DSC00314 (22)

811

Nowotwory żoładka

togenetyczne przy użyciu reakcji PCR wykazały, że w przypadkach, gdy stwierdzamy oba komponenty - nisko- i wysokozłośliwy - w chłoniaku strefy brzeżnej MALT mają one identyczne re-aranżacje genów, co dodatkowo wskazuje na ich ścisły związek i wyjaśnia współzależność występowania [48].

W żołądku opisywane są również chłoniaki wywodzące się z centrów odczynowych. Im-munofenotyp tych chłoniaków jest podobny do węzłowych.

Bardzo rzadko pierwotne chłoniaki żołądka mogą pochodzić z limfocytów T i są zazwyczaj związane z enteropatiami o długotrwałym przebiegu. Tego typu nowotwory mogą mieć bardzo różny obraz morfologiczny: od nacieku z drobnych limfocytów, przez komórki blastyczne, do komórek Sternbergopodobnych. Stwierdzenie ich przynależności do szeregu limfocytu T wymaga badań immunohistochemicznych.

W ostatnim okresie podkreśla się rolę zakażenia Helicobacter pylori w rozwoju pierwotnych chłoniaków żołądka. Bakterie stwierdzono w ponad 90% badanych chłoniaków i zakażenie poprzedza powstawanie chłoniaka. Helicobacter pylori powoduje przewlekłe aktywne zapalnie błony śluzowej żołądka z tworzeniem grudek chłonnych i naciekami limfocytarnymi. Ten przewlekły proces może doprowadzić do autoim-munizacji w stosunku do pewnych antygenów. Na zjeździe gastroenterologicznym w 1994 roku Bayerdorffer i inni oraz niezależnie Wotherspoon i inni przedstawili wyniki badań nad leczeniem wczesnych postaci chłoniaków MALT, skojarzonych z infekcją Helicobacter pylori, przy użyciu omeprazolu i amoksycyliny. Ten sposób leczenia, prowadzący do zlikwidowania zakażenia, u części chorych z niskozłośliwymi chłoniakami prowadził do zniknięcia chłoniaka, uprzednio potwierdzonego histologicznie i wykazującego monoklonalność, a w części przypadków dawał regresję zmiany. Dalsza ocena rezultatów leczenia wymaga jednak dłuższej obserwacji. Badania te potwierdzają związek między zakażeniem Helicobacter pylori i chłoniakami żołądka.

Isaacson postawił hipotezę, że pod wpływem zakażenia Helicobacter pylori w żołądku pojawiają się limfocyty B i T jako wynik odpowiedzi immunologicznej. W pewnych przypadkach w limfocytach B może wystąpić trisomia 3, co wiąże się z ich wzmożoną proliferacją kierowaną przez limfocyty T. Dalsze zmiany chromosomal-ne w limfocytach B (translokacja 1;14) lub inne aktualnie nieznane powodują ich ucieczkę spod kontroli limfocytów T i przejście w chłoniaka niskozłośliwego. Następne mutacje, być może de-lecja genu P53, prowadzi do powstania chłoniaka wysokozłośliwego.

W ostatnim czasie pojawiły się też prace nad hodowlami chłoniaków żołądka i rolą limfocytów T-helper w inicjacji i protekcji tego typu nowotworów. Przypisuje się w nich duże znaczenie antygenowi CD40 oraz limfokinom produkowanym przez limfocyty T.

Obraz kliniczny chłoniaków żołądka nie wykazuje szczególnych cech. Najczęstsze dolegliwości odczuwane przez chorych są niespecyficzne: bóle w nadbrzuszu, nudności i wymioty, spadek wagi ciała, niestrawność, smoliste stolce, niedokrwistość. Do diagnozy konieczne jest badanie histologiczne wycinków gastroskopowych. Chorzy z chłoniakiem żołądka znajdują się najczęściej w szóstej i siódmej dekadzie życia, chociaż zachorowalność może dotyczyć każdego okresu życia, z tym że wyraźnie wzrasta z wiekiem i dotyczy w jednakowym stopniu obu płci. Niektórzy autorzy podreślają jednak przewagę występowania tych chłoniaków u kobiet, inni odwrotnie, u mężczyzn (1,5 :1). Chorzy z chłoniakami o wyższej złośliwości są starsi niż z chłoniakami o mniejszej złośliwości - odpowiednio 55 lat i 64 lata, co również jest argumentem za powiązaniem tych postaci nowotworów.

W większości przypadków chłoniak strefy brzeżnej żołądka (chłoniak typu MALT) rokuje dobrze. Przez wiele lat utrzymuje się lokalne zajęcie ściany żołądka i nawet węzły okołożołądkowe nie są zajęte.

Zdania co do przeżycia i rokowania w pierwotnych chłoniakach żołądka są jednak w piśmiennictwie rozbieżne. Według Cogliattiego i in. pięcioletnie przeżycie wynosi dla chłoniaków żołądka 91%, a dziesięcioletnie 75%. Do czynników źle rokujących prognostycznie należą: zajęcie regionalnych węzłów chłonnych i naciekanie surowicówki. Młodszy wiek chorych daje lepsze przeżycia; chorzy poniżej 65. roku życia mają 67% pięcioletnich przeżyć, powyżej - 42% (niektórzy autorzy uważają za graniczny 72. rok życia). Zajęcie przez proces nowotworowy marginesów operacyjnych, przy uzupełniającym leczeniu radio- lub chemioterapią, nie wykazuje istotnego wpływu na przeżycie. Do niekorzystnych czynników prognostycznych zalicza się także objawy kliniczne towarzyszące nowotworowi, np. gorączkę oraz wyższy stopień zaawansowania klinicznego. Wykazano również związek między podwyższonym poziomem dehydrogenazy mleczanowej w surowicy i niższym wskaźnikiem przeżycia.

Klasyfikacja Ann Arbor w modyfikacji dla chłoniaków żołądka:

IE — guz ograniczony do żołądka bez zajęcia węzłów chłonnych;

IE-1 — guz ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej;