DSC01206 (12)

^Py

•*<3,

_n^anąjako pizesyłka polecona nr.............................................doręczono:*

Pod

l S3jp_e

z-m^.

l który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki, flWBńtonei do odbioru przesyłki,

Hpnmownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub §9| którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

fonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego* ^Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

^kierującej zakładgm, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

■..............................................

(imię I nazwisko innego odbiorcy hlż adresat).

ajiniedoręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:* pe pocztowej................................................................................................

lpózjn

Idjsoj

ostce Policji**..........................................................L..........

ftiiadministracji samorządowej szczebla podstawowego

^umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji - na drzwiach «ata*- lub innym widocznym miejscu*. ąHniedoręczono, gdyż:

Mówił przyjęcia*

ppizyczyn*................................................

25“"-

®^rtamtowanle odbioru w postępowaniu karnym.

(podać jakie)

sfGt

(Data

Ipis doręczającej