Prace kliniczne i kazuistyczne
Osteosynthesis of third carpal bone Osteosynteza kości nadgarstkowej III
fractures in horses, under arthroscopic
u koni pod kontrolÄ… artroskopowÄ…
control
Samsel J., Equine Clinic in Warsaw Racetrack
Jan Samsel
Two 3 years old Thoroughbred race horses were treat-
ed for slab fractures of the third carpal bone. Internal ze Szpitala Koni Służewiec w Warszawie
fixation using single, cortical 3.5mm lag-screw, un-
der arthroscopic control, was applied for surgical re- Opis przypadków kości nadgarstkowych III i II (sagittal slab
pair. The outcome was good, and after recovery both fracture of the third carpal bone, Schne-
horses were put on training; one for the racing and Przypadek 1. ider type VIII; 1).
second for the jumping career. Zadecydowano o wyborze zachowaw-
Trzyletni ogier pełnej krwi angielskiej, czej metody leczenia. Zastosowano pobyt
Keywords: slab fracture, third carpal bone, arthroscopy. będący w treningu wyścigowym, został w boksie przez 8 tygodni, fenylbutazon 2,
zgłoszony do leczenia z powodu kulawi- 2 mg/kg m.c., doustnie, przez 14 dni oraz
zny trzeciego stopnia (3/3) lewej kończy- miękki opatrunek usztywniający przez
ontuzje nadgarstka są, obok złamań ny piersiowej. Kulawizna pojawiła się pod- 14 dni. Po tym czasie ogier został prze-
Kkości pęcinowej, śródręcza/śródsto- czas treningu konia i pogłębiała się pod- niesiony do stadniny. Według relacji tre-
pia, złamań zmęczeniowych kości długich czas powrotu do stajni. nera po ok. 10 miesiącach od kontuzji koń
czy zapalenia ścięgna mięśnia zginacza po- Badaniem klinicznym stwierdzono miej- rozpoczął trening wyścigowy. Po kolejnych
wierzchownego palców, najczęściej wystę- scowe podwyższenie temperatury oraz sil- 2 miesiącach wystartował w gonitwie, jed-
pującą przyczyną kulawizn u koni wyści- ną bolesność przy badaniu dotykiem dol- nak następnego dnia zauważono kulawi-
gowych. Z uwagi na to, że wyścigi płaskie nego piętra kości lewego nadgarstka, silną znę lewej kończyny piersiowej.
zaliczane są do najcięższych prób selekcyj- reakcję bólową przy zginaniu i skręcaniu Po badaniu ortopedycznym stwierdzo-
nych, wiele urazów zamyka drogę dla dal- kończyny w stawie nadgarstkowym, a po- no powtórne złamanie kości nadgarstko-
szej kariery konia. Z tego powodu niezwy- nadto istotny wzrost ilości płynu w stawie wej III w tej samej płaszczyz
nie (ryc. 4, 5).
kle cenne są techniki leczenia pozwalające międzynadgarstkowym. Zadecydowano o podjęciu próby leczenia
na przywrócenie konia do pierwotnej for- W badaniu radiologicznym rozpozna- operacyjnego przy użyciu zmodyfikowanej
my i minimalizujące ryzyko nawrotu kon- no nieprzemieszczone, strzałkowe złama- metody Richardsona (1, 2).
tuzji. Najważniejsze struktury anatomicz- nie kości nadgarstkowej III (ryc. 2, 3), obej- Koń został poddany premedykacji ksy-
ne opisywane w tekście są przedstawione mujące całą jej grubość, z linią złamania lazyną w dawce 1, 1 mg/kg m.c., i.v. In-
na rycinach 1a i 1b. biegnącą ok. 2 cm bocznie od połączenia dukcję uzyskano przy użyciu ketaminy
Ryc. 1 a. Preparat anatomiczny stawu nadgarstkowe- Ryc. 1b. Preparat anatomiczny stawu nadgarstkowego konia w pozycji zgiętej po usunięciu skóry, ścięgien
go konia w pozycji wyprostowanej po usunięciu skóry, mięśni prostowników i części torebki stawowej
ścięgien mięśni prostowników i części torebki stawowej RADIUS  kość promieniowa,
RADIUS  kość promieniowa, RAD  kość promieniowa nadgarstka,
RAD  kość promieniowa nadgarstka, INT  kość pośrodkowa nadgarstka,
INT  kość pośrodkowa nadgarstka, ULN  kość łokciowa nadgarstka,
ULN  kość łokciowa nadgarstka, II, III, IV  odpowiednio: kość nadgarstkowa druga, trzecia, czwarta;
II, III, IV  odpowiednio: kość nadgarstkowa druga, METACARPAL III  kość śródręcza trzecia,
trzecia, czwarta, MEDIAL INTERCARPAL LIGAMENT  więzadło śródnadgarstkowe przyśrodkowe, LATERAL INTERCARPAL LIGA-
METACARPAL III  kość śródręcza trzecia MENT  więzadło śródnadgarstkowe boczne
Życie Weterynaryjne " 2010 " 85(5)
440
Prace kliniczne i kazuistyczne
2 mg/kg m.c., i.v. oraz relanium 0, 05 mg/
kg m.c., i.v. Po zaintubowaniu rozpoczÄ™-
to narkozÄ™ wziewnÄ… mieszaninÄ… halotanu
i tlenu. Pacjenta ułożono w pozycji grzbie-
towej z możliwością zginania i prostowa-
nia operowanej kończyny w stawie nad-
garstkowym.
Po rutynowym przygotowaniu pola ope-
racyjnego staw międzynadgarstkowy wy-
pełniono płynem fizjologicznym, a następ-
nie poprzez wejście grzbietowo-boczne
wprowadzono do stawu część optyczną
artroskopu. Po ustabilizowaniu widoczno-
ści, dokonano oględzin stawu. Stwierdzono
widoczną linię złamania kości nadgarstko-
wej III, biegnÄ…cÄ… od powierzchni grzbie-
towej ok. 1 cm bocznie od kości nadgarst-
kowej II (ryc. 5). Wokół linii złamania były Ryc. 2. Zdjęcie rentgenowskie stawu nadgarstkowe- Ryc. 3. Preparat anatomiczny ilustrujący złamanie
widoczne drobne, luz
ne fragmenty kostne go w projekcji 45° przyÅ›rodkowo od linii strzaÅ‚kowej. koÅ›ci nadgarstkowej III przedstawione na ryc. 2.
oraz ogniska zwyrodniałej chrząstki sta- Strzałki wskazują linię złamania kości nadgarstko- Czerwona linia wskazuje miejsce złamania widziane
wowej. Pozostałe struktury wewnątrzsta- wej III od strony przedniej
wowe pozostały niezmienione. Po stronie
grzbietowo-przyśrodkowej wykonano wej-
ście dla narzędzi, przez które wyłyżeczko-
wano i oczyszczono linię złamania.
Właściwe wprowadzenie implantu było
utrudnione z powodu niewielkiej gru-
bości odłamu. Umieszczenie śruby zbyt
blisko linii złamania groziło pęknięciem
fragmentu kostnego podczas osteosynte-
zy. Ponadto uszkodzenie sąsiedniej kości
nadgarstkowej II doprowadziłoby do po-
stępującego zwyrodnienia stawu między-
nadgarstkowego.
Optymalne miejsce wprowadzenia śru-
by znajdowało się w okolicy styku kości
nadgarstkowej II i III, w połowie grubości
kości nadgarstkowej III. Miejsce to usta-
lono za pomocą 3 igieł:
 pierwszej, umiejscowionej na granicy
między kością nadgarstkową III i II, Ryc. 4. Zdjęcie rentgenowskie kości nadgarstkowej III w projekcji  sky-line . Strzałki wskazują linię złamania
Ryc. 6. Preparat anatomiczny ilustrujący sposób lokalizacji miejsca wprowadzenia implantu przy użyciu igieł.
Ryc.5. Preparat anatomiczny ilustrujący złamanie 1  igła wprowadzona na granicy między kością nadgarstkową II i III,
kości nadgarstkowej III przedstawione na ryc. 4. 2  igła wprowadzona w miejscu złamania koci nadgarstkowej III,
Czerwona linia wskazuje miejsce złamania widziane 3  igła wprowadzona do stawu śródręczno-nadgarstkowego w celu ustalenia grubości kości nadgarstkowej III.
od góry i od przodu Czerwona linia wskazuje miejsce złamania
Życie Weterynaryjne " 2010 " 85(5)
441
Prace kliniczne i kazuistyczne
Ryc. 7. Igła nr 4 ilustruje optymalny kierunek wkręcania śruby. Objaśnienia w tekście Ryc. 8. Kontrola rentgenowska po operacji
Ryc. 9. Lokalizacja implantu w projekcji przednio- Ryc. 10. Zdjęcie rentgenowskie kości nadgarstkowej III w projekcji  sky-line . Strzałka wskazuje linię złamania
tylnej
 drugiej, w miejscu złamania kości nad- konia za głowę i ogon. Po operacji koń nie Badaniem klinicznym stwierdzono miej-
garstkowej III, kulał w stępie. scowy wzrost temperatury oraz silną bole-
 trzeciej, zlokalizowanej w stawie nad- Koniowi podawano raz dziennie enro- sność przy badaniu dotykiem dolnego pię-
garstkowo-śródręcznym (ryc. 6). floksacynę 5,5mg/kg/ m.c., i.v. przez 7 dni tra kości nadgarstka lewego, silną reakcję
Kierunek wiercenia otworu wskazywa- oraz fenylbutazon 2,2mg/kg m.c., i.v. przez bólową przy zginaniu i skręcaniu kończy-
ła czwarta igła, wprowadzona stycznie do 4 dni. Po 8 tygodniach koń rozpoczął spa- ny w stawie nadgarstkowym oraz istotny
powierzchni stawowej kości nadgarstko- cery stępem. Powrót do treningu nastąpił wzrost ilości płynu w stawie międzynad-
wej III, tak aby przecinała linię złamania po 10 miesiącach od operacji. Po upływie garstkowym.
w połowie jej długości (ryc. 7). roku od zabiegu koń rozpoczął sezon wy- Badanie radiologiczne wykazało nie-
Osteosyntezy dokonano przy uży- ścigowy i biegał w 9 gonitwach. W kolej- przemieszczone złamanie kości nadgarst-
ciu śruby dokorowej o średnicy 3,5 mm nym sezonie startował 13 razy. Nie doszło kowej III w płaszczyz
nie czołowej, obej-
(ryc. 8, 9). Podczas wiercenia otworu i wkrę- do nawrotu kulawizny. mujące całą grubość kości (frontal slab
cania śruby staw międzynadgarstkowy fracture of the third carpal bone, Schne-
utrzymywano w pozycji maksymalnego Przypadek 2. ider type VII). Linia złamania obejmowa-
zgięcia w celu stabilizacji odłamu i redukcji ła powierzchnię kontaktującą się z kością
złamania. Po wypłukaniu stawu rany ope- Trzyletni ogier pełnej krwi angielskiej, nadgarstka pośrodkową (ryc. 10).
racyjne zamknięto przy użyciu staplera do będący w treningu wyścigowym, został Zadecydowano o operacyjnym lecze-
skóry. Kończynę zabezpieczono miękkim zgłoszony do leczenia z powodu kulawiz- niu, stosując opisaną poprzednio metodę.
opatrunkiem. Wybudzenie i wstanie ko- ny trzeciego stopnia (3/3) lewej kończy- Po rutynowej premedykacji i indukcji znie-
nia przebiegło bez komplikacji. Do aseku- ny piersiowej. Kulawizna pojawiła się po czulenie ogólne prowadzono przy użyciu
racji użyto systemu lin przytrzymujących ukończeniu gonitwy. mieszaniny halotanu i tlenu. Konia ułożono
Życie Weterynaryjne " 2010 " 85(5)
442
Prace kliniczne i kazuistyczne
Ryc. 10 a. Preparat anatomiczny ilustrujący złamanie kości nadgarstkowej III Ryc. 10 b. Preparat anatomiczny ilustrujący złamanie kości nadgarstkowej III
przedstawione na ryc. 10. Strzałka wskazuje linię złamania przedstawione na ryc. 10. Strzałka wskazuje linię złamania
w pozycji grzbietowej. Po umieszczeniu po operacji ogier rozpoczÄ…Å‚ trening spor-
części optycznej artroskopu w stawie mię- towy. Do dziś (24 miesiące) nie zanotowa-
dzynadgarstkowym zlokalizowano liniÄ™ no nawrotu kulawizny.
złamania z dość dużym ubytkiem chrząstki
stawowej pokrywającej powierzchnię sta- Omówienie przypadków
wową kości nadgarstkowej III.
Na kości nadgarstka pośrodkowej, na Opisane przykłady złamań kości nadgarst-
powierzchni stykającej się z linią złama- kowej III są typowe dla koni wyścigowych.
nia widoczne były ogniska zwyrodnienia Zarówno występujące najczęściej złama-
chrząstki stawowej. Po utworzeniu wej- nia brzeżne kości nadgarstka (carpal oste-
ścia narzędziowego oczyszczono linię zła- ochondral fragments), jak i złamania obej-
mania i usunięto fragmenty zwyrodniałej mujące całą grubość kości (slab fractures),
chrząstki stawowej. mają charakter zmęczeniowy i są efektem
Miejsce umieszczenia śruby ustalono za końcowym długotrwałego, powtarzającego
pomocą igieł o średnicy 0,9 mm wprowa- się cyklicznie urazu warstwy podchrzęst-
dzonych do stawów międzynadgarstkowe- nej kości (3). Początkowo kość nadgarst-
go i nadgarstkowo-śródręcznego. kowa III adaptuje się do obciążeń, ulega-
Kierunek wkręcania implantu wskazy- jąc przebudowie i zgęstnieniu. Klinicznie
wała czwarta igła wprowadzona pod kon- u konia w tym stadium często można za-
trolą artroskopu, stycznie do powierzch- obserwować skrócenie wykroku kończyn
ni stawowej kości nadgarstkowej III, w po- przednich lub wyraz
nÄ… kulawiznÄ™. Radio-
łowie szerokości odłamu, tak, aby koniec logicznie zauważamy zatarcie struktury Ryc. 11. Preparat anatomiczny ilustrujący sposób
igły znajdował się w więzadle śródnad- beleczkowej i zgęstnienie kości nadgarst- ustalenia miejsca i kierunku wprowadzenia śruby
garstkowym dłoniowym przyśrodkowym kowej III (w projekcji sky-line), zwłaszcza 1  igła wprowadzona w miejscu złamania kości nad-
(ryc. 11). w porównaniu z sąsiednimi kośćmi nad- garstkowej III,
Celem redukcji złamania staw mię- garstkowymi II i IV. 2  igła wprowadzona na granicy kości nadgarstko-
dzynadgarstkowy utrzymywano w pozycji Jeżeli obciążenie treningowe nie zosta- wej III i IV,
zgiętej. Osteosyntezy dokonano przy uży- nie zmniejszone, zdolności adaptacyjne ko- 3  igła wprowadzona do stawu śródręczno-nadgarst-
ciu pojedynczej śruby dokorowej o śred- ści ulegają wyczerpaniu i znacznie rośnie kowego w celu zobrazowania grubości kości nad-
nicy 3,5 mm (ryc. 12). Po wypłukaniu sta- ryzyko złamania. garstkowej III,
wu rany skórne zszyto przy użyciu staple- Obecnie metodą z wyboru leczenia zła- 4  igła wprowadzona w połowie między igłami 1, 2.
ra. Kończynę zabezpieczono opatrunkiem mań kości nadgarstka obejmujących całą Jej koniec znajduje się w więzadle śródnadgarstko-
miękkim. Wybudzanie i wstawanie konia grubość kości jest osteosynteza przy uży- wym przyśrodkowym. Igła ta pozwala na zachowanie
przebiegło bez zakłóceń. ciu śrub dokorowych pod kontrolą artro- optymalnego kierunku wprowadzania śruby
Podobnie jak w pierwszym przypad- skopowÄ… (2).
ku zaobserwowano znaczną poprawę kli- Zaletami tej metody są:  kontrola redukcji złamania i stabilno-
niczną. Koń swobodnie poruszał się stę-  bezpośrednia obserwacja miejsca zła- ści zespolenia,
pem bez widocznej kulawizny. Przez 14 dni mania z możliwością oceny stanu po-  usunięcie uszkodzonych tkanek, wy-
podawano raz dziennie enrofloksacynę 5, wierzchni stawowych, więzadeł śród- płukanie stawu,
5 mg/kg m.c., i.v., i przez 4 dni fenylbuta- stawowych itd.,  minimalizacja urazu tkanek mięk-
zon 1 g, i.v. Po 8 tygodniach koń rozpo-  precyzyjne ustalenie miejsca i kierun- kich  skrócenie czasu pobytu konia
czął spacery w stępie. Dziesięć miesięcy ku wkręcania śruby, w lecznicy, mniejsze ryzyko powikłań
Życie Weterynaryjne " 2010 " 85(5)
443
Prace kliniczne i kazuistyczne
wpływało ujemnie na stabilność zespole- 3,5 mm w celu ograniczenia uszkodzenia
nia. Wąska powierzchnia grzbietowa oraz tkanek miękkich oraz lepszego efektu ko-
niewielka grubość odłamu stwarzała ryzy- smetycznego.
ko jego fragmentacji podczas dociskania Wycofanie konia z treningu wyścigo-
śruby oraz przypadkowego uszkodzenia wego ogranicza ocenę wyniku leczenia,
sąsiedniej kości nadgarstkowej II. gdyż za całkowity sukces przyjmuje się
Zastosowanie implantu o mniejszej powrót konia do biegania na tym samym
średnicy od używanych standardowo po- poziomie (2).
zwoliło na ograniczenie ryzyka uszko-
dzenia odłamu oraz zmniejszenie urazu Piśmiennictwo
torebki stawowej. Dodatkowym czynni-
1. Nixon A.J.: Equine Fracture Repair. W.B.Saunders Com-
kiem pogarszającym rokowanie był fakt,
pany, 1996.
że osteosyntezie poddana została kość po-
2. McIlwraith C.W., Nixon A.J., Wright I.M., Boening K.J.:
wtórnie złamana po leczeniu zachowaw- Diagnostic and Surgical Arthroscopy in the Horse. Mos-
by, 2005.
czym. W związku z tym zalecany sześcio-
3. Ross M.W, Dyson S.J.: Diagnosis and Management of La-
miesięczny okres rehabilitacji (2) został
meness in the Horse. Saunders, 2003.
celowo wydłużony do 10 miesięcy. Udział
Ryc. 12. Kontrola rentgenowska po operacji konia w 22 gonitwach w kolejnych 2 sezo-
nach świadczy o powrocie do pierwotnej
związanych z zakażeniem i odczynami kondycji zdrowotnej.
zapalnymi (2). W drugim przypadku rozmiar i lokali-
W przedstawionym pierwszym przy- zacja odłamu nie utrudniały osteosynte-
padku, strzałkowy kierunek linii złama- zy. Pomimo że możliwe było użycie śru-
nia w istotny sposób ograniczał umiesz- by dokorowej o średnicy 4,5 mm, zdecy- Lekarz wet. Jan Samsel, Szpital Koni Służewiec s.c., ul. Pu-
czenie śruby pod optymalnym kątem, co dowano o wyborze implantu o średnicy ławska, www.szpitalkoni.com.pl