22 (824)

NEUROPSYCHOLOGIA

Hf M

1994). W ciekawym przypadku pacjenta z kolejnymi zawałami prawej półkuli, w okolicy czołowej, a następnie ciemieniowej, najpierw wystąpiło zaniedbywanie ruchowe czy eksploracyjne, a dopiero po drugim zawale dołączyło się zaniedbywanie sensoryczne (Daff-ner i in., 1990).

Umilta (1995) w swoim artykule przeglądowym zwraca uwagę, że dysocjacja może zachodzić nie tylko między zaniedbywaniem percepcyjnym a motorycznym, ale także w obrębie zaniedbywania sensorycznego między poszczególnymi modalnościami, na przykład wzrokową i dotykową. Nawet samo zaniedbywanie motoryczne może ulegać dalszym podziałom. Heilman i in. (1993) preferują określenie „zaburzenia czynności i zamiaru” i wyodrębniają pod typy, m.in. brak wytrwałości ruchowej, wygaszanie motoryczne, akinezja i hipokine-zja, natomiast Simon i in. (1995) proponują podział oparty na tym, w której połowie przestrzeni badany ma wykonywać zadanie.

ruchowe było zawsze przeciwstronne (kon-tralateralne). W piętnastu przypadkach uszkodzenie było zlokalizowane w płacie czołowym, w czterech w płacie ciemieniowym i w jednym - we wzgórzu. W innej serii przypadków wszyscy pacjenci z kierunkowym zaniedbywaniem ruchowym mieli uszkodzenia płata czołowego, natomiast u osób z zaniedbywaniem percepcyjnym płaty czołowe były zachowane (Ladavas i in., 1993). Przy użyciu nowej procedury badania testem wykreślania (<cancellation test), z lustrem umieszczonym między osobą badaną a arkuszem odpowiedzi, stwierdzono dysocjację między dwiema grupami: z uszkodzeniami płata czołowego lub ciemieniowego (Tegner, Levander, 1991). W innym niedawnym przypadku czystego zespołu zaniedbywania potwierdzono za pomocą rezonansu magnetycznego obecność ogniskowego obszaru martwicy niedokrwiennej w lewym płacie ciemieniowym, przy zachowanej korze czuciowo-ruchowej (Triggs i in.,

ZABURZENIA SCHEMATU CIAŁA

Zaburzenia schematu ciała przypisuje się zwykle upośledzeniu funkcji płata ciemieniowego. Niektóre obserwacje nasuwają przypuszczenie, że zaburzenia te są bardziej nasilone przy uszkodzeniach prawego płata ciemieniowego niż przy uszkodzeniach lewego. To, że chorzy nie mają zaburzeń porozumiewania się przy uszkodzeniach lewopółkulowych, powoduje, że zaburzenia schematu ciała po uszkodzeniach prawej półkuli wydają się bardziej widoczne i rzucają się w oczy. Często współwystępują z nimi deficyty ruchowe i czuciowe, spowodowane przez rozprzestrzenienie się uszkodzenia na drogi somestetyczne, wzrokowe i ruchowe. Pierwsze systematyczne badania nad zaburzeniami „obrazu ciała” opublikował Lhermitte (1942,1952). Krótko omówimy tylko niektóre, najczęściej obserwowane zespoły, do których należą: (1) ano-zognozja, (2) agnozja ciała oraz (3) różnicowanie lewa - prawa, z uwzględnieniem zespołu Gerstmanna. Pokrewne zagadnienie jednostronnego zaniedbywania przestrzeni zewnętrznej omówiono osobno powyżej. Zaburzenia schematu ciała obszernie opisuje Frederiks (1969).

Anozognozja

Termin ten oznacza niezdolność dostrzegania własnej choroby. Doniesienia o pojedynczych przypadkach takiego zaburzenia pojawiały się już pod koniec XIX wieku, lecz dopiero gdy Babiński w 1914 roku ukuł ten termin, by opisać, że chory nie zdaje sobie sprawy z własnego (lewostronnego) porażę-

nia połowiczego lub nie zwraca na nie uwagi, podjęto systematyczne badania. W praktyce klinicznej termin „anozognozja” oznacza niedostrzeganie własnego defektu lub zaprzeczanie jego istnieniu. Takie współwystę-powanie zaprzeczania czy niedostrzegania porażenia połowiczego zdarza się bardzo często, i w większości przypadków porażona jest lewa strona ciała. Uszkodzenie znajduje się zwykle w prawym płacie ciemieniowym, ale rzadko ogranicza się do tego płata; uszkodzenia przy anozognozji są zawsze duże (Hier iin., 1983a). Nathanson i jego współpracownicy (1952) zaobserwowali, że około 70% pacjentów zaprzeczających swemu porażeniu połowiczemu ma uszkodzenie prawej półkuli, a późniejsze doniesienia (Stone i in., 1993) także akcentują przewagę prawej półkuli. Pacjenci z tym zaburzeniem mogą racjonalizować fakt, że nie są w stanie posługiwać się porażonymi kończynami. Niekiedy nawet mają urojenia, że to nie są ich kończyny, tzn. pacjent spostrzega je jako nie należące do obrazu własnego ciała. Anozogno-zję stwierdza się w ostrym stadium choroby. U osób z przewlekłym porażeniem połowiczym zdarza się bardzo rzadko (Hier i in., 1983b; Cutting, 1978) i może mieć postać tak wyszukaną, że sprawia wrażenie urojenia (Halligan i in., 1995). W przypadkach anozognozji opisywano także poprawę przy różnych rodzajach stymulacji przedsionkowej (Rubens, 1985; Vallar i in., 1993).

Niektórzy autorzy wysunęli przypuszczenie, że asymetria w doniesieniach o anozognozji może częściowo wynikać z braku relacji pochodzących od pacjentów z uszkodzeniami lewej półkuli i współwystępującą afazją. Gil-more i in. (1992) zbadali ośmiu pacjentów, których poddano amytalowej próbie Wady, wyłączając kolejno najpierw jedną, a potem drugą półkulę mózgu. Wyniki były niezwykle przekonujące. Wszyscy badani przypomnieli sobie swoje porażenie połowicze i afazję¹, gdy ustąpiły skutki iniekcji do lewej półkuli, natomiast nikt nie przypomniał sobie porażenia połowiczego po ustąpieniu skutków iniekcji do prawej półkuli. W późniejszych badaniach pacjenci z afazją i zespołem lewostronnego zaniedbywania wskutek uszkodzeń lewej półkuli wykazywali dysocjację między chwilową poprawą objawów zespołu jednostronnego zaniedbywania przestrzeni po stymulacji przedsionkowej a brakiem zmian w zakresie zaburzeń mowy (Vallar i in., 1995).

Termin „anozognozja” bywa używany w szerszym znaczeniu, niekiedy nazywa się w ten sposób również zaprzeczanie obecności innych deficytów lub niedostrzeganie ich, dla uściślenia trzeba więc dodawać określenia uzupełniające. Warto zauważyć, że zjawiska te czasami mogą być rozłączne, tzn. nieświadomość czy zaprzeczanie dotyczy jednego deficytu, lecz innego nie (np. Koder Cope, Camp, 1995). Nowsze badania z udziałem pacjentów z chorobą Alzheimera, w której bardzo powszechne jest nieuświadamianie sobie deficytów poznawczych, zdecydowanie wskazują, że dysfunkcja prawego płata czołowego może być kluczowym czynnikiem determinującym (Reed i in., 1993; Lo-pez i in., 1994; Michoń i in., 1994; Starkste-in i in., 1995). Nierozpoznawanie defektu może mieć różne nasilenie - od bagatelizowania, poprzez widoczne nieprzejmowanie się, aż do zaprzeczania. Ukazały się liczne prace przeglądowe na ten temat, na przykład Hecaen i Ajuriaguerra (1952), Critchłey (1953), Alajouanine i Lhermitte (1957) oraz Frederiks (1969).

Anozognozja dotycząca porażenia połowiczego (zespół Babińskiego) niemal zawsze związana jest z ostrym, rozległym uszkodzeniem pochodzenia naczyniowego, zlokalizo-

1

Mowa tu o objawach, jakie przejściowo występują po jednostronnym podaniu soli sodowej amytalu, czyli w czasie tzw. próby amytalowej (przyp. red. nauk.).