DSC00310 (7)

805

Nowotwory żołqdka

zgniecenia materiału przez szczypczyki endoskopu. Rzadziej z komórkami raka można pomylić komórki śródbłonka w ziarninie i nietypowe histiocyty. Nie można wreszcie zapomnieć o możliwości zmian popromiennych czy po chemioterapii.

Od 8 do 11 % przypadków wczesnego raka żołądka wykazuje w badaniu histologicznym materiału operacyjnego przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych. Pełne określenie wczesnego raka żołądka wymaga dokładnego, seryjnego przebadania histologicznego zasięgu raka. Związane to jest z nakładem pracy i kosztów, ale pozwala na pełne wyodrębnienie chorych z wczesnym rakiem żołądka, których 5-letnie przeżycie wynosi 90-98%. Częstość rozpoznania wczesnego raka żołądka w ośrodkach gastroenterologicznych osiąga 15-22% wszystkich raków żołądka, natomiast terenowa służba zdrowia podaje odsetek 3-4 razy niższy. Dobrym wstępnym kryterium rozpoznania wczesnego raka są rozmiary raka mniejsze niż 2 cm.

Zaawansowany rak żołqdka

Morfologia. Zaawansowany rak żołądka nacieka błonę mięśniową, często także błonę surowiczą.

Typ histologiczny raka żołądka ma znaczenie w rokowaniu. Wysoko zróżnicowane gruczolako-raki rokują znacznie lepiej (25-60% przeżycia 5-letniego) niż raki niezróżnicowane, lite czy też raki z włóknistym podścieliskiem - carcinoma scirrhosum (11-13% 5-letniego przeżycia). Również zastosowanie klasycznego podziału Brodersa [8] wskazuje, że bardziej anaplastyczne raki rokują gorzej.

Przyjmuje się, że średnio tylko 5% raków żołądka nacieka wyłącznie błonę śluzową i podśluzową, 95% to raki zaawansowane, 20% nacieka błonę mięśniową, 75% nacieka błonę surowiczą, a 60% raków żołądka wykazuje w materiale operacyjnym obecność przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych.

Rokowanie pogarsza się w miarę zwiększania liczby zajętych węzłów chłonnych, a także kolejnych grup węzłów chłonnych. Jeszcze bardziej pogarszają rokowanie odległe przerzuty do innych narządów. Występują one najczęściej do wątroby, kości, jajników, płuc, ale mogą wystąpić niemal wszędzie. Znane są przykłady rozpoznania raka śluzowokomór-kowego żołądka z przerzutu do mięśniaka macicy. Opisywane były też przypadki mnogich przerzutów raka żołądka do szpiku kostnego, wywołujące reakcję erytroblastyczną i pierwotne rozpoznanie choroby Di Guglielmo. Klasyczne są przerzuty do jajników (tzw. rak Krukenberga). W rzadkich przypadkach rakowi żołądka może towarzyszyć hypercalcemia lub acanłhosis nigricons. Stopień szybkości wzrostu raka żołądka zależy zarówno od agresywności nowotworu, jak i reakcji obronnej gospodarza. Mimo że nie ma pewności, do jakiego stopnia morfologia odzwierciedla intensywność i jakość zachodzących procesów immunologicznych, wykazano związek reakcji podścieliskowej z rokowaniem.

Badanie histologiczne powinno określić nie tylko typ raka, ale i jego zasięg. Trzeba też zawsze pamiętać o różnicy w ocenie makroskopowej chirurga i mikroskopowej patologa. Wprawdzie w 70% przypadków różnica ta wynosi mniej niż

Tabela 18.4. Zaawansowanie raka żołądka wg systemu TNM*
STOPIEŃ	T = guz pierwotny	N = przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych	M = odległe przerzuty
	TX = guz pierwotny niebadalny	NX = węzły niebadalne	MX = przerzuty niebadalne
	TO brak guza pierwotnego	NO brak przerzutów węzłowych	MO brak przerzutów odległych
0	TIS carcinoma in situ	NO	MO
IA	Tl guz nacieka lamina propria lub submucosa	NO	MO
IB	Tl	NI przerzuty do regionalnych węzłów do 3 cm od brzegu guza	MO
IB	T2 naciek penetruje mięśniówkę pod surowicówkę	NO	MO
II	Tl	N2 przerzuty do węzłów regionalnych ponad 3 cm od brzegu guza lub wzdłuż tętnic lew.żoł., wątrób, wsp., śledzion, lub trzewnej	MO
II	T2	NI	MO
II	T3 naciek sięga otrzewnej	NO	MO
IIIA	T2	N2	MO
IMA	T3	NI	MO
IIIA	T4 rak nacieka otoczenie	NO	MO
IIIB	T3	N2	MO
IIIB	T4	NI	MO
IV	T4	N2	MO
IV	każde T	każde N	Ml odległe przerzuty
* Jest to klasyfikacja TNM raka żołqdka i nie obejmuje		innych nowotworów.