teologia
Wydziału Teologicznego US nr albumu......................., nr tel (studenta)...................
praktyki pedagogiczno-katechetycznej. Obowiązki nauczyciela prowadzącego pełnić będzie:
(dyrektor szkoły)
(nauczyciel prowadzący)