Artykuł poglądowy/Review article
Deficyt uwagi z nadruchliwością a choroba afektywna
dwubiegunowa u dzieci i młodzieży
Attention deficit hyperactivity disorder or juvenile bipolar affective disorder
Andrzej Rajewski
Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007; 2, 2: 71 75
Adres do korespondencji:
A
d
r
e
s
d
o
k
o
r
e
s
p
o
n
d
e
n
c
j
i
:
prof. dr hab. med. Andrzej Rajewski
Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego
ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań
tel. [phone]
faks [phone]
e-mail: [e-mail]
Streszczeni e Abstract
W artykule dokonano przeglądu badań nad diagnozą This article reviews research on juvenile bipolar disorder
różnicową oraz zasadami leczenia dziecięcych postaci and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) with
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i deficytu particular reference to differential diagnosis and treatment.
uwagi z nadruchliwością (ADHD). Systematycznie Systematic research strongly suggests an atypical course
prowadzone badania wyraz
nie wskazują na odmienny of very early onset bipolar disorder. Atypicality of such
atypowy przebieg zaburzeń afektywnych dwubieguno- phenotype may not be rare, but is difficult to diagnose.
wych o bardzo wczesnym początku. Występowanie A main cause of diagnostic confusion is symptomatic
atypowego fenotypu nie jest rzadkie i zwykle sprawia overlap between juvenile bipolar disorder phenotype and
trudności diagnostyczne. W wielu przypadkach prowa- attention deficit hyperactivity disorder. A very important
dzi to do nieprawidłowości w ocenie klinicznej zaburzeń question is whether child, adolescent and adult onset
o charakterze dwubiegunowym i ADHD. Bardzo waż- bipolar disorder could be an unrelated disorder, or
ne jest ustalenie, na ile czynniki rozwojowe wpływają a different developmental expression of the same disorder.
na ekspresję objawów w okresie dzieciństwa, dojrzewa- The role of neuropsychological and neuroimaging studies
nia i dorosłości oraz czy mamy do czynienia z niezależ- in differential diagnosis of very early onset bipolar disorder
nym procesem chorobowym w okresie dojrzałości czy and ADHD is discussed.
z tym samym zaburzeniem w procesie neurorozwojo-
wym. W pracy przeanalizowano też rolę i przydatność Key words: attention deficit hyperactivity disorder,
badań neuropsychologicznych i neuroobrazowych w dia- juvenile bipolar disorder, differential diagnosis
gnostyce różnicowej tych dwóch zaburzeń.
Słowa kluczowe: deficyt uwagi z nadruchliwością, za-
burzenia afektywne dwubiegunowe u dzieci, diagnoza
różnicowa
tomechanizm deficytu uwagi z nadruchliwością
Wstęp
nie jest całkowicie poznany. Przyjmuje się jed-
Deficyt uwagi z nadruchliwością jest jednym nak, że rozwojowe deficyty czynności ośrodko-
z najczęstszych zaburzeń psychicznych wczesne- wego układu nerwowego manifestują się
go wieku szkolnego i dotyczy 3 5% dzieci na 3 poziomach. Pierwszy jest związany z osła-
w wieku 6 12 lat (Massat i Victor 2005). Ma bieniem sprawności procesów poznawczych
ono charakter rozwojowy i charakteryzuje się (głównie uwagi) i wyraża się defektem central-
wysoką współchorobowością z innymi zaburze- nego procesu kodowania oraz organizacji infor-
niami funkcji poznawczych, zaburzeniami lęko- macji. Drugi polega na zwiększeniu procesów
wymi, a także z zaburzeniami afektywnymi. Pa- aktywacyjnych ośrodkowego układu nerwowe-
Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007 71
Andrzej Rajewski
go (OUN). Trzeci natomiast wiąże się z zakłó- Obok częstego współistnienia zaburzeń afek-
ceniem systemu wykonawczego i przejawia się tywnych i ADHD u dzieci, znaczącą trudnością
zachowaniem stanowiącym kliniczny wyraz w rozpoznaniu jest brak w chwili obecnej
kryteriów diagnostycznych w zakresie zaburzeń kryteriów diagnostycznych zarówno manii, jak
uwagi, nadaktywności i impulsywności (Moore
i depresji występujących przed okresem pokwi-
2006). W zaburzeniach afektywnych wieku dzie- tania. Klasyfikacje DSM oraz ICD nie określa-
cięcego obserwuje się także zmiany w stopniu ak- ją bowiem rozwojowych różnic w manifestacji
tywacji OUN oraz wynikające z nich czynności
klinicznej w odniesieniu do dzieci i posługują się
wykonawcze, manifestujące się zahamowaniem
kryteriami obowiązującymi dla dorosłych. Obec-
lub nadruchliwością. Mogą one stanowić wspól-
nie istnieje jednak szereg opracowań, opisują-
ny mianownik obu zaburzeń, jednocześnie jednak
cych szczególny fenotyp wczesnorozwojowych
w wielu przypadkach utrudniają rozpoznanie
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (Ca-
wczesnych postaci choroby afektywnej.
hill i wsp. 2007; Geller i wsp. 2003; Papo-
Relacje między deficytem uwagi z nadru-
los 2003; Perlis i wsp. 2006; Woz
niak 2003).
chliwością a chorobą afektywną dwubieguno-
Obok wysokiej współzachorowalności z ADHD
wą (ChAD) mogą mieć różny charakter.
oraz zaburzeniami opozycyjno-buntowniczymi
Jedno zaburzenie może predysponować do dru-
i zaburzeniami zachowania, podkreślają one tak-
giego. Jedno z nich (ADHD) może być
że inne istotne cechy obrazu klinicznego i prze-
prekursorem drugiego albo też objawy obu za-
biegu choroby. Należą do nich niemal zawsze:
burzeń w różnym stopniu mogą występować
" przebieg z szybką lub bardzo szybką zmianą faz,
razem. W różnicowaniu najczęściej uwzględ-
" częste występowanie stanów mieszanych,
nia się fakt, że choroba afektywna dwubiegu-
" znaczna drażliwość w obu biegunach choroby,
nowa jest zaburzeniem regulacji nastroju,
" wyższy poziom lęku i agresji,
a ADHD jest zaburzeniem funkcjonowania
" częste napady paniki,
poznawczego, uwagi i aktywności ruchowej
" większe ryzyko wystąpienia manii lub depre-
(Scheffer 2005). To określenie nie rozwiązuje
sji polekowej.
jednak wielu wątpliwości diagnostycznych,
szczególnie w wypadku współwystępowania obu
Przebieg z bardzo szybką zmianą faz często
zaburzeń jednocześnie, i nie zawsze ułatwia pod-
nie pozwala na wyodrębnienie stanów remisji
jęcie właściwej strategii terapeutycznej.
pomiędzy fazami. Atypowy obraz kliniczny
stanów mieszanych charakteryzuje się przewle-
Diagnoza różnicowa zaburzeń
kłą drażliwością, demonstratywnością napadów
afektywnych dwubiegunowych
afektywnych i często agresywnymi zachowania-
w okresie przedpokwitaniowym mi wobec rodziny i nauczycieli. Powoduje to, że
stosowane obecnie kryteria diagnostyczne dla
Wcześniejsze poglądy o braku występowania
choroby afektywnej dwubiegunowej w większo-
stanów maniakalnych w okresie przedpokwita-
ści pokrywają się z kryteriami dla ADHD,
niowym uległy w ostatnim dziesięcioleciu
zaburzeń opozycyjno-buntowniczych lub zabu-
znaczącej zmianie. Badania retrospektywne,
rzeń zachowania (Faraone i wsp. 2003; Chang
przeprowadzone na znaczącej grupie 1000 cho-
i wsp. 2003).
rych, wykazały, że u 272 z nich (28%) począ-
Uwzględniając niektóre wspólne cechy pato-
tek objawów wystąpił przed 13. rokiem życia,
mechanizmu choroby afektywnej dwubieguno-
a u dalszych 37% między 13. a 18. rokiem
wej i ADHD, część badaczy skoncentrowała się
życia (Perlis i wsp. 2004). Dane te wskazują
na poszukiwaniu różnicujących cech przedchoro-
na to, że prawie 1/3 pacjentów wykazywała
bowych. Chang i wsp. (2003) wyodrębnili
cechy choroby afektywnej dwubiegunowej
w fenotypie podatnym na ADHD taką cechę
o bardzo wczesnym początku (ang. very early
temperamentalną, jak zwiększenie ogólnego
onset bipolar disorder), a u ponad 1/3 to choroba
poziomu aktywności, idące jednak w parze ze
o wczesnym początku (ang. early onset bipolar
zmniejszoną elastycznością zachowania. Hirsh-
disorder). Zaburzenia te nie były rozpoznawane
feld-Becker i wsp. (2003) zwrócili uwagę na
we wczesnym okresie i często leczono je jako
ADHD. Badanie biegunowości pierwszego epi- zaburzenia regulacji emocjonalnej u dzieci z za-
zodu w okresie przedpokwitaniowym wskazy- burzeniami afektywnymi, w porównaniu z domi-
wało na częstsze występowanie pierwszej fazy nującymi zaburzeniami poznawczymi (deficyt
depresyjnej (64%), natomiast pierwsza faza uwagi) u dzieci z ADHD. Zaburzenia regulacji
o obrazie manii występowała u 24% badanych. emocjonalnej polegałyby na trudnościach w mo-
72 Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007
Deficyt uwagi z nadruchliwością a choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci i młodzieży
Tabela 1. Cechy różnicujące chorobę afektywną dwubiegunową i zespół deficytu uwagi z nadruchliwością
T
a
b
e
l
a
1
.
Objaw ChAD ADHD
euforia/lekkomyślność, roztrzepanie trwale postępujące zależne od sytuacji
drażliwość nasilona i wyraz
na z towarzyszącą złością okresowa, występuje po lekach
samoocena zawyżona cechy demoralizacji
sen zmniejszona potrzeba snu niespokojny sen
mowa rozerwana z fragmentami wypowiedzi szybka
myślenie przyspieszenie toku, gonitwa myśli brak przyspieszenia toku
uwaga zaburzona zaburzona
aktywność wzrost energii, liczne pomysły, impulsywny wzrost aktywności,
także kreatywne mała kreatywność
zaburzone zachowanie możliwość agresji, zachowania ryzykowne niepożądana, natrętna aktywność
dulowaniu reakcji na bodz
ce i gorszej kontroli
Biologiczne i neuropsychologiczne
reakcji emocjonalnej. Rozhamowanie zachowania
uwarunkowania choroby afektywnej
jest jednak charakterystyczne zarówno dla choro-
dwubiegunowej w okresie
by dwubiegunowej, jak i dla ADHD. Takie
przedpokwitaniowym a ADHD
cechy temperamentalne, jak dążenie do pozna-
wania nowych sytuacji, gorsza kontrola zacho- Badania genetyczne  oba zaburzenia
wań impulsywnych, rozhamowanie mowy charakteryzują się wieloczynnikową patogenezą
i aktywności w nowych sytuacjach, występują i wieloma czynnikami etiologicznymi. Komplek-
sowa determinacja genetyczna w obu przypad-
w przypadku obu schorzeń. Wspólne cechy
kach ma charakter poligeniczny. Wykryto wiele
patofizjologiczne i kliniczne stały się przyczyną
polimorfizmów w genach kodujących rozwój
zaproponowania przez Leibenlufta i wsp. (2003)
receptorów zarówno układu noradrenergicznego,
przyjęcia określenie dysharmonii afektywnej dla
dopaminergicznego, serotoninergicznego oraz
niezróżnicowanych jeszcze wczesnych zaburzeń,
GABA-ergicznego i glutaminergicznego, a tak-
spełniających kryteria diagnostyczne ADHD
że białek determinujących rozwój OUN (Faraone
i choroby afektywnej dwubiegunowej.
i wsp. 2003; Chang i wsp. 2003; Wilens
Wyodrębnienie predykcyjnych objawów i cech
i wsp. 2003). W związku ze stosunkowo niską
temperamentalnych umożliwiających różnicowa-
rozpoznawalnością przedpokwitaniowych zabu-
nie nastręcza więc szereg trudności, wynikających
głównie z neurorozwojowego charakteru zabu- rzeń dwubiegunowych, niewiele jest badań popu-
lacyjnych, dotyczących ryzyka wczesnego zacho-
rzeń, ich współwystępowania oraz wzajemnego
oddziaływania patoplastycznego. Wnikliwa ana- rowania u dzieci krewnych I stopnia, chorujących
liza obrazu klinicznego pozwala jednak na podję- na zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Dotych-
czas uzyskane wyniki wskazują na wysoki stopień
cie próby wyodrębnienia obu zaburzeń. W tab. 1.
przedstawiono zestawienie klinicznych cech róż- obciążenia rodzinnego w przypadku wczesnego
początku choroby (Faraone i wsp. 2003; Massat
nicujących chorobę afektywną dwubiegunową
(ChAD) i zespół deficytu uwagi z nadruchliwo- i Victor 2005). Faraone zwrócił także uwagę
na istnienie odwrotnej zależności w dziedziczeniu
ścią (ADHD) (Scheffer i Apps 2005).
populacyjnym. Dzieci rodziców z zaburzeniami
afektywnymi dwubiegunowymi chorowały
Przedstawione różnicowanie objawów może
oczywiście być utrudnione lub zakłócone 3-krotnie częściej na ADHD niż dzieci z grupy
w przypadku współchorobowości, lub rozwoju kontrolnej (15 i 5%). Przy obecnym stanie wie-
zaburzeń dwubiegunowych na bazie pierwot- dzy konieczne jest więc dalsze, precyzyjniejsze
nego zespołu deficytu uwagi i nadruchliwości. określenie fenotypów i poszukiwanie kolejnych
W związku z tym poszukuje się także marke- genów kandydujących w celu wzbogacenia
rów biologicznych i neuropsychologicznych, możliwości diagnozy różnicowej. Można jednak
które mogłyby umożliwić wczesne wykrycie przyjąć, że występowanie choroby afektywnej
ryzyka zachorowania na chorobę afektywną u rodziców dziecka z ADHD stanowi poważny
dwubiegunową. czynnik ryzyka rozwoju tej choroby u dziecka.
Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007 73
Andrzej Rajewski
Badania neuroobrazowe  badania za pomo- gunowych obserwuje się brak efektu lub częściej
cą rezonansu magnetycznego u dzieci z ADHD nasilenie drażliwości, agresji, niepokoju i zaburzeń
wykazały zróżnicowane zmiany w zakresie snu. Z kolei stosowanie wyłącznie leków normo-
objętości istoty szarej różnych regionów mózgu.
tymicznych, np. walproinianów, powoduje stabi-
Dotyczyły one zarówno kory przedczołowej, jak
lizację nastroju u ok. 80% dzieci z zaburzeniami
i skroniowej, czołowej oraz ciemieniowej. Stwier- dwubiegunowymi, a tylko u 7 8% dzieci z roz-
dzano także zmniejszenie objętości prążkowia
poznaniem ADHD (Pavuluri i wsp. 2005).
i móżdżku (Massat i Victor 2005; Moore
Stosowanie leków przeciwdepresyjnych o selek-
i wsp. 2006). Badania rezonansu magnetyczne-
tywnym działaniu noradrenergicznym i dopami-
go u dzieci z chorobą afektywną dwubiegunową
nergicznym może być skuteczne u 60% dzieci
wykazywały mniej zróżnicowane zmiany.
z ADHD, natomiast w przypadku choroby dwu-
Dotyczyły one przede wszystkim zmniejszenia
biegunowej z reguły powoduje szybką zmianę
objętości hipokampa oraz kory przedczołowej,
fazy i utrudnienie stabilizacji przebiegu choroby.
co korelowało ze stwierdzonymi zaburzeniami
Podobny efekt obserwuje się po podaniu leków
funkcji poznawczych (Moore i wsp. 2006; Cahill
neuroleptycznych, z tą różnicą, że powodują one
i wsp. 2007). Chang i wsp. (2003) stwierdzili
szybką zmianę fazy na depresyjną. Neuroleptyki
także zmniejszenie aktywności glutaminergicznej
stosowane w ADHD najczęściej powodują spotę-
w korze przedczołowej u dzieci rodziców z choro-
gowanie deficytu uwagi oraz pogorszenie funkcji
bą afektywną dwubiegunową. Porównanie
poznawczych. Stosując leki stymulujące w prze-
wyników badań w obu schorzeniach wskazuje
biegu ADHD, należy uwzględnić ograniczenia
więc na fakt bardziej stałego zlokalizowania zmian
związane z ryzykiem sprowokowania zespołu
w przypadku choroby afektywnej. Zmiany te do-
maniakalnego. Ryzyko to zwiększa się znacznie
tyczą głównie układu limbicznego i kory przed-
u dzieci obciążonych rodzinnie chorobą afektyw-
czołowej.
ną dwubiegunową. Wzrost ryzyka dotyczy
także przewlekłości leczenia trwającego ponad rok
Badania neuropsychologiczne  zaburzenia
i prowadzonego bez tzw. wakacji lekowych,
trwałości uwagi, pamięci operacyjnej oraz kontro-
czyli przerw w leczeniu na okres przerw w nauce,
li funkcji wykonawczych obecne są u dzieci
np. ferii. Istotne znaczenie może mieć też wcze-
z ADHD i mogą stanowić istotną pomoc w usta-
sne rozpoczęcie leczenia środkami stymulujący-
leniu rozpoznania. Część z tych zaburzeń, zwią-
mi, szczególnie przed 5. rokiem życia.
zana z czynnością kory przedczołowej, może
Uwzględniając powyższe ograniczenia i trud-
występować także u dzieci z zaburzeniami
ności diagnostyczne, Grupa Robocza Amerykań-
dwubiegunowmi, ale są one z reguły mniej
skiej Akademii Psychiatrii Dzieci i Młodzieży
nasilone (Pavuluri i wsp. 2006; Massat i Vic-
zaleciła poniższy schemat postępowania.
tor 2005). Badania II testem Wechslera wykaza-
" W przypadku stwierdzenia objawów choroby
ły u dzieci z chorobą dwubiegunową częściej
afektywnej dwubiegunowej i deficytu uwagi
istotnie lepsze wyniki w skali werbalnej, a w te-
z nadruchliwością w pierwszej kolejności po-
ście projekcyjnym Rorschacha wysoki wskaz
nik
winno się leczyć zaburzenia dwubiegunowe.
skojarzeń z przemocą (Tilman 2003). Próby
Rekomendowanymi lekami są pochodne wal-
poszukiwania innych markerów biologicznych
proinianów i lit.
dotyczyły pomiarów aktywności ektodermalnej,
" Objawy ADHD powinno się leczyć, jeśli mimo
testu supresji melatoniną na światło oraz testu
zastosowania leków normotymicznych, znacz-
obciążenia deksametazonem. Nie przyniosły one
nie zakłócają one funkcjonowanie dziecka.
jednak przekonujących i powtarzalnych wyników,
" Przy utrzymujących się objawach ADHD
świadczących o ich przydatności do różnicowania
należy zastosować krótko działający lek sty-
obu zaburzeń.
mulujący, kontynuując stale podawanie leku
normotymicznego.
Aspekt farmakologiczny
" W wypadku niepełnego efektu normotymicz-
Odpowiedz
na leczenie może być najistotniej- nego zaleca się dodatkowo atypowy neurolep-
szym czynnikiem potwierdzającym rozpoznanie tyk, karbamazepinę lub antagonistę kanału
lub zmuszającym do jego korekty. Stosowanie wapniowego.
leków stymulujących, pochodnych dekstroamfe- " Jeśli mimo leczenia utrzymują się wyraz
ne
taminy lub metylofenidatu w przypadku ADHD, zaburzenia funkcji poznawczych, rekomen-
powoduje u 70 80% leczonych wyraz
ną popra- dowane jest zastosowanie inhibitora acetylo-
wę. W przypadku wczesnych zaburzeń dwubie- cholinesterazy, np. donepezilu.
74 Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007
Deficyt uwagi z nadruchliwością a choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci i młodzieży
adolescent bipolar disorder phenotype. In: Bipolar disorder
Podsumowanie
in childhood and early adolescence. Geller B, DelBello MP
Niezależnie od kontrowersji nozologicznych (eds). Guilford Press, New York, London 2003; 25-50.
5. Hirshfeld-Becker DR, Biederman J, Calltharp S, et al.
należy przyjąć, że istnieje znaczna grupa dzieci
Behavioral inhibition and disinhibition as hypothesizes
cierpiących na zaburzenia w sferze poznawczej
precursors to psychopathology. Biol Psychiatry 2003;
i afektywnej. Zaburzenia te często są nieprawi-
53: 985-999.
dłowo rozpoznawane i, co za tym idzie, także
6. Leibenluft E, Charney DS, Pine DS. Researching the
nieprawidłowo leczone. Towarzyszące im obja- pathophysiology of pediatric bipolar disorder. Biol
Psychiatry 2003; 53: 1009-1020.
wy są negatywnie odbierane w kontekście
7. Massat I, Victoor I. Early bipolar disorder and ADHD:
społecznym (szkolnym i rówieśniczym) i stają
Differences and similarities in pre-pubertal and early
się z
ródłem wtórnych problemów emocjonal-
adolescence. Clin Appr Bipolar Disorder 2005; 4: 20-29.
nych oraz zaburzeń zachowania, jak również
8. Moore CM, Biederman J, Wozniak J, et al. Differences in
niemożności realizowania celów życiowych. Udzie-
brain chemistry in children and adolescents with attention
lenie adekwatnej pomocy terapeutycznej tym deficit hyperactivity disorder with and without comorbid
bipolar disorder: a proton magnetic resonance
dzieciom wymaga opracowania doskonalszych
spectroscopy study. Am J Psychiatry 2006; 163: 316-319.
kryteriów diagnozy klinicznej, uwzględniających
9. Papolos DF. Bipolar disorder and comorbid disorder. In: Bipolar
rozwojowy charakter zaburzeń i ich odmienną
disorder in childhood and early adolescence. Geller B, DelBello
manifestację na różnych etapach dojrzewania
MP (eds). Guilford Press, New York, London 2003; 76-106.
psychicznego i fizycznego. Posługiwanie się
10. Pavuluri MN, Schenkel LS, Aryal S. Neurocognitive function
in unmedicated manic and medicated euthymic pediatric
kryteriami rozpoznawania choroby afektywnej
bipolar patients. Am J Psychiatry 2006; 163: 286-294.
dwubiegunowej opracowanymi dla dorosłych,
11. Pavuluri MN, Birmaher B, Naylor MW. Pediatric bipolar
uniemożliwia właściwe określenie fenotypu
disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child
choroby w okresie rozwoju. Brak adekwatnych
Adolesc Psychiatry 2005; 44: 846-871.
kryteriów może być powodem rozbieżności
12. Perlis RH, Ostacher MJ, Patel JK, et al. Predictors of
w wynikach badań biologicznych, szczególnie recurrence in bipolar disorder: primary outcomes from the
Systematic treatment enhancement program for bipolar
w zakresie genetyki molekularnej. Rozwiązanie
disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry 2006; 163: 217-224.
przedstawionych powyżej problemów jest jednym
13. Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB, et al. Long-term implication
z bardzo ważnych wyzwań psychiatrii dziecięco-
of early onset in bipolar disorder. Biol Psychiatry 2004;
-młodzieżowej.
55: 875-881.
14. Scheffer RE, Apps JN. ADHD or bipolar disorder? Age-specific
manic symptoms are key. Current Psychiatry 2005; 4: 42-52.
Pi śmi enni ctwo
15. Tillman R, Geller B, Carney JL. Temperament and character
factors in a prepubertal and early adolescent bipolar
1. Cahill CM, Green MJ, Jairam R, Malhi GS. Bipolar disorder in
disorder compared to attention deficit hyperactive and
children and adolescents:obstacles to early diagnosis and
normal control. J Child Adolesc Psychopharmacology 2003;
future directions. Early Interven Psychiatry 2007; 1: 138-149.
13: 531-544.
2. Chang K, Adelman N, Dienes K, et al. Decreased
16. Wilens TE, Biederman J, Forkner P, et al. Patterns of
N-acetyaspartat in children with familial bipolar disorder.
comorbidity and dysfunction on clinically referred preschool
Biol Psychiatry 2003; 53: 1059-1065.
and school-age children with bipolar disorder. J Child
3. Faraone SV, Glatt SJ, Tsuang MT. The genetics of
pediatric-onset bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003; Adolesc Psychopharmacology 2003; 13: 495-505.
53: 970-977. 17. Wozniak J. Pediatric bipolar disorder: The new perspective
4. Geller B, Craney JL, Bolhofner K, et al. Phenomenology and on severe mood dysfunction in children. J Child Adolesc
longitudinal course of children with a prepubertal and early Psychopharmacology 2003; 13: 449-452.
Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007 75