DSCe74

NEUROPSYCHOLOGIA

tej obserwacji oraz od innych informacji o danym pacjencie. Jeśli z jakiejś obserwacji wynika jedna hipoteza lub więcej hipotez, to trzeba podjąć odpowiednie kroki, aby je sprawdzić. W ten sposób systematycznie gromadzi się dalsze obserwacje. Umożliwi to później uzyskanie opisu psychologicznego, do którego możemy mieć większe zaufanie. Dodatkowe obserwacje mogą z kolei nasunąć nowe hipotezy, które także trzeba będzie sprawdzić. W ten sposób dochodzimy do metody systematycznego badania, zwiększającej trafność naszych wniosków dotyczących poszczególnych pacjentów” (Shapiro, 1973, s. 651).

Hipotezy robocze mogą powstawać na podstawie uogólnień wynikających z literatury badawczej. Neuropsychologia kliniczna obfituje w takie hipotezy, o czym świadczą podane w rozdziałach od 4 do 9 przykłady, które są wprawdzie reprezentatywne, jednak w żadnym razie nie wyczerpują zagadnienia. W miarę postępu tych prac, dzięki zbieżności wyników z różnych kierunków badań, uogólnienia stają się pewniejsze, co ułatwia rozstrzygającą weryfikację różnych hipotez, na przykład dane świadczące o asymetrii funkcji półkul mózgowych umożliwiły bardziej systematyczne badanie następstw uszkodzenia lewej i prawej półkuli.

Mimo swoich przekonywających argumentów na rzecz sprawdzania hipotez nawet Shapiro uznał, że ta metoda przypuszczalnie nie stanie się bardzo popularna, ponieważ może być czasochłonna. W praktyce bywa jednak bardziej ekonomiczna niż badanie stałą baterią testów, ponieważ może się okazać, że wiele z nich nie ma żadnego związku z postawionymi pytaniami. Ze względu na to, że w praktyce klinicznej niektóre pytania często się powtarzają, adepci szybko zaczynają się orientować, które hipotezy są najbardziej prawdopodobne i jakie testy należy zastosować w określonych sytuacjach, aby uzyskać najwięcej informacji. Diagnozowanie dalszych przypadków w świetle wiedzy neurologicznej i neurochirurgicznej stale udoskonala ten proces.

Gdy w praktyce klinicznej jest dużo do zrobienia, czas staje się cenny i niekiedy klinicysta musi napisać opinię na podstawie niezupełnie idealnego badania pacjenta. W takiej sytuacji należy jasno napisać temu, kto skierował pacjenta, że opinia składa się „z hipotez, zdaniem klinicysty stosującego w praktyce metodę badań naukowych, najlepiej wyjaśniających dane, jakimi dysponował; te hipotezy wybrałby do sprawdzenia następnym razem, gdyby miał wystarczająco dużo czasu i odpowiednie środki” (Shapiro, 1973, s. 652). Określenie „odpowiednie środki” często przybiera postać odpowiednich testów. W niektórych przypadkach takie testy nie istnieją, lecz zdarza się to coraz rzadziej, bo neuropsychologia rozwinęła się i klinicyści pracujący w określonej dziedzinie prawdopodobnie postarali się już o testy, które okazały się przydatne do sprawdzania najczęstszych hipotez. Wyniki w podskalach takich popularnych testów standaryzowanych, jak WAIS-R czy Skala Pamięci Wechslera, mogą stanowić dobrą podstawę do postawienia centralnej hipotezy, którą następnie można sprawdzać za pomocą innych technik. Czasami cala lub częściowa odpowiedź kryje się w protokołach badania, które już zostało przeprowadzone przy użyciu standaryzowanych testów. Psychologowie dobrze wyszkoleni w stosowaniu w praktyce metod psychometrycznych mogą nie zdawać sobie sprawy z tego, że już dysponują wieloma informacjami istotnymi dla podjęcia decyzji klinicznej, lecz z powodu braku przygotowania nie potrafią ich rozpoznać.

Ponieważ lekarze kierujący pacjenta na badanie coraz lepiej orientują się w neuropsy-chologii, staje się coraz bardziej prawdopodobne, że dostaniemy do sprawdzenia całkiem

DIAGNOZA NEUROPSYCHOLOGICZNA

konkretne hipotezy. Często bywa to wyrazem uznania dla dobrze napisanych opinii psychologicznych. Poniższy cytat z książki stanowiącej uzupełnienie tego tomu (Walsh, 1991) stanowi przykład takiego skierowania. Neurolog napisał: „Czy ta pacjentka ma zaburzenia amnestyczne, których nie ma prawa mieć?”. Chociaż nie zostało to powiedziane wprost, jednak neurolog prosił w ten sposób neurop-sychologa o zapoznanie się z dokumentacją lekarską pacjentki. Z historii choroby uzyskano następujące informacje: 56-letnia pacjentka, gospodyni domowa, w wywiadzie epizody nagiej utraty kontaktu z rzeczywistością, podczas których patrzyła przed siebie i nie zdawała sobie sprawy z tego, gdzie się znajduje. Każdy taki epizod trwał około dwóch minut. Epizody zaczęły się wkrótce po urazie głowy przed 15 laty, kiedy pacjentka doznała uderzenia w prawą skroń. Zapis EEG systematycznie wykazywał obecność ogniska w lewej skroni, bez odchyleń od normy czynności bioelektrycznej po prawej stronie. Wszystkie pró-byopanowania napadów za pomocą środków farmakologicznych nie powiodły sic i zaproponowano u tej pacjentki resekcję lewego piata skroniowego. Badania prowadzone przy użyciu elektrod głębinowych zdecydowanie potwierdziły obecność ogniska w części powierzchni płata skroniowego. Na tym właśnie etapie neurolog zadał takie pytanie w skierowaniu.

Zadając w takim kontekście tak sformułowane pytanie, założono, że ncuropsycholog zna literaturę dotyczącą tego zagadnienia. Neurolog nie będzie zdziwiony, jeśli pamięć werbalna tej pacjentki okaże się słabsza niż pamięć niewerbalna, co byłoby zgodne z danymi literatury wskazującymi na podwójną dysocjację między materiałem werbalnym a niewerbalnym przy jednostronnych uszkodzeniach płata skroniowego. Pacjentka ..miałaby prawo mieć” taki deficyt z powodu uszkodzenia przyśrodkowej części lewego płata skroniowego. Jednak „nie miałaby prawa” do deficytu pamięci niewerbalnej, który sygnalizowałby możliwą dysfunkcję w prawej okolicy skroniowej. Dysfunkcji tej mogło nie wykryć badanie neurologiczne, ponieważ w przypadku uszkodzenia zanikowego okolica taka może być bioelektrycznie „niema”, tzn. normalny zapis EEG po stronie prawej nie wykluczałby patologii.

Wykrycie nieuprawnionego deficytu neuropsychologicznego byłoby niezmiernie ważne, ponieważ chirurgiczne usunięcie aktywnego ogniska z lewego płata skroniowego dołożyłoby się do zanikowego uszkodzenia prawej półkuli, jakiego wcześniej nie podejrzewano. Funkcjonalnie byłoby to równoznaczne z obustronnym uszkodzeniem przyśrodkowych części płatów skroniowych, które powoduje uogólniony, głęboki i trwały zespół amnestyczny. Stąd wykrycie zaburzeń amnestycznych, do których pacjentka „nie ma prawa”, stanowiłoby wyraźne przeciwwskazanie do operacji.

W tym przypadku badanie neuropsycho-logiczne istotnie ujawniło niewielkie trudności w zakresie jednego aspektu uczenia się nowego materiału werbalnego, chociaż krótkotrwała pamięć werbalna, zapamiętywanie fragmentów prozy i inne wskaźniki inteligencji słownej były na właściwym poziomie. Jednak ta pacjentka nie tylko miała znacznie większe trudności w zakresie pamięci niewerbalnej, ale także przejawiała wyraźne zaburzenia praksji konstrukcyjnej wskutek bardziej rozległego rozpadu funkcji prawej półkuli. Wydawało się więc, że proponowana operacja niesie ryzyko spowodowania ogólnego zespołu amnestycznego. Na tym etapie pacjentka nagle zmarła, a pośmiertne badanie mózgu wykazało. że ognisko podrażnienia w lewej półkuli wyglądało normalnie, natomiast w niemej bioelektrycznie prawej półkuli są zaniki w okolicy hipokampa. Operacja spowodowałaby więc bardzo głębokie zaburzenia amnestyczne.