DSC00342 (8)

756 II DIAGNOSTYKA UKŁADÓW I NARZĄDÓW

756 II DIAGNOSTYKA UKŁADÓW I NARZĄDÓW

D

laniem urobilinogenu z moczem przy znacznie zwiększonym wydalaniu ster-kobilinogenu z kałem. Nie ma objawów uszkodzenia wątroby.

Żółtaczka noworodków jest jednym z przykładów żółtaczki hemolitycznej. Jest ona wynikiem zwiększonej hemolizy krwinek czerwonych i niedojrzałości komórek wątroby do wychwytu, sprzęgania i wydzielania zwiększonych ilości bilirubiny. Ponieważ wzrost stężenia bilirubiny spowodowany jest przez rozpuszczalną w tłuszczach bilirubinę niesprzężoną, może ona przenikać przez barierę krew-mózg, gdy jej zawartość w osoczu przekroczy wartość silnie wiązaną przez albuminę, tzn. 340-428 mmol/1 (19-25 mg/ dl). Następstwem toksycznego działania bilirubiny jest kernicterus, żółtaczka jąder podkorowych mózgu.

B. Genetycznie warunkowane zaburzenia transportu i metabolizmu bilirubiny Zespół Gilberta jest przyczyną nieznacznie podwyższonego stężenia bilirubiny bez objawów uszkodzenia wątroby, co jest spowodowane zaburzeniem transportu wolnej bilirubiny z krwi do komórki wątrobowej oraz zmniejszeniem aktywności wewnątrzwątrobowej UDP-glukurono-zylotransferazy. W 60% przypadków wykazano też zwiększoną hemolizę erytrocytów oraz skrócony czas ich przeżycia, czego przyczyna nie jest znana. Zespół Gilberta występuje dość często, bo u około 5% osób, i stanowi niejednorodną grupę zaburzeń. Przebiega z hiperbilirubinemią z przewagą bilirubiny wolnej. W różnicowaniu pomocne są dwie próby - barbituranowa (ustępowanie żółtaczki pod wpływem kilkudniowego podawania fenobar-bitalu, np. luminal 6 x na dobę po 0,015 g (działanie fenobarbitalu polega na indukowaniu aktywności enzymu UDP-glukuro-nozylotransferazy) oraz ograniczenia podaży energii do 400 kcal/d, co przejściowo nasila żółtaczkę (test głodowy).

Zespół Criglera-Najjara jest rzadkim zaburzeniem dziedziczonym jako cecha autosomalna recesywna typu I i autoso-malna dominująca typu II. W najci**^ postaci typu I występuje brak aktyw*^ UDP-glukuronozylotransferazy _w bie. U chorych nieleczonych stężenie^?* rubiny (wolnej) w osoczu przewyższaj/; kle 340 mmol/1. Fenobarbital nie wpS? na tworzenie glukuronidów bilirufcj? u chorych z tym zespołem. W Iżejsjw? postaciach choroby (typu II) stężenie^ lirubiny (wolnej) w osoczu nie przekraoj 340 mmol/1, a w żółci chorych stwierdź się monoglukuronid bilirubiny.

Zespół Dubina-Johnsona jest dziedzic^ ny jako cecha autosomalna recesywna. Wy. chwytywanie i przekształcanie bilirubiny w komórkach wątrobowych jest prawidło, we. Dochodzi natomiast do upośledzenia wydzielania wątrobowego bilirubiny do żółci w wyniku wrodzonego upośledzenia układu transportującego. Następstwem tego jest odwrócenie kierunku transportu bilirubiny sprzężonej i jej przechodzenie do przestrzeni okołozatokowej, a stąd do krwi. Choroba charakteryzuje się łagodną, nawracającą żółtaczką z przewagą bilirubiny sprzężonej w surowicy krwi. W moczu stwierdza się bilirubinę i urobilinogen. U chorych obserwuje sie charakterystyczny przebieg próby z bromosulfbftaleiną (BSP) - retencja BSP po 90-119 min spowodowana jej uwalnianiem z wątroby z powrotem do krwi, co daje typową dwuszczytową krzywą wydzielania.

C. Żółtaczka mechaniczna. Zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi z przewagą bilirubiny sprzężonej może być spowodowane zablokowaniem dróg żółciowych. Przechodzenie bilirubiny z krwi do hepatocy-tów przebiega prawidłowo, lecz zastój żółci (cholestaza) uniemożliwia wydzielanie sprzężonej bilirubiny, czego następstwem jest jej przechodzenie do krwi. Zwiększonemu stężeniu bilirubiny we krwi towarzyszy występowanie bilirubiny w moczu, przy całkowitym braku sterkobilinogenu w kale i urobilinogenu w moczu.

Żółtaczka w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby występujące

Tabela 18.16. Podział kliniczny żółtaczek

Rodzaj Waciki

Żółtaczka przed-wątrobowa

Żółtaczka miąższowa

Przyczyna	Przykład kliniczny
Nadmierne niszczenie erytrocytów	Żółtaczki hemolityczne
Wzmożona produkcja bilirubiny z prekursorów i hemoglobiny (np. porfobillnogenu, uroporfiryny)	I Shunthierblllrublnemfe
Zmniejszona zdolność hepatocyta do wychwytywania bilirubiny, upośledzenie wiązania błlirubł-ny, zaburzenia wydalania bilirubiny na biegunie żółciowym hepatocyta	Żółtaczka Infekcyjna, żółtaczka toksyczna, żółtaczka w przebiegu marskości

Żółtaczka w wyniku wrodzonych lub nabytych zaburzeń metabolizmu bilirubiny

Zaburzenie transportu wolnej bilirubiny z krwi do Zespół Giberta hepatocyta, zmniejszona aktywność UDP-gluku-ronozylotransferazy

Niedobór lub brak UDP-glukuronozylotransferazy    Zespół Cllgrela-Najjara

Zaburzenie wydzielania bilirubiny na biegunie żółciowym hepatocyta

Zespół Oubin-Johnsona

Żółtaczka zasto- Blokada odpływu żółci z wątroby inowa (mechaniczna)

Cholestaza wewątrzwątrobowa, cholestaza zewnątrzwątrobowa

uszkodzenie hepatocytów prowadzi do upośledzenia wychwytywania bilirubiny wolnej, a także przechodzenia bilirubiny sprzężonej zamiast do żółci do płynu poza-komórkowego, a stąd do krwi. Stwierdza się wzrost stężenia bilirubiny wolnej i sprzężonej w osoczu oraz pojawienie się bilirubiny w moczu. Następstwem uszkodzenia hepatocytów jest także upośledzenie wychwytywania z krwi urobilinogenu wchłoniętego ze światła jelita. Powoduje to zwiększenie

stężenia urobilinogenu we krwi, a tym samym zwiększenie jego wydalania z moczem (zob. też rozdz. 5.2).

18.4.2.4.

Enzymy jako wskaźniki funkcji wątroby

Budowa anatomiczna wątroby powoduje, iż nawet niewielkie zmiany struktury błon

Tabela 18.17. Zaburzenia metabolizmu bilirubiny w różnych rodzajach żółtaczek

Rodzaj badania	Żółtaczka hemolityczna	Żółtaczka mechaniczna	Zapalenie wątroby
Bilirubina w surowicy: -niesprzężona		W" i "-m *
-sprzężona	0/t		p
Bilirubina w moczu	0		*
Urobilinogen w moczu		0
Sterkobilinogen w kale	** 1	'l'/0 ,	jf ;