DSCe79

NEUROPSYCHOLOGIA

do całkowitego lub znacznego powrotu funkcji. Ponadto niski poziom wykonania zadań w takich dziedzinach, jak na przykład podstawy ogólnej wiedzy, które jak dobrze wiadomo, są odporne na nabyte urazy mózgu, przypisano niedawnemu zdarzeniu z historii choroby pacjenta. Wspomniany neuropsy-cholog nie zwrócił także uwagi na widoczną rozbieżność między głębokością deficytów poznawczych, widocznych i opisanych w formalnym badaniu, a tym, że żona pacjenta podała, iż nie ma żadnej istotnej zmiany.

Mniej więcej trzy lata po wypadku XX miał trzecie badanie w związku z roszczeniem o odszkodowanie z powodu uszkodzenia ciała. Na podstawie jednego podtestu Skali Inteligencji dla Dorosłych Wechslera (WAIS-III), czyli skali bezsłownej (I. I. bezsłowny), przyjmując wyniki w „najlepszej podskali” jako punkt odniesienia, ten sam neuropsycholog doszedł do wniosku, że XX prawdopodobnie był osobą o przeciętnych zdolnościach przed chorobą. (Krytyczną ocenę tego podejścia do szacowania przedcho-robowego poziomu funkcjonowania opublikowali Mortensen i in., 1991 oraz Franzen i in., 1997). Na tej podstawie uznano, że pacjent ma trudności w złożonych badaniach (Paced Auditory Serial Addition Task), takie jak dodawanie serii cyfr eksponowanych słuchowo w określonym tempie, którego często używa się do oceny powrotu funkcji po wstrząśnieniu mózgu. Ponieważ takie metody pomiaru mają również związek z wieloma czynnikami, niski poziom wykonania niekoniecznie można uznać za dowód nabytego uszkodzenia mózgu.

W kontekście toczącej się medyczno-pra-wnej sprawy sądowej o odszkodowanie strona przeciwna zażądała czwartego badania diagnostycznego. Miało ono miejsce po czterech latach od urazu. W tym czasie skargi klienta dotyczące utrzymującej się niepełnosprawności fizycznej ograniczały się do noszenia aparatu ortopedycznego na prawej nodze oraz do niewielkiego osłabienia siły mięśniowej po stronie prawej, które zmuszało go do posługiwania się w większym stopniu lewą (nie-dominującą) ręką. Sam nie zgłaszał żadnych dolegliwości ze strony procesów poznawczych. Kiedy go o to specjalnie zapytano, opisał niewielkie pogorszenie sprawności myślenia, na przykład zapominanie od czasu do czasu oraz zmniejszenie koncentracji. Ponadto opisał umiarkowane zaburzenia nastroju, niewska-zujące jednak na pierwotne zmiany osobowości czy zachowania. Poza klinicznie widoczną depresją i istniejącym od dawna niewielkim defektem mowy stan pacjenta niczym szczególnym się nie wyróżniał.

W badaniu ogólnych zdolności intelektualnych pacjenta, tym razem przy użyciu WAIS-III, uzyskano następujące ilorazy sumaryczne: I. I. słowny = 84,1.1. bezsłowny = 85,1. I. ogólny = 84. Takie wyniki mieszczą się w „dolnej strefie stanów średnich” w tej skali. Bezpośrednie porównanie z wynikami poprzednich badań potwierdziło stabilność I. I. słownego i bezsłownego, przy pewnej poprawie ogólnego I. I. Obliczono też kilka następujących wskaźników, opartych na analizie czynnikowej:

Wskaźnik rozumienia werbalnego 82 (niski średni)

Wskaźnik organizacji pcrcepcyjnej 74 (pogranicze normy)

Wskaźnik pamięci operacyjnej    88

(niski średni)

Wskaźnik szybkości przetwarzania

informacji    106

(średni)

Analiza rozbieżności (discrepancyanaly-sis) nie wykazała istotnej statystycznie różnicy między pierwszymi dwoma wskaźnikami poznawczymi, werbalnym i niewerbalnym. Natomiast funkcja pamięci operacyjnej była istotnie lepsza niż funkcjonowanie niewerbalne, zaś szybkość przetwarzania informa-

cji- lepsza niż wszystkie pozostałe wskaźniki. Ponieważ pamięć operacyjna i szybkość funkcjonowania są dwiema dziedzinami, które najłatwiej ulegają zaburzeniu, uznano, że jest to ważny wynik. Sprawność tych funkcji potwierdzono za pomocą kilku innych specyficznych testów.

Dokładniejsza analiza szczegółów w pod-skalach WAIS doprowadziła do wniosku, że badany wprawdzie przyswoił sobie podstawowe wiadomości ogólne na poziomie „średnim”, lecz jego słownictwo jest skromne. Towarzyszyła temu ograniczona zdolność rozpoznawania abstrakcyjnych relacji językowych. Jego zdolności arytmetyczne były również słabe, przy czym charakter błędów świadczył o niezrozumieniu bardziej złożonych zasad matematycznych. Podobny poziom zmienności, wraz ze sztywnym stylem poznawczym, charakteryzował również jego funkcjonowanie w zadaniach niewerbalnych. Zmienność uważa się często za oznakę zmian nabytych, lecz jest tak tylko wtedy, jeśli ma to „sens neuropsychologiczny”. W tym przypadku charakter zmienności wskazywał raczej na istniejący od dawna profil poznawczy.

Aby bardziej bezpośrednio zbadać, czy jest to nabyta zmiana zdolności intelektualnych, czy też utrwalony od dawna profil poznawczy, zastosowano Test Czytania Wech-sleradla Dorosłych (Wechsler Test of Adult Reading, WTAR; Wechsler, 2001). Nie było statystycznie istotnych różnic między rzeczywiście uzyskanymi ilorazami inteligencji a ilorazami przewidywanymi na podstawie testu czytania.

1.1.    ogólny

1.1.    bezsłowny

1.1.    słowny

Rzeczywisty wynik

w WAIS-III    84    8S    84

Przewidywany wynik

w WAIS-III    79    83    78

UKT

EL

Podobne porównanie między rzeczywiście osiągniętym a przewidywanym poziomem wykonania dla wskaźników opartych na analizie czynnikowej WAIS wykazało tylko jedną różnicę, a mianowicie wskaźnik szybkości przetwarzania informacji był lepszy niż przewidywany. Analiza jakościowa podskal nie ujawniła niczego godnego uwagi.

Podobną procedurę zastosowano w odniesieniu do pamięci, z tym samym rezultatem.

Pamięć operacyjna

Pamięć ogólna «*»-■—    ——m

Pamięć bezpośrednia ——-

Rzeczywisty wynik

w WAIS-III	96 96	91
Przewidywany wynik
w WAIS-III	84 87	86

Funkcje pamięci zbadano następnie za pomocą innych zadań. W Teście Zapamiętywania Figur Geometrycznych Bentona (BVRT - Benton Visual Recall Test) XX uzyskał wynik „przeciętny” jak na osobę o jego poziomie intelektualnym. Wykonana przez niego kopia złożonej figury Rey’a była dobrze rozplanowana przestrzennie i dokładna, a odtwarzanie jej z pamięci po krótkim odroczeniu zgodne z wiekiem i innymi czynnikami. Podobnie w Teście Zapamiętywania 15 Wyrazów Reya (AVLT), we wszystkich trzech warunkach - uczenia się pierwszej listy. zapamiętywania drugiej, zakłócającej, i odtwarzania pierwszej po odroczeniu - uzyskał wyniki „niskie średnie”, co było zgodne z jego ogólnymi zdolnościami werbalnymi.

W innym obszarze stwierdzono, że wyniki XX w Skali Depresji Becka (Beck Depres-sion Inventory, BDI) świadczą o umiarkowanym nasileniu depresji, natomiast w Skali Lęku Becka (Beck Anxiety Inventory, BAI) - o wysokim poziomie lęku, głównie z powodu obaw dotyczących stanu fizycznego, a nie psychicznego.