DSC00308 (11)

Nowotwory żołądka

Zdecydowanie najczęstsze są raki gruczołowe i rak śluzowokomórkowy, wreszcie śluzowy. Inne typy raka żołądka są rzadsze.

Mniej częste typy raka żołqdka

Morfologia. Rak galaretowaty. Typ ten będący odmianą raka gruczołowego cechuje obfita produkcja śluzu w całości wydzielanego do podścieli-ska. Niewielkie galaretowate ogniska są pospolite w rakach przewodu pokarmowego, jednak do raka galaretowatego zaliczamy te przypadki, w których jest to obraz zdecydowanie dominujący. Raki takie rokują tak jak raki gruczołowe, natomiast lepiej od raka sygnetowatokomórkowego.

Carcinoma adenosquamosum. Carcinoma adenosąuamosum i carcinoma planoepitheliale stanowią niecałe 1% przypadków. Raki okolicy wpustu winny być szczególnie dokładnie przebadane, czy nie jest to rak przełyku naciekający żołądek. W zaawansowanych przypadkach może to być trudne. Rak płaskonabłonkowy naciekający głębsze warstwy ściany żołądka bez zmian w błonie śluzowej ponad rakiem jest najczęściej przerzutem raka oskrzela. Rokowanie w pierwotnym carcinoma adenosąuamosum żołądka jest zazwyczaj takie jak w raku gruczołowym.

Carcinoma hepatoides. Jest to rak wykazujący zarówno zróżnicowanie gruczołowe jak i „hepatoidne". Możliwe jest też różnicowanie „en-teroblastyczne" cewkowe i papilarne z komórkami jasnymi. Połowa przypadków wykazuje obecność a-fetoproteiny (AFP), częsta jest obecność antygenu karcinoembrionalnego. Komórki „hepatoidne" zawierają glikogen, kule szkliste, czasem nawet żółć. Nowotwór ma zazwyczaj masywny, guzowaty typ wzrostu, wcześnie nacieka naczynia, rokowanie jest złe. Trzeba pamiętać, że część zwykłych raków gruczołowych żołądka również zawiera AFP.

Rak o różnicowaniu w kierunku komórek okładzinowych (parietal celi carcinoma). Jest to kolejna odmiana gruczolakoraka rosnącego w formie litej, czasem imitującej chłoniaka, w której komórki mają obfitą, kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmę barwiącą się PTAH i Luxol Fast Blue. Ul-trastrukturalnie w cytoplazmie stwierdza się obfitość mitochondriów, struktury kanalikowo-pęcherzykowe i wewnątrzkomórkowe światło z mikrokosmkami. Wartość diagnostyczna ewentualnego reagowania z przeciwciałami przeciw komórkom okładzinowym wymaga dalszych badań.

Rak podobny do lymphoepithelioma. Jest to niezróżnicowany nowotwór z obfitym naciekiem limfocytarnym (rak rdzeniasły z limfocytami w pod-ścielisku), przypominający analogiczny nowotwór nosogardzieli. Podobnie jak tam, w większości przypadków występują antygeny wskazujące na infekcję wirusem Ebsteina-Barra.

Rak gruczołowy, tzw. rhabdoid. Jest to bardzo rzadki typ raka rosnącego w formie litej. Komórki raka mają obfitą cytoplazmę z eozyno-chłonnym materiałem (akumulacja filamentów pośrednich). W komórkach typu rhabdoid występuje koekspresja keratyny i wimentyny. Raki takie rosną bardzo agresywnie podobnie, jak i inne nowotwory z komórkami typu rhabdoid.

Rak żołądka z komórkami podobnymi do osteoklasta. Ten typ raka ma budowę litą lub beleczkową. Komórki przypominające osteoklasty wykazują ekspresję znaczników komórek histiocy-tarnych.

Zróżnicowanie dokrewne może przybierać bardzo różną formę.

Mogą to być (a) typowe rakowiaki (omówione oddzielnie). Rakowiak może współistnieć obok raka (rak błony śluzowej „nad" głębiej położonym rakowiakiem). Mogą to być też (b) nowotwory o znacznej histologicznej i biologicznej złośliwości, ale wykazujące wyraźne zróżnicowanie dokrewne (neuroendocrine carcinoma, ang. atypical carcinoid). Guzy tej grupy są w większości obarczone jednak lepszym rokowaniem niż klasyczny gruczolakorak. Raki (c) drobnokomórkowe wykazujące niektóre elementy zróżnicowania dokrewnego, cechuje je bardzo złe rokowanie analogicznie do podobnych („owsianokomórkowych") nowotworów innych narządów. Wreszcie wspomnieć należy liczne gru-czolakoraki z rozsianymi mniej lub bardziej licznymi komórkami dokrewnymi. Nowotwory te obarczone są takim samym rokowaniem jak reszta gruczola-koraków, a komórki dokrewne nie należą w nich zazwyczaj do puli komórek proliferujących.

Wyjątkowo w żołądku może rozwinąć się carcino-sarcoma, w którym obok gruczolakoraka widoczny jest komponent mezenchymalny z komórek wrzecionowatych wykazujących ekspresję wimentyny.

Wczesny rak żołądka

Morfologia. Podział na wczesnego i zaawansowanego raka żołądka ma obecnie największe znaczenie kliniczne ze względu na olbrzymie różnice w rokowaniu. Rokowanie, tak jak w pozostałych odcinkach przewodu pokarmowego, najbardziej zależy od głębokości nacieku raka. Związane to jest z jednej strony z anatomicznym rozmieszczeniem naczyń limfatycznych, a z drugiej strony z możliwością rozsiewu w jamie brzusznej po nacieczeniu otrzewnej. Wczesny rak żołądka jest rakiem naciekającym, ale ograniczonym do błony śluzowej

1    ewentualnie podśluzowej, niezależnie od tego, czy są, czy też nie ma przerzutów do węzłów chłonnych. Nie stwierdza się natomiast naciekania mięśniówki właściwej żołądka. W przybliżeniu odpowiada to obecnie rakowi mniejszemu niż 2 cm i odpowiadającemu stopniowi Tl w systemie TNM. Przed 1964 r. 40% wczesnych raków żołądka było większych niż 5 cm. Dzięki postępowi diagnostycznemu po 1983 r. 40% wczesnych raków jest mniejszych niż

2    cm średnicy. Rak ten jest dwukrotnie częstszy u mężczyzn niż u kobiet i najczęstszy jest po 50. roku życia.

Wczesny rak żołądka najczęściej jest bezobjawo-wy, rzadziej daje objawy choroby wrzodowej. Częstość rozpoznawania w badaniach screeningowych