back cover

ODCINEK DLA POCZTY

ODCINEK DLA POSIADACZA RACHUNKU

ZŁ

Słownie:

ODCINEK DLA WPŁACAJĄCEGO

ZŁ

Słownie:

wpłacający    wpłacający

imię.............................................................. imię...................................

nazwisko..................................................... nazwisko........................

adres............................................................ adres................................

............................. kod pocztowy

mieiscowość

kod pocztowy

mieiscowosc

P.P.U.H.W. ANSWER Łukasz Wąwoźny, Olkusz 32-300 ING Bank Śląski SA o/Olkusz 85105016181000002270579697

P.P.U.H.W. ANSWER Łukasz Wąwoźny, Olkusz 32-300 ING Bank Śląski SA o/Olkusz 85105016181000002270579697

ZŁ

Słownie:

wpłacający

imię..........................................................

nazwisko..................................................

adres.......................................................

kod pocztowy I I I.........................

mieiscowość

P.P.U.H.W. ANSWER Łukasz Wąwoźny, Olkusz 32-300 ING Bank Śląski SA o/Olkusz 85105016181000002270579697

Opłata		o	Opłata		D	Opłata
zł.............			^zł.............		w	zł.............