DSCN3760

2.    Gruźlica rozpływna (tbc colliquativa) różni się mniej twardym naciekiem, zajmowaniem węzłów chłonnych, bardziej przewlekłym przebiegiem z mniejszą bolesnością, utkaniem histologicznym oraz wybitnie dodatnimi odczynami tuberkulinowymi.

3.    Nowotwoiy (raki) wychodzące z ozębnej lub błon śluzowych jamy ustnej wykazują niekiedy bardzo znaczne podobieństwo, a badaniem mikroskopowym wykrywa się nierzadko w tych przypadkach saprofityczne promieniowce. Rozstrzyga badanie histologiczne.

4.    Niekiedy może występować podobieństwo do nocardiosis, w której jednak zmiany skórne są wtórne, głównie umiejscowione na kończynach i związane z przetokami, często dochodzi do zajęcia płuc i mózgu.

Podstawą rozpoznania promienicy jest stwierdzenie charakterystycznych ziarenek w badaniu mikroskopowym. W przypadku niewystępowania przetok ziarenka można wykazać w materiale biopsyjnym.

Leczenie ogólne: stosuje się penicylinę prokainową po 4 800 000 j./dz. przez kilkanaście dni. a następnie po 2 400 000 j. przez 3-6 miesięcy lub dłużej, aż do cofnięcia się zmian. W przypadkach bardzo ciężkich podaje się początkowo dożylnie penicylinę po 10-20 milionów dziennie w ciągu 4 tygodni, a następnie penicylinę po 2 400 000 j. dziennie do ustąpienia zmian.

Korzystnie działają cefalosporyny, głównie cefoksytyna (Cefoxitin) oraz klin-damycyna (Clindamycin). W razie uczulenia na penicylinę można zastąpić ją tetracykliną lub erytromycyną (1,0-1,5 g/dz.), stosowaną w ciągu wielu miesięcy.

Leczenie chirurgiczne: nacinanie i opróżnianie ropni oraz wycinanie zmian zwłók-niałych.

BORELIOZY

Definicja. Jest to grupa schorzeń wywołanych przez bakterie należące do rodzaju krętków - Spirochaetaceae (Borrelia burgdorferi), występujących w wielu częściach świata, głównie w USA, Europie i Japonii. W Europie postacie skórne byty znane od początku XX w. jako rumień pełzający (erythema migrans).

Epidemiologia. Wykazano, że rumień ten, podobnie jak lymphocytoma, jest przenoszony przez kleszcze, głównie Ixodes ricinus. Zwrócono także uwagę na możliwość wystąpienia powikłań w ośrodkowym układzie nerwowym. Jednakże dopiero zidentyfikowanie czynnika przyczynowego w 1982 i przez Burgdorfera w czasie epidemii w miejscowości Lyme w USA przyczyniło się do szerokiego rozpoznawania schorzeń wywoływanych przez ten krętek w obrębie skóry, stawów, układu nerwowego i naczyniowo-sercowego. Zespół borelioz nosi ogólną nazwę - borelio-m z Lyme.

W USA borelioza z Lyme jest najczęściej chorobą wielonarządową, niekiedy o ciężkim przebiegu, dotyczy głównie stawów i układu nerwowego; w Europie przeważają postacie skórne. Jest to prawdopodobnie zależne od istnienia 5 podtypów, z których Borrelia burgdorferi sensu stricto (najczęstszy w USA) powoduje zmiany

stawowe, B. garini wywołuje objawy neurologiczne, a w Europie B. ifzelii jest stwierdzany głównie w erythema chronicum m igr ans, łącznie z B. burgdorferi i B. garini.

Retrospektywne badania europejskie wykazały, że tylko w 15-20% przypadków, | w których uprzednio rozpoznano postacie skórne boreliozy, stwierdzało się pawi- I kłania neurologiczne, podczas gdy w USA w 80% przypadków boreliozy układu _# nerwowego nie było nigdy zmian skórnych typu erythema chronicum migrans. Na tej podstawie wysunięto nawet przypuszczenie, że zmiany skórne w boreliozie są korzystną oznaką rokowniczą.

Badania serologiczne wykonuje się za pomocą pośredniej metody immunofluo-rescencyjnej, która jest najmniej czuła, oraz Westemblotu i ELISA. Przeciwciała IgM pojawiają się w 3-6 tygodni po zakażeniu i ulegają obniżeniu powyżej 6 tygodnia; przeciwciałaIgG pojawiające się w tym samym czasie utrzymująsię, zwłaszcza gdy występują powikłania neurologiczne. Mogą zdarzać się nieswoiście dodatnie odczyny w przypadkach kiły, innych zakażeń bakteryjnych (wspólne antygeny fla-geliny), występowania czynnika reumatoidalnego i innych. Ujemne wyniki, tj. nie-wytworzenie się przeciwciał, zdarzają się zarówno w pierwszym okresie choroby, jak i w późnej boreliozie skórnej, nawet gdy można stwierdzić obecność krętków w tkankach. Z tego względu uważa się, że pełnym potwierdzeniem boreliozy jest wykazanie krętków w tkankach za pomocą impregnacji srebrem oraz rozmaitych innych metod, w tym również przy użyciu najczulszego testu: reakcji łańcuchowej po' .rusrazy - PCR (polymerase chain reaction) z sekwencjonowaniem produktów reakcji oraz badania przy użyciu monoklonalnych przeciwciał przeciw antygenom powierzchniowym Borrelia. Można również uzyskać hodowle krętków, co jest najważniejszym dowodem patogenetycznej roli Borrelia.

Metody te są już wprowadzane do praktyki klinicznej, ale badania serologiczne nadał powinny być wykonywane we wszystkich przypadkach podejrzanych w kierunku boreliozy. Należy jednak interpretować krytycznie zarówno dodatnie, jak i ujemne odczyny, gdyż w niektórych okolicach odczyny serologiczne stwierdza się nawet u 30% normalnej populacji. Z drugiej zaś strony w bardzo wczesnych i bardzo późnych zmianach mogą być one ujemne.

Boreliozę dzieli się na 3 okresy:

I    okres — ograniczone zmiany skórne typu erythema chronicum migrans, niekiedy lymphocytoma.

II    okres - zmiany rozsiane z możliwością zajęcia, poza skórą, układu kostno--mięśniowego, serca, układu nerwowego i praktycznie wszystkich narządów.

III    okres — zmiany skórne typu acrodermatitis atrophicans, a także o cechach twardziny typu morphea oraz lichen sclerosus et atrophicus.

Tak więc kryteria kliniczne są nadal ważnym elementem rozpoznania boreliozy.

W naszej szerokości geograficznej boreliozy skórne występują w 3 postaciach klinicznych: jako rumień przewlekły pełzający (erythema chronicum migrans -ECM), lymphocytoma (lymphadenosis benigna cutis - LABC) i zanikowe przewlekłe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans - ACA).

Erythema chronicum migransj a częściowo i lymphocytoma są charakterystyczne dla pierwszego okresu choroby i rozwijają się w miejscu ukąszenia przez kleszcza, mogą jednak ulegać rozsianiu (II okres). Lymphocytoma występuje częściej w okresie II, ale może pojawiać się we wszystkich 3 stadiach choroby. Acrodermatitis chronica atrophicans należy do postaci przewlekłej i występuje powyżej roku od zakażenia, tj. w III okresie choroby.

57