CCF20090327003

738 E. BUDZISZ

1. TYPY CZERNIAKÓW

Czerniak złośliwy jest nowotworem nie tylko skóry, ale również błon śluzowych odbytnicy, jelit, jamy ustnej, narządów płciowych oraz gałki ocznej (czerniak powieki, spojówki i czerniak wewnątrzgałkowy). Czerniak złośliwy wywodzi się z melanocytów — komórek położonych w warstwie podstawnej naskórka i produkujących melaninę. Może powstać na bazie znamiona barwnikowego lub w niezmienionej skórze. Przerzuty często lokalizują się w okolicznych węzłach chłonnych lub mózgu [11].

W zależności od zmian, z jakich powstają a także sposobu rozprzestrzeniania się nowotworu, czerniaki dzieli się na cztery główne typy:

1.    Czerniak szerzący się powierzchniowo — (ang. superficialspreading mela-noma) (SSM). Jest to najczęściej występująca odmiana czerniaka, stanowiąca 60-70% przypadków. Przeważnie rozwija się ze znamion barwnikowych, najczęściej dys-plastycznych. Pojawia się przeważnie u osób w wieku średnim. Ten rodzaj czerniaka występuje w postaci nierównomiernie przebarwionej plamy z nieregularnymi, drobnymi guzkami, o asymetrycznych zarysach. Występuje na odsłoniętych częściach ciała (kończyny dolne — częściej u kobiet), ale też na osłoniętych (tułów — częściej u mężczyzn). Rozwija się stosunkowo wolno — od kilku miesięcy do kilku lat.

2.    Czerniak guzkowy — (łac. nodular meladoma) (NM). Wywodzi się ze znamion barwnikowych lub ze skóry zdrowej. Jest to przebarwiony guzek, który szybko się powiększa i ulega wrzodzeniu. Najczęściej pojawia się na głowie, plecach i karku. Stanowi 10-30% przypadków i jest najcięższą odmianą czerniaka. Częstość występowania czerniaka guzkowego jest dwa razy większa u mężczyzn niż u kobiet. Przebieg jest zwykle szybki — od kilku miesięcy do dwóch lat [12]. Pojawienie się tej odmiany czerniaka może być związane z występowaniem innego nowotworu [13].

3.    Czerniak wychodzący z plamy soczewńcowatej - (łac. lentigo maligna melanoma) (LMM). Czerniak ten występuje w 5-20% przypadków, charakteryzuje się wieloletnim przebiegiem, częściej występuje u osób starszych. Plamy barwnikowe są płaskie, o nieregularnych zarysach oraz nierównomiernym rozłożeniu barwnika. Ten typ czerniaka pojawia się prawie wyłącznie na twarzy lub w innych odsłoniętych okolicach. Pierwszym symptomem zezłośliwienia jest powstanie wyczuwalnych guzków. Ta odmiana czerniaka jest stosunkowo łagodna.

4.    Czerniak umiejscowiony na kończynach, wychodzący z plam soczewi-cowatych — (łac. melanoma acro lentiginosum) (ALM). Czerniaki tej odmiany stanowią ok. 5% przypadków. Występują głównie w okolicach około- i podpaznokcio-wych stóp i dłoni oraz odznaczają się powolnym wzrostem.

2. MOLEKULARNY MECHANIZM TWORZENIA SIĘ CZERNIAKA SKÓRY

Molekularne mechanizmy będące przyczyną powstawania czerniaka złośliwego nie zostały dotychczas w pełni poznane, jednakże w wielu ośrodkach na świecie prowadzi się intensywne badania w celu ich wyjaśnienia. Znajomość biologicznych podstaw rozwoju nowotworów, ich kinetyki komórkowej oraz mechanizmów oporności pozwala na zastosowanie bardziej skutecznego leczenia. Zidentyfikowano symptomy zmian odgrywających kluczową rolę w procesie rozwoju czerniaka. Do pełnego zrozumienia tego procesu niezbędna jest znajomość cyklu komórkowego i mechanizmów jego regulacji. Podstawową właściwością kinetyki komórkowej, zarówno komórek prawidłowych, jak i zmienionych nowotworowo, jest fazowość cyklu komórkowego. Cykl ten składa się z 4 faz, które obejmują okres przygotowania do podziału oraz zasadniczy podział komórek. Pierwsze trzy fazy - faza Gl, faza S i faza G2 - stanowią interfazę podziału mitotycznego, czyli fazę, w której komórka nie dzieli się czynnie. Natomiast faza M to właściwy podział mitotyczny obejmujący cztery etapy: profazę, metafazę, anafazę i telofazę. W fazie Gl (ang. gap 1 - Gl) zachodzą procesy przygotowania do syntezy DNA. W fazie S (synteza) następuje replikacja genomu i dochodzi do podwojenia zawartości DNA. Kolejnym etapem jest krótkotrwały okres spoczynkowy - faza G2. Po okresie spoczynku komórka wkracza w zasadniczy proces podziału, czyli w fazę M. Ten etap kończy się powstaniem dwóch komórek potomnych. Komórki potomne mogą należeć do jednej z trzech subpopulacji: (a) komórek dojrzałych, które są ostatecznie zróżnicowane i nie podlegają podziałom, (b) komórek aktywnych, które ulegają dalszej proliferacji, (c) komórek spoczynkowych, mogących ponownie wejść do cyklu komórkowego, czyli komórki w fazie GO. W guzach nowotworowych mogą znajdować się jednocześnie wszystkie wymienione subpopulacje.

Czerniak złośliwy jest chorobą genetyczną i za jego rozwój odpowiedzialne są trwałe zmiany w genomie melanocytów. Na poziomie klinicznym obowiązuje model zaproponowany przez Clarka i współpracowników, który zakłada stopniowe przekształcenie się melanocytów w komórki dysplastyczne wchodzące w skład znamion, do fazy wzrostu powierzchniowego, głębokiego z komórkami atypowymi o pełnym fenotypie złośliwości i w końcu przerzutów [14]. Zidentyfikowano pewne zmiany mające istotne znaczenie w procesie powstawania czerniaka złośliwego. Jak wynika z licznych doniesień literaturowych, jednym z czynników jest zahamowanie ekspresji genu pl6/INK4a, którego produkt białkowy pełni kluczową rolę w regulacji cyklu komórkowego. Utrata ekspresji genów AP-2 i c-KIT jest prawdopodobnie głównąprzyczynąnabywania przez komórki czerniaka zdolności do tworzenia przerzutów (Rys. 1) [15]. Na podstawie wielu badań i obserwacji stwierdzono, że czerniak złośliwy jest chorobągenów supresorowych [16]. Obszernego przeglądu molekularnych mechanizmów tworzenia czerniaka złośliwego dokonał W.Z. Pawlak [17].