ACADEMIA MEDICA BIALOSTOCENSIS MCML

AKADEMIA MEDYCZNA W BIAŁYMSTOKU


KONTROWERSJE W PSYCHOLOGII
I
FILOZOFII MEDYCYNY


SKRYPT DLA STUDENTÓW
MEDYCYNY I FARMACJI
POD REDAKCJĄ
DRA N. HUM. GRZEGORZA ZALEWSKIEGO


Wydawnictwo Uczelniane
Białystok 1997



RECENZENCI NAUKOWI:
Prof. zw. dr hab. med. Zdzisław FALICKI
Prof. zw. dr hab. Wenancjusz PANEK

Druk: Oficyna Wydawnicza AMB, zam. 9/97, n. 300 egz., f. B-5




SPIS TREŚCI

WPROWADZENIE 3
CZĘŚĆ I. KONTROWERSJE PODSTAWOWE 7
Dr n. hum. Teresa SKARZYŃSKA Fenomenologiczny zarys
chrześcijańskiej postawy religijnej .............................................................. 9
Prof. zw. dr hab. med. Zbigniew PUCHALSKI Refleksje chirurga
na temat: Nie tylko skalpelem ..................................................................... 24
Mgr Robert TOMCZAK Sumienie w medycynie ..................................... 36
Dr n. med. Magdalena SZYMAŃSKA Uwagi polemiczne do artykułu "Sumienie w medycynie" - R. Tomczaka ..................................................... 64
Dr n. med. Magdalena SZYMAŃSKA Deontologia a prawo naturalne ... 68
CZĘŚĆ II. KONTROWERSJE W PSYCHOTERAPII I PSYCHIATRII 91
Prof. zw. dr hab. med. Zdzisław FALICKI Godność chorego w praktyce psychiatrycznej .................................................................................... 93
Mgr Cezary GODLEWSKI Sumienie i superego. Konflikty moralne jako źródło zaburzeń psychicznych .............................................................. 100
Dr n. hum. Grzegorz ZALEWSKI Terapia moralna - społeczności terapeutyczne jako uzupełnienie (alternatywa?) hospitalizacji pacjentów chorych na schizofrenię ............................................................................... 114
Prof. zw. dr hab. med. Zdzisław FALICKI, lek. med. Marek STANKIEWICZ Opieka rodzinna w gminie Choroszcz ............................ 136
CZĘŚĆ III. KONTROWERSJE FILOZOFICZNE 143
Mgr Joanna LUBOWICKA-KOS Czy brak zaangażowania, to ucieczka przed cierpieniem? - komentarze do filozofii stoickiej ................................ 145
Mgr Jacek BRECZKO Medycyna i zdrowie Utopian ............................... 156
Dr farm. Stefan ROSTAFIŃSKI Aspekty moralne zawodu farmaceuty .. 179
CZĘŚĆ IV. PODSUMOWANIE I WNIOSKI OGÓLNE 209
Prof. zw. dr hab. med. Zdzisław FALICKI Ocena skryptu pt. "Kontrowersje w psychologii i filozofii medycyny" ................................................. 211




WPROWADZENIE

W czasie prowadzenia zajęć z psychologii, filozofii i deontologii lekarskiej oraz farmaceutycznej często przekazywana jest studentom wiedza podręcznikowa, wprowadzająca ich tylko w obszar zagadnień. Obok jednak tematów podstawowych i oczywistych z punktu widzenia prowadzących zajęcia; tematów, które w trakcie prowadzenia zajęć stają się także oczywiste dla studentów, pojawiają się trudne problemy i kontrowersje. Dotyczą one zagadnień, co do których istnieją sprzeczne opinie wśród lekarzy, psychologów i filozofów.
W skrypcie tym przedstawiamy właśnie takie trudne problemy
i kontrowersje, które pojawiają się w ostatnich latach w Akademii Medycznej w Białymstoku na zajęciach z psychologii, filozofii i deontologii. W zamieszczonych artykułach prezentowane są fakty i ich autorskie interpretacje, które następnie są analizowane w czasie zajęć. Skrypt ten jest więc trochę nietypowy, ponieważ obok tematów podręcznikowych prezentuje także problemy otwarte i kontrowersyjne.
Pierwsza część skryptu rozpoczyna się od artykułu dr Teresy Skarzyńskiej Fenomenologiczny zarys chrześcijańskiej postawy religijnej. Filozofia chrześcijańska wyznacza paradygmat, na którym opierają się Refleksje chirurga na temat: Nie tylko skalpelem. Autorem tego artykułu jest pro@ Zbigniew Puchalski. Kontrowersyjny jest natomiast trzeci artykuł mgr Roberta Tomczaka - Sumienie w medycynie. Autor przedstawia w nim przykłady eutanazji, które są na tyle znane, że chyba stanowią już element historii medycyny. R. Tomczak dobudowuje jednak do nich swoistą filozofię, która próbuje częściowo usprawiedliwiać eutanazję. Być może bardziej trafnie należałoby zatytułować ten artykuł Brak sumienia w medycynie, ponieważ podważa on bezwzględnie obowiązującą normę dekalogową Nie zabijaj. Jako redaktor skryptu nie zgadzam się z poglądami R. Tomczaka, niemniej jednak
5

zdecydowałem się na ich opublikowanie; zamieszczając poniżej dwa artykuły polemiczne, napisane przez dr Magdalenę Szymańską.
W drugiej części skryptu przedstawione są zagadnienia dotyczące psychoterapii i psychiatrii. Prof. Zdzisław Falicki napisał o godności chorego psychicznie, a mgr Cezary Godlewski o konfliktach moralnych, jako źródle zaburzeń psychicznych. W swoim artykule napisałm o społecznościach terapeutycznych, jako możliwości uzupełnienia (alternatywie?) hospitalizacji ludzi chorych na schizofrenię. Prof. Z. Falicki i lek. M. Stankiewicz przypomnieli natomiast czytelnikom, jak wyglądała opieka rodzinna w gminie Choroszcz.
W trzeciej części skryptu przedstawione zostały szczegółowe kontrowersje filozoficzne. Mgr Joanna Lubowicka-Kos dostawiła pytanie : Czy brak zaangażowania, to ucieczka przed cierpieniem? - komentarze do filozofii stoickiej, a mgr Jacek Breczko przeanalizował Medycynę i zdrowie Utopian. O Aspektach moralrrych zawodu farmaceuty napisał natomiast dr Stefan Rostafiński.
Ze względu na różnorodność, nowatorstwo i oryginalność przedstawionych tekstów mogą one stanowić materiał inspirujący studentów do twórczych dyskusji i wielu konstruktywnych postaw w przyszłej pracy zawodowej.
Ocena skryptu KONTROWERSJE W PSYCHOLOGII I FILOZOFII MEDYCYNY, dokonana przez pro@ Zdzisława Falickiego, została przedstawiona w podsumowaniu i wnioskach ogólnych.
6




CZĘŚĆ I

KONTROWERSJE PODSTAWOWE




FENOMENOLOGICZNY ZARYS CHRZEŚCIJAŃSKIEJ POSTAWY RELIGIJNEJ
Teresa SKARZYŃSKA

Religia chrześcijańska jest niewątpliwie doniosłym zjawiskiem w naszej kulturze europejskiej. Można ją badać z wielorakich pozycji. Stanowisko tu prezentowane to stanowisko filozofii religii, analiza z pozycji fenomenologiczno-hermeneutycznych. Zajmiemy się najpierw fenomenem religijności i symboliką religijną w ogólności, by później, poprzez lekturę Starego i Nowego Testamentu, zakreślić podstawy etyki chrześcijańskiej. Adresując ten tekst szczególnie do studentów Akademii Medycznej, postaram się też na końcu pokazać relację między etosem chrześcijańskim a zasadami obow~zującymi lekarza i innych pracowników zawodów medycznych.
Wybór podejścia fenomenologicznego niesie za sobą pozostawienie otwartą sprawy podstaw i prawdziwości wiary religijnej, umożliwia natomiast analizę jej treści. Punktem wyjścia nie jest tu fakt istnienia Boga, lecz fakt istnienia wiary w Boga, fakt istnienia szczególnego "doświadczenia" sacrum (por.R.Otto, 1968). Fenomenolog opisuje zatem metodą ejdetyczną ( tj. biorąc pod uwagę istotę rzeczy, a nie jej przypadkowe przejawy), treść przeżyć, które pojawiają się w związku z odnoszeniem się człowieka do Boga, nie rozstrzygając przy tym sprawy jego istnienia ("zawieszając" tezę o istnieniu, czyli dokonując redukcji fenomenologicznej). Fenomenolog poprzestaje więc na ustaleniu więzi człowieka z Absolutem na poziomie intencjonalnym (myślnym). Nie interesują go psychologiczne motywy pojawiania się takich, a nie innych przeżyć religijnych w konkretnych przypadkach, lecz opisuje treści tych przeżyć, ich sens (por. M.Scheler, 1954).
9

W jakich warunkach człowiek mówi "tak" w kwestii istnienia Boga?
Nie da się tego zbadać odnosząc się do aktualnych treści świadomości, ponieważ za zjawiskiem religijności stoi cała, długa historia jego powstawania oraz przekazu. Dlatego fenomenolog musi uprawiać jednocześnie hermeneutykę, czyli zająć się interpretacją mitów i symboli religijnych, jako szczególną sferą prze'zyć odziedziczoną po przodkach, a jednocześnie ciągle
żywą, bo nadającą sens życiu współczesnego człowieka.
Za symbole religijne uznaje się tu znaki, które odnoszą się do czegoś, co nie jest bezpośrednio dane; niosą one w sobie znaczenia, które pośrednio
wyrażają to, co oznaczają. Symbole religijne przedstawiają przy tym swój przedmiot w podwójnym sensie - czynią go obecnym i zastępują jednocześnie (por.H.G.Gadamer, 1993, s.164).
Co niosą za sobą symbole religijne? Znaczące są w tej materii analizy
Eliadego, dla którego symbole religijne podtrzymują fundamentalne pragnienie człowieka: znieruchomienia czasu. Czas sakralny "unieważnia" czas świecki, jest tedy narzędziem, dzięki któremu człowiek zdolny jest wyzwolić się z własnej historyczności i dostąpić niejako wiecznej teraźniejszości" (por. M. Eliade, 1993, s. IV). Symbole religijne pozwalają człowiekowi radzić sobie z nieodwracalnym upływem czasu, umożliwiają wykroczenie poza przypadkowość własnego losu, są wyzwaniem rzuconym przemijaniu .
Symbole ustawiają również człowieka wobec przemijalności
ostatecznej. Kruche jest bowiem życie ludzkie, przesłonięte cieniem śmierci. Zaś religia, jak pisze Van der Leeuw, "jest zawsze ukierunkowana na zbawienie, nigdy na samo życie, takie, jakie jest dane" ( G. Van der Leeuw,
1978, s. 722).
Inny sens zostaje nadany również historii ludzkiej. Symbole religijne
"odsłaniają człowiekowi pewne utajone rysy świata, które samą historię ludzką dozwalają rozumieć w relatywizacji do niehistorycznej realności sakralnej. Żyje w micie rodzaj nostalgii raju, mglista pamięć o niehistorycznym
10

doświadczeniu zaczątkowym, o protoinicjacji, która ukonstytuowała byt ludzki w jego wyjściu z przedludzkiej natury" (M.Eliade, 1993,s.IV). Religia zatem nadaje sens całości historycznego bytowania człowieka na ziemi. Mówi o jego początkach, które czynią tęsknotę za rajem czymś naturalnym, a także o mającym nadejść końcu, który będzie wyzwoleniem.
Zmagając się z kwestiami ostatecznymi, niedostępnymi wprost dla rozumu ludzkiego, symbolika religijna musi usytuować się na poziomie pozaracjonalnym, musi wyjść poza jego granice. "Ta ostateczna rzeczywistość symbolicznie przyswajalna - pisze Kołakowski - przecieka przez sito dyskursywnej myśli, albowiem jest sprzeczna wewnętrznie i tym samym niedostępna konceptualizacji racjonalnej". (M. Eliade, 1993, s. IV). Nie świadczy to jednak o irracjonalnym charakterze treści religijnych, tylko o tym, że ten pierwotny, związany z rozszyfrowywaniem najwyższego sensu, sposób ludzkiego odbioru świata może jawić się dziś rozumowi jako niekonsekwentny i wewnętrznie sprzeczny. Dotyczy on bowiem odbioru świata zakorzenionego w pre-historii i odpowiada egzystencjalnym, a nie tylko poznawczym potrzebom i oczekiwaniom człowieka [np. potrzebie "bezwarunkowej zasady sensu" (Jaspers), czyli potrzebie wyjaśnienia tajemnicy istnienia, potrzebie "zatrzymania czasu" (Eliade), czy potrzebie rozumienia sensu cierpienia]. Jak pisze Armstrong: "religia zawsze była próbą odnalezienia sensu i wartości życia pomimo cierpień, jakim podlega ciało"(K. Armstrong, 1996, s. 23).
Dla Eliadego symbole religijne niosą za sobą pierwotne doświadczenia egzystencjalne człowieka archaicznego, wnoszą niejako ludzką historię doświadczania świata i poprzez mity oraz uczestnictwo w rytuałach religijnych wracamy jakby do tych prapoczątków i dzięki temu łatwiej odnajdujemy i zrozumiemy samych siebie (por. M. Eliade, 1993, s. 437).
Jakie jest żródło symboliki religijnej? Według Dupre, na przykład, nie istnieje bezpośrednie doświadczenie religijne. Symbol jest jedynym sposobem, w jaki umysł przekracza to co empiryczne. Wiara nie opiera się zatem
11

na odczuciu czy uczuciu, lecz na świadomości istnienia wymiaru transcendentnego w stosunku do wszystkich doświadczeń życia, jest afirmacją głębszej rzeczywistości ukrytej pod rzucającą się w oczy postacią zewnętrzną (por. Dupre, 1991, s.130,131 ). Tak jak Eliade, Dupre twierdzi, iż symbole religijne wyrosły z pierwszych prób człowieka wyrażenia rzeczywistości, przy jednoczesnej świadomości istnienia wymiaru transcendenfiego. '
Symbole rozwijają się stopniowo w mity, czyniąc refleksyjnymi te treści, które przedtem były tylko "przeżywanymi". Ale chociaż formy mitu są świadome, "korzenie, z których wyrastają, tkwią głęboko w nieświadomej glebie" (por. L. Dupre, 1991, s. 189). Mity są przede wszystkim najpotężniejsrym narzędziem umysłu służącym egzystencjalnej integracji człowieka."Święta rzeczywistość - pisze Dupre - godzi konfliktowe elementy zwykłej rzeczywistości, integrując je wszystkie w wyższą organiczną jedność" (L. Dupre, 1991, s. 196). To mit uświadamia nam olbrzymią siłę jednoczenia przeciwieństw, jaką posiada sacrum, które odbierane jest jako "wprost przewyższające wszystkie inne byty" (por. M. Scheler, 1954, s. 159).
Świadomość mityczna, mocą wewnętrznej dialektyki, przeobraża się w świadomość religijną. Mity zostają przy tym zachowane. Przechodząc z jednej wiary w drugą, włączane są w nowe struktury znaczeniowe. "Mit jest miejscem urodzenia bogów; zapoczątkowuje on ruch w kierunku transcendencji, uzupełniony i wykrystalizowany w religii formalnej. (L. Dupre, 1991, s. 203, 204). Ale niezależnie od cech specyficznych każdej religii i faktów, do których się odwołuje, religia, będąc historyczną, nadal potrzebuje mitów, ponieważ mit wprowadza "niezbędną świadomość czasu, której świadomość historyczna nie może dostarczyć. Wiara sięga po początek i koniec, które całkowicie przekraczają zakres historii. Każda próba zintegrowania początku i końca z resztą historii musi być mityczną. Ponadto (...) - pisze Dupre - symbole takie jak symbole upadku i odkupienia są nieodłączne od czasu, a jednak niedostępne historii, jako zapisowi i analizie
12

ludzkich zjawisk" (L. Dupre, 1991, s. 210). Dlatego odwoływanie się do mitu jest nieodłączną cechą myślenia religijnego.
Współczesny człowiek nie może jednak nadal wierzyć w mity, skoro uznał je za mity właśnie i poprzez to zrelatywizował ich skuteczność. Może jednak nadal wierzyć poprzez mity - twierdzi Dupre - co czyni mit istotnym elementem refleksji religijnej. "W świadomości religijnej człowiek staje się refleksyjnie świadomym symbolicznego znaczenia mitu - nie przyjmuje już go jako samej rzeczywistości, lecz jako jej przedstawienie "(L. Dupre, 1991, s.211 ). Dzięki temu mity stają się niewyczerpywalnym żródłem interpretacji dla wielu myślicieli, ciągle "dają do myślenia" (por. P. Ricoeur, 1986, s.330-332).
Dla dzisiejszego człowieka mit staje się płynącym z historii przesłaniem, ujawniającym sens ludzkiego bytowania na ziemi. Mit przychodzi z odpowiedzią i podpowiedzią wtedy, gdy załamuje się lub okazuje się być niewystarczającą racjonalna interpretacja świata, a życie domaga się jednak odpowiedzi. "Istotnie - pisze Unamuno - jaka to różnica, czy cel ostateczny istnieje, czy nie istnieje? Czy jakaś sprzeczność logiczna zawiera się w tezie, źe świat nie jest przeznaczony do żadnego ludzkiego ani ponadludzkiego celu? Czyż myśl, że jedynym celem wszystkiego jest istnienie i przemijanie, jest w jakikolwiek sposób sprzeczna z rozumem? Tak się rzeczy mają dla tego, kto umieszcza się na zewnątrz siebie, lecz dla tego, kto wewnątrz samego siebie żyje, cierpi i pragnie... dla tego jest to sprawa życia albo śmierci". (M. Unamuno, 1984, s. 250, 251). A zatem, twierdzi, obiektywnie wiara jest absurdalna, egzystencjalnie jednak nieunikniona. Dlatego też tak ściśle wiąże się ona z problemami ludzkiego cierpienia.
Do wielkich religii historycznych, tj. takich, które odwołują się do konkretnych faktów historycznych, należy niewątpliwie chrześcijaństwo. W religii tej, jak w każdej innej, przetrwały elementy mityczne, choć, gdy ona powstawała, nie istniała już mentalność mityczna. "Element mityczny w chrześcijaństwie - zauważa Dupre - był pierwotnie oprawą przyswojoną
13

i stworzoną w celu prryjęcia faktu Jezusa" (L. Dupre, 1991, s. 206). Opisy wydarzeń historycznych przeplatają się w Biblii z mitami i przypowieściami, które w sposób symboliczny, w nakreślonym powyżej sensie, oddają sens i charakter ludzkiego żywota. Sięgnijmy zatem do Biblii jako źródła etosu chrześcijańskiego.
Chrześcijanin uważa człowieka za dziecko boże: Bóg stworzył człowieka i ciągle nad nim czuwa. Bóg jest ojcem sprawiedliwym i kochającym, dlatego człowiek powinien być pełen ufności wobec świata, bo wszystko. co mu się zdarza, przewidziane jest w zamyśle bożym. "Powierzając siebie i swoje życie Bogu, przyjmuj wszystko, co nastąpi" - pisze Murphy ( J. Murphy, 1994, s. 210). Człowiek musi też doznawać bojaźni bożej, trwogi przed nieznanym wyrokiem boskim i to nie dlatego, pisze Ricoeur. żeby Bóg był zły - "dla człowieka grzesznego gniew jest obliczem świętości" (P. Ricoeur, 1986, s. 63).
Dlatego nieszczęścia, niezawinione cierpienia i ból, spadające czasami
na człowieka, osiągają tu sens głębszy, niejawny dla czystego rozumu. O tym, że człowiek z godnością, wytrwałością i nadzieją, powinien nieść brzemię swego losu, mówią Starotestamentowe przypowieści o Abrahamie i Hiobie. Abraham poprowadził swoje jedyne, tak drogie jego sercu, dziecko na śmierć, bo uważał, że taka jest wola Boga. Hiob nie zwątpił w istnienie Boga i sprawiedliwość bożą, pomimo niewyobrażalnych i niczym nie uzasadnionych cierpień, jakie go dotknęły w życiu. Obaj poczuli gorzki smak niezawinionego cierpienia, obaj też, czerpiąc siłę ze swej wiary, tj. ufając, że ma to sens, widoczny przynajmniej dla Boga, zdołali te cierpienia udźwignąć. Według Otto, Hiob jest przykładem człowieka, który odkrył tajemnicę boskości "w jej czystej irracjonalnej postaci" (por. R. Otto, 1968, s. 113-114), co pozwoliło mu wytrwać w jego ciężkiej próbie.
Wiara nie tylko pomaga chrześcijaninowi godzić się ze swym losem. lecz jest także oparciem dla tych, co zbłądzili. Czerpią z niej nadzieję 14

na oczyszczenie, na zmazanie winy, bo Bóg jako kochający jest też miłosierny, wybaczający. Chrześcijaństwo uczy zatem jak żyć dalej, pomimo zhańbienia czy poniżenia.
W opisie bytowania ludzkiego schodzimy ciągle na poziom nieszczęść i cierpienia, jakie spotykają człowieka na ziemi, by pokazać, że religie wskazują, między innymi, jak je godnie znosić. Religia chrześcijańska, traktując człowieka jako dziecko boże, stworzone na obraz i podobieństwo Boga, musi uporać się jednak przez to z innym problemem: dlaczego człowiek w ogóle cierpi? Czyż nie powinien wieść dzięki temu żywota szczęśliwego i beztroskiego? Problem ten porusza biblijna przypowieść o Adamie i Ewie i grzechu pierworodnym.
Pierwsi ludzie zostali zatem stworzeni jako istoty wolne, mądre, wiodące szczęśliwe życie w Raju. Wolność swoją wykorzystali jednak przeciwko Bogu, łamiąc jego zakaz spożywania owocu z drzewa wiadomości dobrego i złego. Zostali za to ukarani w-y-gnaniem z Raju, dlatego właśnie ludzie muszą wieść ciężki żywot człowieka śmiertelnego. To nie Bóg odpowiada zatem za aktualną kondycję ludzką; jest ona "skutkiem serii błędów i grzechów popełnionych przez przodków. (...) Gatunek ludzki jest rezultatem swych własnych czynów" - konkluduje Eliade (M. Eliade, 1988, s. 116). Oznacza to faktycznie, że mamy pewną skłonność do czynienia zła, co ujawnia się już w poczynaniach pierwszych rodziców. Musimy mieć zatem świadomość własnej słabości i ułomności, jak też nieustannie się z nią zmagać. Wyrazem tego jest nasz stosunek do postaci Adama i Ewy. "Ich postępek - pisze Kołakowski - spotkał się z wyrozumiałością: bo i któż potrafi się zawsze opierać pokusie?" (L. Kołakowski, 1988, s. SO). Człowiek musiał zostać ukarany, bo od początku przejawiał skłonność dorównania Bogu. "Był to największy grzech - pisze Eliade - jakie stworzenie mogło popełnić przeciw swemu Stwórcy" (M. Eliade, 1988, s. 118).
15

Jednakże mit upadku i wygnania nie jest do końca mitem pesymistycznym, choć czyni nas odpowiedzialnymi za nasz ciężki los. "Symbol wygnania - zauważa Kołakowski - zawiera też niewyraźną nadzieję Powrotu do utraconego domu i ufność, że ludzkie cierpienie nie okaże się mimo wszystko daremne, że coś ważnego zostało zyskane na ludzkiej drodze krzyżowej, coś, czego nie można by osiągnąć w inny sposób" (L. Kołakowski, 1988, s. 51). Wskazując na Raj jako miejsce utracone, mit ustańawia jednocześnie miejsce, do którego człowiek tęskni, miejsce, które może osiągnąć w przyszłości, jeżeli zniesie wszystkie ziemskie cierpienia i uda mu się poskromić własną naturę. Po raz kolejny cierpienie ludzkie zyskuje przy tym głębszy sens - będąc drogą pokuty, staje się drogą do zbawienia.
Mając w sobie skłonność do zła, człowiek potrzebuje pomocy i wskazówek ze strony Boga; jak realizować swoje życie, aby zapewnić sobie szczęście wieczne. Religia chrześcijańska opiera się na objawieniu boskim,
do czego nawiązuje Starotestamentowa przypowieść o Mojżeszu, któremu Bóg na górze Synaj objawił boskie przykazania - Dekalog. Normy w nim zawarte są wyrazem woli Boga, odbiciem odwiecznego prawa Bożego. "Bóg i bliźni pisze Paściak -zostali złączeni jako jeden przedmiot, a przekroczenia tych przykazań są grzechami przeciw Bogu, a nie tylko krzywdą przeciw ludziom" (J. Paściak, 1984, s. 169). Przykazania, obok opisu czynności kultowych, nawołują do ochrony rodziny (czcij ojca swego i matkę swoją, nie cudzołóż, nie pożądaj żony bliźniego), poszanowania prawa drugiego człowieka do życia (nie zabijaj), do prawdy (nie mów fałszywego świadectwa), do własności (nie kradnij, nie pożądaj rzeczy bliźniego) - wprost więc określają etos prawdziwego chrześcijanina, ustanawiają wartości, którym powinien służyć. Poprzez formę nakazów i zakazów, biblijny "Dekalog" jeszcze raz przypomina nam o ułomności naszej natury, która tylko poprzez stosowanie się do tych zasad, nie zaś samorzutnie, jest w stanie wydźwignąć się z upadku. Ale nie do końca.
16

Ludzie, podkreśla Kołakowski, nie mają dość siły, by sami uwolnić się od zła: piętno grzechu pierworodnego ciąży na nich nieuchronnie i nie można się go pozbyć bez pomocy zewnętrznej. (por. L. Kolakowski, 1984, s. 161). Nadzieja na uzykanie łaski bożej przenika postawę chrześcijańską. Jednakże dopiero faktycznie męczeńska śmierć Jezusa, syna Bożego, odkupuje w religii chrześcijańskiej grzech pierworodny i to jest ta "pomoc zewnętrzna", na którą stawia chrześcijanin.
Wprowadzając postać Chrystusa weszliśmy już na obszar Nowego Testamentu. To on daje nam dopiero możliwość ostatecznej interpretacji etosu chrześcijańskiego. "Każde życie prawdziwie chrześcijańskie - pisze Kłoczowski - jest naśladowaniem Jezusa" (Kłoczowski, 1984, s. 208), stąd ', waga, z jaką traktuje się tu jego życie i naukę.
W Nowym Testamencie Chrystus pojawia się jako zapowiadany wcześniej Mesjasz, który, będąc Bogiem - Synem Bo'zym, żyje jednak i cierpi jak zwykły śmiertelnik. Jezus przynosi "dobrą nowinę", czyli zapowiada rychłe nacwejście Królestwa Bożego i głosi potrzebę przygotowania się do niego, uczy miłości i przebaczenia, czyni też szereg cudów na ziemi. Przyciąga do siebie wyznawców, co wzbudza zaniepokojenie wśród władz Judei i doprowadza do skazania go przez Piłata na ukrryżowanie. Ostatnim widzialnym czynem Boga-człowieka jest jego zmartwychwstanie.
Spojrzenie na życie i śmierć Jezusa nadaje nowy wymiar cierpieniu ludzkiemu. Syn Boży, jak człowiek, cierpiał na ziemi w imię miłości do człowieka. Wobec męczeńskiej śmierci Jezusa za grzechy ludzkie, bledną nasze ziemskie cierpienia. Każde doświadczenie życiowe odnoszone jest teraz do Chrystusa, którego męczeństwo staje się kryterium wszystkiego, co jest przez człowieka przeżywane.
Nowy sens zyskuje też fakt śmierci człowieka. Chrześcijanin wierzy w zmartwychwstanie Chrystusa, która to wiara jest podstawą wiary w jego przyszłe zmartwychwstanie i życie wieczne (por. M. Unamuno, 1984, s. 84).
17

Przeobraża się zatem interpretacja sensu życia człowieka. Chrystus odkupił
grzechy ludzkie i "pokazał", że życie po życiu jest możliwe. W tym świetle
ziemski padół okazuje się być chwilką wobec perspektywy żywota wiecznego w pobliżu Boga. Dlatego tak wielką i budującą rolę odgrywa w życiu chrześcijanina tajemnica zmartwychwstania. Wiara wspiera się na tym fakcie wobec wątpliwości i ataków rozumu (Unamuno). .
Historia Jezusa stanowi też nowy dowód miłości bożej. Skoro Bóg
skazał syna swego na cierpienia i śmierć męczeńską, aby tą drogą odkupić grzechy nasze - to musi kochać ludzi. Również postawa Chrystusa - owo nachylenie się nad sprawami ludzi słabych i pokrzywdzonych, ludzi z marginesu, świadczy o wielkiej miłości Boga do człowieka. Człowiek może odwdzięczyć się tylko równie wielką miłością. Dlatego fundamentalną wartością w etosie chrześcijańskim jest miłość - i to miłość będąca miłością do Boga i do człowieka zarazem, bo - jak pisze Dodd - "kochać Boga to znaczy 'ryć jak Jego dziecko; a żyć jak dziecko Boga, to odnosić się do bliźniego tak, jak Bóg się do nas odnosi" (Ch. H. Dodd, 1983, s. 64). Miłość do Boga powinna owocować zatem miłością do człowieka. Innego człowieka nie powinniśmy traktować jako kogoś obcego, lecz jako bliskiego właśnie, jako bliźniego. Każdy człowiek godzien jest naszej miłości, bo jest dzieckiem bożym. Stąd przykazanie: "kochaj bliżniego swego jak siebie samego".
Życie Jezusa jest dla chrześcijanina przykładem życia przebaczającego
i miłosiernego. W jego słowach i czynach ożywa obraz pasterza, troszczącego się o każdą, najbardziej nawet zbłąkaną owieczkę. Chrystus zdążał do najbardziej potrzebujących, do tych, którzy byli chorzy na ciele czy duszy, do tych, którzy przytłoczeni byli poczuciem winy bądź nieszczęścia. On ich uznawał, ich miłował, im odpuszczał grzechy, przez co przywracał im szacunek do samych siebie i wyzwalał energię moralną. W "Kazaniu na górze" Chrystus mówi o błogosławieństwach, jakie spłyną na miłosiernych i ludzi czystego serca, na łagodnych i pokój czyniących, na tych, którzy się smucą i cierpią
18

prześladowania w imię sprawiedliwości.
Jezus rzuca przy tym nowe światło na rozumienie samego zjawiska sprawiedliwości. Prezentuje bowiem postawę dobroci przekraczającej zasadę sprawiedliwości - przejawia życzliwość wobec tych, co upadli i nawołuje do miłowania nieprzyjaciół. Będąc przenikniętym miłością człowiek powinien wyrzec się zatem wszelkich myśli o zemście i nienawiści. Według Kołakowskiego w tym właśnie tkwi cała siła chrześcijaństwa, która "objawia się w tym, że potrafi ono w świadomości jednostek ludzkich budować zapory przeciwko nienawiści. Istotnie, - pisze - sama wiara w Jezusa-odkupiciela byłaby próżna i martwa, gdyby nie pociągała za sobą rezygnacji z motywu nienawiści, niezależnie od okoliczności; gdyby po słowach" i odpuść nam nasze winy" chrześcijanie nie mieli powtarzać słów "jako i my odpuszczamy naszym winowajcom". Żądanie rezygnacji z nienawiści było wyzwaniem rzuconym przez Chrześcijaństwo ludzkiej naturze i takim pozostało" (L. Kołakowski, 984, s. 162).
Z jaką więc ostatecznie wizją natury ludzkiej oraz z jakim etosem, czyli zespołem norm i wartości, ustanowionych jako powinności wobec nas samych i innych ludzi, mamy tu do czynienia? Z natury swojej przejawiamy skłonność do zła, do niewłaściwego wykorzystywania danej nam wolności. Przepełnieni jednak uczuciem miłości, owocującym życzliwym stosunkiem człowieka do człowieka, jesteśmy w stanie powstrzymać najbardziej nawet negatywne uczucia, choćby zemsty czy nienawiści, jakie mogą się w nas rodzić i na tym polega nasza zasługa moralna.
Przedstawione tu interpretacje niektórych wątków biblijnych są tylko jednymi z możliwych - z istoty symboli wynika, iż dają one ciągle na nowo "do myślenia". Skupiliśmy się tu szczególnie na sprawach ludzkiego cierpienia i śmierci, albowiem to one są, według wielu myślicieli, pra-glebą myślenia religijnego, a poza tym wypracowanie właściwego stosunku do tych zjawisk jest czymś niesłychanie ważnym, jeśli idzie o zawód lekarza, ciągle
19

ocierającego się o nie w swoim życiu. Nie wypunktuję to oczywiście wszystkich cech właściwych dla etosu lekarskiego, bo jest to temat na odrębny
artykuł, lecz zajmę się tylko tymi, na których pozytywny wpływ mają normy i wartości wypracowane przez chrześcijaństwo. Miało ono bowiem przeogromny wpływ na ukształtowanie się kultury europejskiej w ogóle, a jego wartości pretendują do miana wartości ogólnoludzkich i stanowią fundament
współczesnego etosu.
Moją, bynajmniej nie odkrywczą, tezą jest ta, iż chrześcijaństwo
pogłębiło stosunek człowieka do tak ważnych, również dla lekarza, kwestii, jak: znaczenie życia ludzkiego, wartość i ważność drugiej osoby, rozumienie i sens cierpienia i bólu w życiu człowieka oraz w szczególny sposób ustawiło człowieka wobec problemu śmierci. To, że działa w ogóle poskramiająco wobec niedoskonałości i słabości naszej natury, że sprzyja wyrabianiu postaw pozytywnych, stawiając zapory szerzeniu się nienawiści i przemocy, ma oczywiście wartość dla człowieczeństwa każdego człowieka, nie tylko dla lekarza, farmaceuty czy analityka medycznego.
Chrześcijaństwo krzewi postawę miłości i miłosierdzia wobec drugiego człowieka. Głosi przede wszystkim, wynikającą z tego, tezę o poszanowaniu 'rycia drugiej osoby. Każde życie ludzkie jest samoistną wartością, każde ma swój indywidualny sens i wartość, pomimo cierpień, bólu, w jakich się realizuje; każde powinno być chronione. Powinniśmy uważać każdego człowieka za bliźniego swego, traktować go na równi z sobą, nie wyrządzać mu krzywdy i wybaczać mu, nawet jeśli on nie wydaje się tego godzien. Religia chrześcijańska szerząc od wieków tezę o ważności drugiej osoby, przyczyniła się i stale się przyczynia do wprowadzania w życie humanitarnych stosunków międzyludzkich. Wskazując na wagę życia ludzkiego i na powinności człowieka wobec człowieka - bliźniego, wypowiada jakby wprost również najważniejsze powinności lekarza.
20

Chrześcijaństwo wypracowało też wiele cennych postaw, jeśli idzie o stosunek człowieka do cierpienia, własnego i cudzego. Uczy, jak znosić cierpienie, jak go dżwigać, jak żyć z nim i jak się z nim godzić. Czyni to poprzez nadanie mu sensu - cierpię, choruję, ponieważ, będąc istotą niedoskonałą, grzeszyłem, ale poprzez cierpienie właśnie mogę odpokutować swą winę. Cierpienie ma tu wartość oczyszczającą i uszlachetniającą. Jeżeli nie czuję się winny, to powinienem traktować cierpienie jako nieodgadnioną wolę bożą, bo tylko Bóg wie, dlaczego mnie tak boleśnie doświadcza. Istotą tego podejścia jest nie tylko usensownienie cierpienia, lecz także uczynienie wartością dzielne jego znoszenie (poprzez przywołanie faktu męczeństwa Chrystusa za grzechy ludzkie). Człowiek, znając sens swego cierpienia, nie tylko lepiej je znosi, ale także, dzięki takiemu pozytywnemu nastawieniu, ułatwia samoleczenie.
Jeżeli cierpi drugi człowiek, to dzięki poznaniu sensu cierpienia w ogóle, można go lepiej rozumieć i prawdziwie współczuć, co też jest już pomocą w cierpieniu. Mając na co dzień kontakt z ludźmi cierpiącymi lekarz, dzięki takiej postawie, może w sposób bardziej humanitarny wykonywać swój zawód.
Z postawą dzielnego znoszenia cierpienia wiąże się postawa nadziei,
jaką zaszczepia człowiekowi wiara chrześcijańska, nadziei na powrót, dzięki ekspiacji, do Boga. Wpływa to również bezpośrednio na ukształtowanie się złagodzonego nieco stosunku do śmierci ludzkiej. Przestaje być ona czymś strasznym, tragicznym, nieodwracalnym, a staje się etapem na drodze do Raju. Równieź sam fakt bycia śmiertelnym znajduje tu swoje wytłumaczenie (skutek grzechu pierworodnego). Taka wizja pozwala człowiekowi łatwiej godzić się ze śmiercią. Lekarz, który się ciągle spotyka się z faktami śmierci i umierania, pod wptywem etosu chrześcijańskiego, ma bardziej przemyślany stosunek do tych spraw i dzięki temu w ogóle może funkcjonować w tym zawodzie, zachowując przy tym własne człowieczeństwo.
21

Lekarz-fachowiec, wrażliwy na lęki, ból i cierpienia drugiego człowieka, rozumiejący jego sytuację egzystencjalną, ma wszelkie podstawy ku temu, by być prawdziwym lekarzem.
Oczywiście nie tylko religia, w tym religia chrześcijańska w szczególności, wyrabia pozytywne postawy życiowe. Ale to ona, w tym wypadku, była przedmiotem naszych analiz. Należy się cieszyć z faktu, że kultura europejska przeniknięta jest miłosiernym duchem chrześcijańskim. Wątpliwości wysunąć można co najwyżej wobec kwestii, czy nie za łatwo każe się ona godzić człowiekowi, (lekarzowi, pacjentowi) z losem, w tym również z ludzkim cierpieniem i przyjmować jako wolę bożą zdarzenia, które przy innym nastawieniu, w duchu walki i dążenia do zmiany sytuacji za wszelką cenę, dałyby się jednak odwrócić. Współczesna cywilizacja dysponuje całą paletą środków, które są w stanie pomóc ciężko chorym pacjentom;
na przeszkodzie staje jednak często sam człowiek, w tym jego opory psychiczne, płynące czasami z przekonań religijnych. Jednakże, będąc w zgodzie z etosem chrześcijańskim, możemy jednocześnie powiedzieć, iż "nieodgadniona jest wola boża", z czego wynika jednoznacznie, że wszelkie kontrowersyjne decyzje musi podejmować człowiek zawsze na własne ryzyko.
Nie należy również oczekiwać, że w dzisiejszych czasach etos chrześcijański, choćby z racji swego historycznego uwarunkowania, udzieli odpowiedzi na wszystkie pytania, na jakie napotyka medyk w swoim zawodzie. Daje mu jednak dobrą podstawę do tego, by nowe problemy mógł
on rozstrzygać już sam, we własnym sumieniu.
BIBLIOGRAFIA
1. Armstrong, K.,(1996). Historia Boga. Warszawa. Biblia Tysiąclecia, ( 1989). Warszawa.
2. Dodd, Ch. H.,(1983). Założyciel chrześcijaństwa. Znak, Kraków.
22

3. Dupre, L.,(1991). Inny wymiar. Filozofia religii. Znak, Kraków. 4. Eliade, M.,(1974). Sacrum, mit, historia. PIW,Warszawa.
5. Eliade, M.,(1988). Historia wierzeń i idei religijnych, t, I. PAX, Warszawa.
6. Eliade, M.,(1994). Historia wierzeń i idei religijnych, t.II. PAX,
Warszawa.
7. Gadamer, H. 6.,(1993). Prawda i metoda. Kraków. 8. Hildebrand, D.v.,( 1985). Serce. Poznań.
9. Kłoczowski, J .A.,(1984). W: Wobec wartości. "W drodze", Poznań.
10. Kołakowski, L.,( 1984). Czy diabeł może być zbawiony i 27 innych kazań. Aneks, Londyn.
11. Kolakowski, L.,(1988). Jeśli Boga nie ma... .Znak, Kraków. 12. Murphy, J.,(1994). Potęga podświadomości. Warszawa.
13. Otto, R.,(1968). Świętość. Warszawa.
14. Paściak, J.,(1984). W: Wobec wartości. "W drodze", Poznań.
15.y Rudziński, R.,(1980). Człowiek w obliczu nieskończoności. Warszawa. 16. Ricoeur, P.,(1986). Symbolika zła. Warszawa.
17. Scheler, M.,(1954). Probleme der Religion. W: Gesammelte Werke, t.V. Bern
18. Unamuno, M.de.,(1984). O poczuciu tragiczności 'zycia. Wydawnictwo Literackie, Kraków-Wrocław.
19. Van der Leeuw, 6.(1978). Fenomenologia religii. Warszawa.
23

REFLEKSJE CHIRURGA NA TEMAT: NIE TYLKO SKALPELEM
Zbigniew PUCHALSKI ,
Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej w Białymstoku
Dokonujący się niemal z dnia na dzień postęp w ogólnopojętej medycynie jest nieunikniony. Zjawisko to wynika z udoskonaleń głównie w zakresie techniki, wyraźnego rozwoju nauk biologicznych, w tym biologii molekularnej, genetyki i innych dziedzin paramedycznych. Czy te niewątpliwe osiągnięcia wystarczają w złożonym dziele niesienia pomocy i ulgi cierpiącym, a nam lekarzom, niezależnie od prezentowanego poziomu i zwyczajnych ludzkich wartości, pozwalają zamknąć się w świecie komputerów, maszyn oceniających różne wymierne parametry? Oczywiście, że nie. To co się w tej chwili dzieje nie tylko w polskiej medycynie, oprócz niewątpliwych walorów, niesie za sobą wyraźne potknięcia, może wręcz patologię. Jak sądzę, w obecnej dobie zaczyna brakować czegoś, co w ubiegłych latach było tak mocno podkreślane i przestrzegane, tj. funkcjonowania określonych szkół medycznych. "Mistrz i Jego Szkoła", "Mistrz i Jego Uczniowie" było czymś nie wyimaginowanym, co nie tylko stwarzało podstawy i warunki rozwoju młodego lekarza, w kierunku obranej specjalności, ale też kształtowało charaktery, postawy moralne i etyczne. Powoływanie się na "Mistrza" było zachowaniem tak znaczącym, wręcz majestatycznym, także odnoszenie się do "Mistrza" wymagało nie tylko pełnego uznania, szacunku czy respektu, ale też pochylenia głowy. Przy czym nie były to ukłony służalcze, bezkrytyczne, ale wyrażające uznanie dla wiedzy, osobowości, powagi.
24

Czym charakteryzowali się "Mistrzowie"? Czy byli geniuszami, nieomylnymi, o nadprzyrodzonych przymiotach? Nie, skądże - byli normalnymi ludźmi, świetnie przygotowanymi do zawodu, swojej medycznej specjalności, krytycznie oceniającymi swoje potknięcia czy niepowodzenia, ba, otwarci na krytyczne uwagi. Jeśli się czymś wybijali szczególnie, to umiejętnością przekazywania swojej bogatej wiedzy i wzorowej postawy, uczniom i wychowankom. Nowoczesne zdobycze techniki medycznej
wprowadzali chętnie, lecz nie bezkrytycznie czy żywiołowo, uważając, że "...mędrca szkiełko i oko..." to za mało jak na wymogi dokonującego się postępu. Nie odstępowali jednak od zasady, że chory człowiek jest najistotniejszym podmiotem lekarza. Czy działali w nadzwyczajnych, bądź optymalnych warunkach? Na pewno nie.
Większość "Wielkich Lekarzy", profesorów, ordynatorów, słowem nauczycieli, znanych mi z nazwiska, bądź z osobistych kontaktów - to ludzie okręsu po II wojnie światowej, kiedy warunki pracy w klinikach czy szpitalach, 3:~
tylkłJ wyjątkowo mogły napawać optymizmem. Ale Oni byli pełni entuzjazmu. Dzięki temu przez daleko gorsze warunki niż te, które są naszym udziałem przechodzili niemal tryumfalnie. Przedkładając nad wszystko własny twórczy wysiłek, tym bardziej wierzyli w poprawę sytuacji. Ich życiowe "credo" było bardzo proste, a więc troska o chorych, przekazywanie swojej wiedzy i doświadczenia uczniom, a co o ich wielkości świadczyło najbardziej, to z pełną świadomością dążność do takiego stanu, w którym wychowankowie i następcy prześcigną ich w dziele medycznych poczynań. Tak oceniali miarę postępu w zakresie diagnostyki, metod leczenia i tych zachowawczych i zabiegowych.
A my obecnie zapatrzeni w monitory, wskaźniki, liczne pomiarowe urządzenia, jakoś mniej pamiętamy nie tylko o pełnym życzliwości, i troski stosunku do chorego, ale też o swojej powinności w odniesieniu do młodych ludzi, których powinniśmy kształtować może nie w pełni na obraz

i podobieństwo swoje. Zbyt często przekazujemy im wyłącznie parametry, podnosimy znaczenie "rzadkich przypadków, o niezwykłym umiejscowieniu", tak jakby chory człowiek był tylko przypadkiem.
Wbrew niektórym obiegowym poglądom polska medycyna nie jest w totalnym ekonomicznym kryzysie. Jakkolwiek, generalnie, materialna sytuacja ochrony zdrowia jest daleka od jakiejś tam "średniej", to aparatury diagnostycznej i leczniczej, nawet tej z najnowszych generacji nie jest tak mało, nawet w niewielkich placówkach leczniczych. Skąd więc choroby polskiej medycyny ?
Dążność do godziwego 'zycia, chęć dorównywania lepiej sytuowanym, wyzwala wśród pracowników polskiej medycyny, te same ludzkie odruchy, jak w każdym przeciętnym obywatelu naszego kraju. Stąd potknięcia, kryminogenne niekiedy postawy, oddalanie się od treści zawartych w przysiędze Hipokratesa.
Wykruszanie się wzorców godnych naśladowania, zbytnia wiara
w techniczne udoskonalenia medycyny, przy małej bądź żadnej, znajomości, czy chęci poznania ludzkiej psychiki, to dodatkowe objawy choroby, sądzę nie tylko polskiej medycyny.
Czy ten stan sięga swoimi korzeniami w procesy przeddyplomowej edukacji? Pogląd o "biologicznej indoktrynacji" w szkoleniu przyszłych lekarzy jest, jak sądzę, dyskusyjny. Należy poczynić uwagę, że nauczyciele akademiccy zbyt mało podnoszą problemy etyki i deontologii. To duże niedopatrzenie, jedna z podstawowych przyczyn w chorobie polskiej medycyny. Rola jednak nauk podstawowych w procesie dydaktycznym w medycznej szkole wyższej jest bezsporna. Bez tego elementu trudno zrozumieć cokolwiek w nowoczesnej klinicznej medycynie. A jeśli się tego nie wie, trudno zaplanować odpowiednie postępowanie diagnostyczne i stosowne leczenie. Większość nowoczesnych naukowych rozważań dotyczących np. procesów nowotworowych czy przewlekłych zapalnych opiera się o podstawy biologii molekularnej. Pomijanie
26

tego faktu to zdecydowany krok wstecz. Poznanie podstaw tych procesów na studiach medycznych, w oparciu o biologię, biofizykę, biochemię, fizjologię, to możliwość startu nie tylko do naukowych pracowni, ale teź do sal chorych.
Z pewnym zrozumieniem zasad kształcenia lekarzy, ekonomicznej
sytuacji polskiej medycyny, należy działać na rzecz takiego ukształtowania absolwenta wyższej uczelni medycznej, aby nie stanowił on tylko osoby z dyplomem. Winien on być też człowiekiem w pełni odpowiedzialnym za to co
czyni, gdyż na wyniki jego poczynań oczekuje inny człowiek - jego pacjent.
Niektóre problemy polskiej chirurgii.
Chirurgia światowa, w tym i polska, zmienia swe oblicze bardziej
w ciągu ostatniego czterdziestolecia niż w ciągu swojej całej historii.
Najdawniejsza część chirurgii, istniejąca i dzisiaj a polegająca na usuwaniu clkorobowo zmienionych tkanek, wzbogacona została ostatnio o chirurgię ja
rekonstrukcyjną i fizjologiczną modyfikującą działanie poszczególnych
narządów.
W dobie obecnej nie można oddzielić chirurgii od ogólnej medycyny,
a chirurg musi być lekarzem umiejącym operować.
Minęły jednak czasy chirurgii dawnej, bojowej, opierającej się
na błyskotliwości działania, szybkich decyzjach i manualnej taktyce. Brak dzisiaj miejsca na tzw. "złote ręce" chirurga czy "chirurgiczny temperament". Chirurg obecnie winien znać nie tylko anatomię, fizjologię i operacyjną takTykę ale też biologię, biofizykę, biochemię, elementy genetyki, cybernetyki czy elektroniki. Nowe specjalności zabiegowe, metody badawcze, diagnostyczne i lecznicze stały się codziennością. Chirurgia już dzisiaj posługuje się komputerami, laserem, elektroniczną kontrolą złożonych układów biologicznych. Pojawiły się nowe potężne leki, nowe możliwości anestezjologii, udoskonalenia techniczne związane z chirurgicznym postępowaniem. Rozwija
27

się biomedycyna, powstają nowe wąskie specjalności w ramach uprzednio
rozumianej, ogólnej chirurgii.
Postęp techniczny chirurgii jest więc zadziwiający. Niektórzy przewidują, że po 2000 roku powstanie chirurgia bez chirurga i skalpela, a operowanie polegać będzie na zasadzie odpowiednio zaprogramowanych, nieomylnie działających komputerów (I). '
Ten wspaniały rozwój chirurgii niesie za sobą niepodważalne korzyści. Chirurgia wkroczyła praktycznie do wszystkich narządów ciała ludzkiego. Transplantologia jako przykład chirurgii rekonstrukcyjnej postępuje dynamicznie. Czy jednak w tym imponującym technicznie rozwoju nie ma zagrożenia? Może być, o ile zmieni się stały problem medycyny - lekarz wobec ludzkiego cierpienia. Zagadnienie to musi mieć nadal podstawowe znaczenie w całej filozofii naszej specjalności. Chirurg styka się stale z tyloma różnymi sytuacjami, ludzkimi indywidualnymi sprawami, że nie można sobie wyobrazić, by najbardziej precyzyjne i najdoskonalsze aparaty mogły by go zastąpić. Papież Jan Paweł II w przesłaniu do polskich chirurgów akcentując istotny w dobie obecnej rozwój techniki medycznej pisał: "...Wasze zadanie, drodzy chirurdzy, nie może ograniczać się tylko do poprawnej sprawności zawodowej, ale musi znaleźć oparcie w wewnętrznej postawie, którą nazywamy "duchem służby". Oznacza to, że pacjent, któremu ofiarujecie Waszą troskę, Waszą wiedzę i czas, nie jest anonimową jednostką, lecz osobą odpowiedzialną, która winna współuczestniczyć w poprawie własnego zdrowia". I dalej: "Jako chirurdzy stoicie wobec człowieka w całej prawdzie jego organizmu, jego ciała. Łatwo tutaj o wyizolowanie problemów technicznych związanych z postępowaniem w określonym stanie chorobowym od całościowego widzenia osoby chorego, obejmującego wszystkie aspekty podmiotu. Trzeba o tym przypomnieć, kiedy w naukach medycznych zauważa się dążenie do specjalizacji w dziedzinie każdej z dyscyplin. Rozwój jest nieunikniony. Niemniej jednak nie można ustawać w wysiłkach, ażeby
28

uwzględnić jedność istoty ludzkiej, jedność, która wyraża się nie tylko we współdziałaniu wszystkich funkcji cielesnych, ale także we współzależności zachodzącej pomiędzy sferą cielesną, uczuciową, intelektualną i duchową...". W dalszych rozważaniach Jan Paweł II zachęca usilnie chirurgów aby swoją specjalność coraz bardziej humanizować, aby więź z chorymi wychodziła poza formalny, profesjonalny stosunek. Kontynuując ten wątek Ojciec Święty stwierdza: "...W dobie dzisiejszych zwycięstw techniki istnieje pokusa, by swoją pracę lekarza chirurga potraktować wyłącznie jako zawód. Wydaje się, że wystarczy prawo wykonywania zawodu, ustawa o zawodzie lekarza. Z jednej strony supernowoczesna technika chirurgiczna, z drugiej strony zagubiony w świecie niepowtarzalny człowiek. I tu otwiera się problem. Przecież ta cała techniczna doskonałość powinna być dla człowieka, chorego człowieka. Człowiek chory nie może mieć przed sobą tylko maszyny czy komputera ale musi mieć przede wszystkim drugiego człowieka. Tym człowiekiem jest lekarz. Zaś lekarzowi, do zrozumienia chorego człowieka jest potrzebna nie tylko technika, ale jego własne sumienie, własna mądrość i bezgraniczna uczciwość. To tutaj właśnie potrzebna jest etyka, która reguluje to odniesienie...".
W zakończeniu Jan Paweł II apeluje: "...Miejcie na uwadze zawsze godność ciała ludzkiego, które jest ciałem osoby. Jako chirurdzy, nie dopuśćcie, by ludzkie ciało traktowano jako prosty zespół biologiczny. Nie dopuśćcie do takiej sytuacj i, aby ciało było traktowane w sposób czysto instrumentalny, czy nawet komercyjny. W ten sposób Wasza działalność stanie się wyrazem wielkiego powołania" (2). Tyle Papież Jan Paweł II.
W tym przesłaniu daje się jednoznacznie odczuć troskę Ojca Świętego, nie tylko jako zwierzchnika Kościoła, lecz także jako człowieka, któremu los nie poskąpił zwyczajnych, ludzkich doświadczeń, wielokrotnego poddawania się zabiegom chirurgicznym. Stąd też wynika proste przełożenie tych słów na naszą codzienną, chirurgiczną działalność. Brak przestrzegania zawartych
29

tam treści może prowadzić do choroby polskiej chirurgii. Nie trudno o tą przypadłość, zwłaszcza gdy musimy sprostać wyzwaniom współczesności. Jakże łatwo popaść w konflikt z własnym sumieniem, a może nawet prawem.
Obecne problemy moralno-etyczne i deontologiczne chirurgii
są w olbrzymiej mierze zagadnieniami natury filozoficznej, w których przeszczepianie narządów ludzi budzi poważne wątpliwości i rozterki tej natury (1).
Ogólnie pojęte sprawy transplantologii nabrały już obecnie rangi
ogólnomedycznej, przy bardzo aktywnym udziale chirurgów.
Wielospecjalistyczne zespoły dokonują pobierania i przeszczepiania
narządów, oceny immunologicznej, postępowania okołooperacyjnego. Nie mniejsze problemy dotyczą jednak pozyskiwania narządów, w stanie śmierci pnia mózgu, osoby uznanej za zmarłą (3).
Z tego zaczęły powstawać pytania dotyczące relacji pomiędzy działaniami lekarskimi związanymi z uzyskiwaniem narządów a etyką, z której wynika deontologia - nauka o powinnościach.
Wynika z tego konieczność odpowiedzi na pytanie, czy lekarzowi wolno robić wszystko co stało się w medycynie możliwe ?
Nakazuje to przypomnienie pojęcia "dobra najwyższego" - summum bonum, które funkcjonuje od stuleci, mimo zmian w koncepcjach filozoficznych. O ile uznajemy życie za najwyższe dobro, to każdy człowiek ma prawo do leczenia, w tym do tych jego najnowszych metod (4). W takich sytuacjach podejmując decyzję przeszczepu nerki od osoby zdrowej lekarz nie może nakłaniać kogokolwiek do podjęcia takiej decyzji. Wola dawcy winna być w pełni świadoma, a on sam poinformowany o ryzyku związanym z utratą nerki. W takich sytuacjach dawca uznaje za większe dobro możliwość ratowania kogoś bliskiego, lekarz obiera mniejsze zło, którym będzie ograniczenie wydolności biologicznej dawcy w zestawieniu z nieuchronną śmiercią innej osoby w sytuacji niewykonania przeszczepu (4). Pobieranie narządów 30

do przeszczepów od zmarłych dawców napotyka na szereg, trudnych, niekiedy do wyjaśnienia sprzeciwów. Wynika to między innymi z braku pełnego społecznego uświadomienia co do definicji śmierci. Do ustalenia śmierci mózgu (pnia mózgu) nie są potrzebne żadne wyszukane metody badawcze i jest to możliwe w każdych warunkach. Rozpoznanie tego stanu nakazuje przerwanie wentylowania zwłok, stosowania leków, technik medycznych i innych zbędnych już poczynań. Z etycznego i deontologicznego punktu widzenia stan taki pozwala, tam gdzie to możliwe, na szybkie pobranie narządów do przeszczepów, jako moralnego obowiązku stosowania wszelkich metod leczniczych (4). Postępowanie z punktu widzenia biorcy leży w jego żywotnym interesie, podczas gdy nie narusza najwyższych wartości dawcy, gdyż jest on osobą zmarłą. Nakazem chwili w takich sytuacjach jest, zgodnie z prawdą, wyjaśnienie rodzinie losów zmarłego, jako ewentualnego dawcy narządów. Są to sytuacje trudne, wymagające czasu, stosownej, spokojnej rozmowy. Tylko takie postępowanie ma szanse skutecznego przekonania. 3
Istotnym, z punktu widzenia deontologii lekarskiej, jest też postępowanie lekarzy, którzy zdając sprawę z faktu, iż chory nie żyje z powodu śmierci pnia mózgu, nie podejmują próby przekazania zwłok do pobrania narządów.
Transplantologia jest współczesnym wyzwaniem dla lekarzy,
prawników i zapewne najbardziej do społeczeństw, a więc do nas samych, jako potencjalnych dawców. Jak trudno poruszać się w tym zagadnieniu, jak łatwo o nieznajomość problemów związanych z ustaleniem kryteriów śmierci i innych dotyczących pobierania i przeszczepów. A przecież z drugiej strony jakie to wzniosłe i proste zarazem, że przez śmierć jednego człowieka można pokonać śmierć drugiego. Dopóki społeczeństwa, lekarze nie pojmą tej niezwykłej zależności, dotąd krążyć będą niepokojące wieści o sprzedawaniu narządów do przeszczepów, czy też braku skuteczności w postępowaniu leczniczym osób z ewentualną śmiercią mózgu. A tu już prosta droga do posądzenia o eutanazję.
31

Świadome skrócenie 'zycia umierającemu jest z punktu widzenia prawa zakazane. Zadaniem lekarza jest leczyć i utrzymywać chorego przy życiu. W praktyce chirurgicznej bardzo często stajemy w sytuacjach ekstremalnych, kiedy właściwa, szybka decyzja poparta odpowiednim rozpoznaniem i właściwe wykonanym zabiegiem, jest w stanie odwrócić narastający postęp choroby. W odniesieniu jednak do niektórych stanów, chodzi tu głównie o nowotwory złośliwe z przerzutami, nie jesteśmy w stanie wiele pomóc. W tych sytuacjach, u niektórych chorych, zachodzi konieczność stosowania coraz to wyższych dawek środków narkotycznych. W stanie agonii przedłużanie aktu umierania nie jest celowe. W emitowanym przed laty przez polską telewizję niemieckim serialu "Schwarzwaldklinik", wśród dyskutujących lekarzy, na temat takich ekstremalnych sytuacji padło z ust profesora stwierdzenie "Obowiązkiem lekarza jest przedłużać źycie a nie przedłużać umieranie". Stosowanie zabiegów reanimacyjnych wobec nieuchronnej śmierci nie może być celem działania. W tych razach zadaniem lekarza jest uczynić koniec życia chorego możliwie wolnym od cierpień. Właściwa w tym wypadku pomoc, to pomoc w umieraniu.
Sytuacje, o których mowa dotyczą najczęściej nieuleczalnie chorych,
oczekujących od nas nie tylko pomocy w chorobie ale też słów otuchy i dających jakąś iskrę nadziei na przeżycie. Pojawia się tutaj trudne, w naszej polskiej rzeczywistości, zagadnienie - mówienia choremu prawdy o stanie jego zdrowia. Dotyczy to głównie chorych z nowotworami złośliwymi, z którymi chirurdzy mają do czynienia niezwykle często. Walka z tymi chorobami odbywa się przy pomocy posiadanej wiedzy i najnowszych zdobyczy techniki medycznej, metod operacyjnych, w atmosferze spokoju i powagi. Tak też winien przebiegać dalszy ciąg naszego postępowania, kiedy nasze działania, w ocenie chorych, ich rodzin i naszej, są dalekie od spodziewanych. Wtedy rodzą się wątpliwości i oczekiwania na wyjaśnienie braku poprawy, czy wręcz postępu choroby. Ma to miejsce np. w rozsianym procesie nowotworowym
32

jamy brzusznej, kiedy operacja ograniczyła się wyłącznie do jej otwarcia, czy pobrania wycinków. Informacja, której chory oczekuje winna być dobrana indywidualnie do psychiki chorego (5).
Zdążając do powiedzenia prawdy choremu wypada ujawnić takie jej fragmenty, których on oczekuje, potrzebuje i które może spokojnie przyjąć. Każda informacja, w podobnych sytuacjach, może mieć moc krzepiącą, budzącą nadzieję, bądź może zabić. W praktyce niezwykle rzadko spotyka się chorych, którzy chcieliby znać całą prawdę o swojej chorobie, nie rokującej wyleczenia.
Przedstawiona prawda, w sposób najbardziej oględny i umiejętny najczęściej powoduje reakcje trudne do przewidzenia od kompletnego psychicznego załamania do targnięcia się na własne 'zycie. Obowiązkiem nas, chirurgów jak i lekarzy innych specjalności jest dokładne informowanie rodziny o stanie zdrowia chorego i niepomyślnym rokowaniu (5).
Mówienie prawdy choremu jest koniecznością moralną i 'zyciową, lecz czas i sposób jej podania ma na celu nie odebranie im resztek nadziei i uwarunkowany jest wieloma aspektami natury moralnej i ludzkiej.
Postawa lekarza w dyskusji na temat filozofii medycznej polega na tym, iż nie zważając na przyjęte teorie filozoficzne stara się wysnuć wniosek praktyczny, nadający się do stosowania w praktyce lekarskiej. Tak rzecz się ma i w powyższych rozważaniach.
Wśród wielu osobliwości oddziałów chirurgicznych znaczące miejsce zajmuje zagadnienie informowania chorych o stanie ich choroby. Chory oczekujący na operację pragnie wiedzieć nie tylko istotę swego schorzenia, ale również powikłania związane z planowanym zabiegiem operacyjnym, czy też problem całkowitego iub częściowego wyleczenia. W tej sytuacji niezwykle istotna jest stosowna i spokojna rozmowa, jaką należy przeprowadzić z chorym przed operacją. Jest to niełatwe zadanie. Wszelkie wyjaśnienia winny być
33

prawdziwe, natomiast nie koniecznie należy wszystko powiedzieć o danej
chorobie. Taka rozmowa winna przebiegać z użyciem odpowiednich słów, z zachowaniem właściwego zakresu informacji bez przesadnych obietnic o radykalnej poprawie zdrowia po zabiegu. Dotychczasowe badania w tym zakresie wskazują, że chirurdzy nie dość uwagi poświęcają przedoperacyjnym
informacjom, bardziej wyczerpująco udzielając wskazówek chorym przed wypisem do domu (6).
Powyższe refleksje mają charakter rozważań nad wielowątkowymi
problemami z jakimi spotyka się chirurg w swojej codziennej pracy. Niezwykle łatwo pewne rzeczy pominąć lub starać się nie zauważać, narażając się niekiedy
na krytyczne, mniej lub bardziej zasadne uwagi. Jakże łatwo o potknięcia.
Chirurgia jest zawodem, w którym należy się stale doskonalić, wciąż trzeba się uczyć, uzupełniać swoje wiadomości, zdobywać nowe.
Rozwój chirurgii jest tak niezwykły i dynamiczny, że trudno za nim
nadążyć. Można łatwo pozostać w tyle. Techniczny postęp chirurgii wymaga też stosownych rozwiązań organizacyjnych, poprawy warunków pracy i modernizacji oddziałów chirurgicznych i szpitali jako całości. Odpowiednie
zmiany dotyczyć muszą też nauczania chirurgii.
Wszystko się zmienia: technika, aparatura, możliwości i zakres
działania chirurga... ale nie zmienia się odwieczny problem - lekarz - wobec cierpienia człowieka. Odpowiednia w tym postawa musi mieć podstawowe znaczenie w filozofii naszej specjalności. A więc nie tylko skalpelem... tak przekazali nam nasi Mistrzowie.
BIBLIOGRAFIA
1. Nasiłowski W.: Refleksje na temat chirurgii. Pol. Przeg. Chir., 1981, 53,
9, 765-767.
2. Jan Paweł II: W służbie zdrowia i życia ludzkiego (Słowo do chirurgów polskich). Pol. Przeg. Chir. 1992, 64, 7, 589-591.
34

3. Bogusz J.: Niektóre aktualne problemy etyczne chirurga. Pol. Przeg. Chir.
1992 64 6 485-487.
4. Sych M.: Aspekty etyczne pobierania narządów do przeszczepów. Pol. Przeg. Chir. 1992 64 3 191-209.
5. Krokos J.: Mówić prawdę choremu. Pol. Przeg. Chir. 1992 64 8 667-687.
6. Fibak J. i wsp.: Ocena przydatności podawanej chorym informacji. Pol.
Przeg. Chir. 1994 66 11 1109-1114.
3;

SUMIENIE W MEDYCYNIE
RobeM TOMCZAK
Wstęp
Każdy wie, że ma sumienie, bo skutków jego działania doznawał sam, najczęściej w postaci wyrzutów sumienia. A mogą być one niezwykle intensywne - u Greków przybierały one postać Erynii, zaś u Rzymian - Furii. Intensywność wyrzutów sumienia może doprowadzić do samobójstwa, czego najbardziej znanym przykładem jest śmierć Judasza.
Sokrates utożsamiał głos sumienia z głosem bóstwa:".. jakeście to nieraz ode mnie słyszeli, mam jakieś bóstwo, jakiegoś ducha(...). To u mnie tak już od chłopięcych lat: głos jakiś się odzywa, a ilekroć się zjawia, zawsze mi coś odradza, cokolwiek bym przedsiębrał, a nie doradza mi nigdy."' - mówił na procesie w swojej słynnej mowie obrończej. Skrupulatny Tomasz z Akwinu odkryłby niewątpliwie, że chodzi tu o sumienie przeduczynkowe. Na pewno jest ono poczciwsze i bardziej użyteczne niż sumienie pouczynkowe, które przysypia w momencie popełniania czynu niecnego, by potem bezlitośnie biczować wyrzutami i w nieskończoność pokazywać na ekranie pamięci jego skutki, które są nieraz nieodwracalne.
Współczesne definicje sumienia niewiele odbiegają od sokratesowej, choć daleko im do platońskiego kunsztu wypowiedzi. Oto przykładowo przywołana definicja Allporta: "(Sumienie) jest to proces, który kontroluje doraźne impulsy i mechanizmy adaptacyjne w interesie odległych zamierzeń i zgodności z obrazem własnej osoby."' Przy czym nie jest takie ważne
1 Platon, Obrona Sokratesa, Lwów- Warszawa, 1920, s. 49,
'' Gordon W. Allport, Osobowość i religia, Instytut Wydawniczy Pax, Warszawa 1988, s. 58,
36

odróżnienie "odległych zamierzeń" i "obrazu własnej osoby", gdyż jak wynika z dalszych wywodów autora, w obu pojęciach chodzi o te same wartości.
Widać wyraźnie, że obaj myśliciele, tak odlegli w czasie, mają na myśli to samo zjawisko z dziedziny moralności, choć jeden nazywa je głosem bóstwa czy dajmoniona, zaś drugi - procesami kontrolnymi. Ten głos czy proces zawsze nakazuje to samo - powstrzymać się od działań, których jedynym celem jest jakaś korzyść i gdy stoją one w sprzeczności z dobrami wyższymi.
Obaj myśliciele, naleźący do różnych epok i klimatów myślowych, są zgodni co do tego, że sumienie występuje w psychice wszystkich ludzi, że należy ono do najbardziej znaczących zjawisk w dziedzinie moralności, zgadzają się, że jego funkcja polega na sprzeciwianiu się określonym czynom bez względu na konsekwencje i na karaniu wyrzutami, gdy nie usłucha się jego głosu.
Różni myślicieli odpowiedź na pytanie, czym jest sumienie
w płaszczyźnie ontycznej? Dla Sokratesa jest ono rzeczywiście głosem bóstwa, rozli~zmiewającym wyraźnie w duszy, choć w momentach trudnych decyzji trzeba było na ten głos czekać. U Tomasza z Akwinu, który w swoich poglądach na sumienie zbliżał się do Sokratesa, to prawo moralne wyznacza umysłowi i woli człowieka dążenie do Dobra Najwyższego, ale dąży się do niego przez konkretne czynności, których związku z Dobrem Najwyższym człowiek może nie dostrzegać. Właśnie sumienie jest tą instancją, która wskazuje człowiekowi wybór właściwych działań. Związek tych działań z Ostatecznym Dobrem może być przed człowiekiem ukryty, ale ufając światłu sumienia, człowiek niechybnie osiągnie Najwyższe Dobro. Ten głos czy światło sumienia jest człowiekowi wrodzone.
Od czasów Freuda w psychologii przyjmowano teorię mówiącą, że sumienie kształtuje się u dziecka w trakcie jego wychowania - karania za czyny złe i nagradzania za czyny dobre. Przyjmowano w niej, że sumienie dziecka jest uwewnętrznionym głosem ojca, który stanowi źródło rozróżnienia
37

dobra i zła. U dorosłych głos ojca rozbrzmiewający w sumieniu zostaje zastąpiony przez głos społeczeństwa. To ono przez swoje różne instytucje, takie jak opinia publiczna, a ostatecznie chyba i przez policję, wymusza na człowieku poszanowanie obowiązujących w społeczeństwie zasad. To strach przed karą, tak w przypadku dziecka, jak i człowieka dorosłego, spowodował powstanie w psychice instancji wewnętrżnego policjanta, nazywanej superego lub sumieniem.
Współcześnie psychologia, a przynajmniej niektóre jej nurty i tacy psycholodzy, jak np. Gordon W. Allport, odchodzą od tej uproszczonej teorii. Zauważono, że system wartości, który wybiera człowiek i który uznaje za swój, nie kształtuje się pod wpływem lęku przed karą. Człowiek wybiera go z zupełnie innych względów i traktuje następnie, jak mówi choćby Kazimierz Dąbrowski3, jako swój ideał osobowy. Nie z obawy przed karą człowiek respektuje wartości tworzące jego ideał osobowy. On pozostaje wieEny wartościom nawet wówczas, gdy za wierność spotykają go kary i to niekiedy dotkliwe, jak choćby w wypadku Sokratesa.
Sumienie więc to pewien proces zachodzący w psychice, w trakcie którego człowiek rozpatruje swoje zamierzone czyny w świetle akceptowanych przez niego wartości. W tym miejscu rodzi się pytanie: jak to się dzieje, że człowiek, który sam i dobrowolnie wybiera system wartości, jest w stanie wykraczać przeciwko nim? Sprzeniewierzać się temu, do czego żywi najwyższy szacunek? Ta skłonność człowieka do działania wbrew swemu dobru wydawała się tak paradoksalna, że tłumaczono ją działaniem demonów. Współcześnie zaś Władysław Witwicki odwołuje się do afektów, namiętności, zamroczeń, braku zastanowienia w chwili popełniania czynu niecnego.4
3 Kazimierz Dąbrowski, Pojęcia żyją i rozwijają się (Ze studiów nad dynamiką pojęć), Gryf Publication LTD, London 1971, s. 102,
4 Władysław Witwicki, Pogadanki obyczajowe, Warszawa 1960, PWN, s. 58, 38

Wspomniałem Witwickiego, gdyż jak cały znaczący nurt w etyce, czyni on sumienie własnością rozumu. Logicznym następstwem takiego ulokowania sumienia jest przyjęcie, że wszystko to, co zakłóca funkcjonowanie rozumu, zakłóca również funkcjonowanie sumienia, które przestaje być skuteczną zaporą przeciwko czynom niezgodnym z dobrem człowieka. To jeszcze Sokrates uważał, że źródłem złych czynów jest głupota, nie zaś świadoma chęć czynienia zła.
Jednak obok niego istnieje inny, równie znaczący nurt w etyce, którego reprezentantami byli m.in. Pascal, Max Scheler, Nicolai Hartmann. Jego przedstawiciele zakładają, że człowiek posiada intuicję moralną, pewien "organ moralny", działający niezależnie od rozumu. Pozwala on człowiekowi uchwycić wartości i a priori rozpoznać ich wyższość lub niższość.
Pascalowskim pojęciem "porządku serca" i "logiki serca" posługiwał
się Scheler. Hartmann mówił o "zmyśle wyczuwania wysokości wartości w hierarchii" i stwierdzał, że wykazuje on "zadziwiającą nieomylność ~ i siłę przekonywania". Zmysł etyczny nie ma nic wspólnego z poznaniem rozumowym. To swoisty rodzaj poznania, posiadający własne prawa. "Nie można go dowodzić intelektualnie - pisze Hartmann - lecz kpi on wręcz sobie z wszelkiej usiłującej go zakwestionować argumentacji intelektualnej. Przejawia się on wyraźnie nie tylko w postaci głosu sumienia, rzeczywistym braniu na siebie winy, świadomości winy i we wszelkim poczuwaniu się do odpowiedzialności, lecz także w niepowtarzalnym, zakazującym uczuciu wstydu, występującym przed spełnieniem określonego czynu."5
Widzenie wartości, tak jak widzenie cielesne, może być lepiej lub gorzej rozwinięte. Może posiadać szereg defektów, analogicznie do wad wzroku, co szeroko analizował Scheler i czemu poświęcił oddzielną pracę "Resentyment a moralność" 6 Defekty te mają najczęściej charakter społeczny.
5 Zbigniew Zwoliński, Byt i wartość u Nicolaia Hartmanna, Warszawa 1974, PWN, s. 360-361,
6 Max Scheler, Resentyment a moralność, Czytelnik, Warszawa 1977,
39

Krańcowym defektem jest ślepota jednostek i całych grup na pewne rodzaje wartości. Z drugiej strony Scheler zwraca uwagę na istnienie ludzi obdarzonych szczególnym wysubtelnieniem organu moralnego. To oni odkrywają nowe rodzaje wartości i wyznaczają nowe obszary moralności. Do takich postaci Scheler zaliczał Sokratesa i Chrystusa.
Następną funkcją organu moralnego jest uchwytywanie wysokości wartości w hierarchii, co nosi nazwę preferowania wartości. W bezpośrednim oglądzie wartości jest dana nie tylko sama wartość, ale jej wyższość lub niższość w stosunku do innych wartości, więc jej miejsce w hierarchii wartości.
Widzenie wartości i ich miejsca w hierarchii sprawia, że winniśmy odpowiedzieć działaniem na apel powinności, który kieruje się do nas z wartości wyższej. Ten apel zderza się jednak z naszymi materialnymi interesami, z różnorodnymi koniecznościami życiowymi, które są ważne dla naszego istnienia. Jednym słowem apel wartości wyższych zderza się z żądaniami wartości niższych, zaś sumienie organizuje opór przeciwko tym żądaniom i karze nas wyrzutami, jeśli ulegamy im.
Wartości, które są dla nas szczególnie cenne, wchodzą w skład ideału osobowego, a on z kolei wyznacza nasz aksjologiczny horyzont poznawczy.
Horyzont wyznacza naszą wrażliwość na określone rodzaje wartości i jakąś szczególną ślepotę na inne ich rodzaje. On sprawia, że niektórych wartości bądź w ogóle nie widzimy, bądź też - jeśli nawet widzimy - nie odpowiadamy działaniem na apel powinności w nich zawarty. Aksjologiczny horyzont poznawczy wyznacza długofalowe cele, do realizacji których zmierzamy nieraz przez całe życie. To on określa główne rysy osobowości, odciskając na niej piętno pospolitości, nikczemności bądź też szlachetności.
Każdy ideał osobowości ma swoją siłę, dynamizm. U jednych, jak choćby u Sokratesa, ta siła może być niezniszczalna - wartości z ideału osobowego domagają się bezkompromisowego poszanowania bez względu na cenę, którą płaci człowiek. Inni są zdolni do kompromisów i za te
40

kompromisy płacą wyrzutami sumienia. Kompromis jest w rzeczywistości ugięciem się przed żądaniami konieczności 'zyciowych i klęską ideałów, które człowiek dobrowolnie zaakceptował.
Polem, na którym szczególnie wyraziście widać walkę ideałów z koniecznościami życiowymi, które mogą przybierać niezwykle różnorodną formę, jest medycyna. Wydaje się, że bezwzględna realizacja jakiejkolwiek zasady, którą uznaje się za istotną w deontologii lekarskiej, nie musi prowadzić do dobra. Właśnie skutkiem jej bezwzględnej realizacji może być cierpienie pacjenta, jego bliskich, a więc zło. Ideały i konieczności życiowe waży sumienie lekarza.
Jakie jest główne zadanie medycyny w płaszczyźnie aksjologicznej? Jaka zasada nie może być nigdy naruszona i winna być bezwzględnie respektowana? Odpowiedź na to pytanie nie jest wcale prosta, czemu dawali wyraz tacy wybitni lekarze, jak prof. Kielanowski czy prof. Miodański. Czy zadaniem tym może być przywracanie zdrowia? Wiadomo jednak przecież, żrw w wielu przypadkach nie może być ono realizowane. Wydaje się oczywiste, że zadaniem, które lekarz powinien bezwzględnie realizować, jest ochrona życia. Jak będę się starał wykazać, w pewnych sytuacjach zasady tej nie można przestrzegać bezwzględnie, a nawet należy zrezygnować z jej respektowania dla dobra pacjenta. Łagodzenie cierpień można by uznać za zasadę bezwzględną, gdyby nie wchodziła ona w kolizję z zasadą ochrony życia dawki środków uśmierzających ból nie można zwiększać w nieskończoność.
Nie ulega wątpliwości, że zasadą, którą lekarz powinien kierować się
zawsze, jest dobro pacjenta. Można by ją uznać za obowiązującą lekarza bezwzględnie, ale zasada ta nie ma stałej treści. W niektórych przypadkach nakazywać ona może zwalczanie choroby, aktywne leczenie. W innych przypadkach nakazywać może zaniechanie leczenia i przyzwolenie na śmierć naturalną pacjenta. Kiedy indziej zalecać może skupienie się lekarza na złagodzeniu cierpień albo pocieszaniu.
:l 1

Na pewno zasadą obowiązującą lekarza bezwzględnie jest "nie szkodzić", choć jest to tylko inaczej sformułowana zasada dobra pacjenta.
"Nie szkodzić" może przybierać takie same sformułowania, jak kierować się
dobrem pacjenta.
Zasadą, którą lekarz winien kierować się zawsze, jest nieodbieranie
nadziei, co może się przejawiać w mówieniu pełnej prawdy o stanie 'jego zdrowia. Ale realizacja tej zasady może napotykać przeszkody. I tak np. w USA lekarze, którzy nie mówili pełnej prawdy o stanie zdrowia pacjenta i pacjent nie zdą'zył przed śmiercią uporządkować swoich spraw majątkowych, pozywani byli do sądu przez spadkobierców i wypłacali im olbrzymie odszkodowania. W tej chwili Stany Zjednoczone są krajem, gdzie lekarze mówią pacjentowi
całą prawdę o stanie jego zdrowia, nie zwracając uwagi na to, że może ona
obniżyć jego psychiczną mobilizację do obrony przed chorobą.
W tej sytuacji należy się zgodzić z prof. Miodańskim, który mówi,
że lekarz pociesza zawsze i uznać, że jest to jedyna, czy jedna z nielicznych zasad, której respektowanie obowiązuje go zawsze i bezwzględnie. Nie można jej jednak zrealizować wobec pacjentów nieprzytomnych.
Sumienie lekarza
Wydaje się nie budzić większych kontrowersji stwierdzenie,
że głównym zadaniem medycyny i lekarza jest ratowanie i ochrona życia ludzkiego. Potwierdza to np. włoski kodeks etyki lekarskiej, w którym się stwierdza, że "naczelnym zadaniem (lekarza) jest zachowanie życia; nawet czynności dążące do przyniesienia ulgi w cierpieniu nie mogą stać w sprzeczności z tą zasadą."' W imię tej zasady lekarz nie może nigdy
' Tadeusz Kielanowski, Problem niepotrzebnego cierpienia. O niepotrzebnym cierpieniu rodzonym przez postępy nauk medycznych. W:W kręgu życia i śmierci, moralne problemy medycyny współczesnej, KiW 1987, s. 151-152,
42

odmówić pomocy ani zrezygnować z wysiłków koniecznych do uratowania życia, nie można też sobie wyobrazić, że lekarz będzie zabijał, nawet powodowany miłosierdziem. Mówi wyrażnie już o tym fragment tekstu przysięgi Hipokratesa: "Nikomu, nawet na żądanie, nie dam śmiercionośnej trucizny ani nikomu nie będę jej doradzał".g
Okazuje się jednak, że zasada ta, tak klarowna i oczywista w swoim sformułowaniu, w niektórych przypadkach nie da się zastosować. Niekiedy lekarz jest zmuszony do rezygnacji z jej stosowania na rzecz innej zasady, np.łagodzenia cierpień czy dobra pacjenta. Niekiedy cena, jaką lekarz czy medycyna każą płacić pacjentowi za ratowanie życia, okazuje się dla niego za wysoka, bo kłóci się z jego poglądami na jakość życia czy przekonaniami religijnymi. Niekiedy lekarz w imię dobra pacjenta czy łagodzenia cierpień występuje czynnie przeciwko zasadzie ochrony życia. Przypadek Kevorkiana, lekarza ze Stanów Zjednoczonych, stanowi jedynie najbardziej drastyczny i laagłośniony przez dziennikarzy przykład takiego działania, choć wcale nie ;.
jest on odosobniony. Dr Jack Kevorkian zaprojektował i wielokrotnie zastosował "maszynę śmierci". Od roku 1990 do dnia dzisiejszego, jak podawano w publikatorach, zastosował ją do czterdziestu osób nieuleczalnie chorych umożliwiając im rozstanie się z życiem.
W sytuacjach, gdy zasada ratowania życia jest trudna w realizacji, bo nikt nie jest w stanie rozstrzygnąć, czy pacjent źyje, czy jest martwy, albo w sytuacjach, gdy należy wybierać między zasadą ratowania życia lub łagodzeniem cierpień, albo też w sytuacji, gdy pacjent nie godzi się na ryzyko terapii, nie akceptuje jakości życia po intensywnym leczeniu - w tych wszystkich sytuacjach lekarzowi nie są w stanie pomóc żadne kodeksy deontologiczne, żadne przepisy. Decyzję, jak postąpić rozstrzyga wówczas według swojej najlepszej wiedzy i sumienia. Jak mówi Viktor Frankl - "Jak
$ Zbigniew Szawarski, Dwa modele etyki medycznej, w:W kręgu 'zycia i śmierci, j.w., s. 12,
43

to rozstrzygnie, musi rozważyć ze sobą i swoim Bogiem, którego mandatariuszem jest jego sumienie".9
Zaprezentuję teraz przypadki z lekarskiej praktyki opisane w literaturze, w których decydujące znaczenie odgrywa sumienie lekarza. Rozstrzyga ono 0 odstępstwach od zasady ratowania i ochrony życia pacjenta.
I
Na skutek wypadku Karen Quilan nieodwracalnie utraciła świadomość - nastąpiło u niej rozległe uszkodzenie mózgu. Pozostawała u niej nadal żywa tylko ta część mózgu, która steruje procesami wegetatywnymi organizmu. Mogła ona 'zyć i żyła bez świadomości, odżywiana w sposób sztuczny, podłączona do aparatury wspomagającej oddychanie. W takim stanie przebywała ponad 10 lat - od 15 kwietnia 1975 roku do czerwca 1985 roku. W tym czasie rodzice Karen doszli do wniosku, że dalsze podtrzymywanie ich córki przy życiu nie ma sensu. Jednak dopiero werdykt sądu skłonił lekarzy do odłączenia dziewczyny od aparatury, co spowodowało jej śmierć.
Jak w tym przypadku mieli postąpić lekarze? Powszechnie przyjęte kryteria śmierci są następujące: brak reakcji na bodźce zewnętrzne, brak ruchów i oddechu, krzywa elektroencefalografu (EEG) wykazująca pracę mózgu płaska. Przyjmując te kryteria Karen była martwa. Jednak jej organizm wspomagany aparaturą 'zył. Żył tak, jak żyją rośliny. A przecież lekarz nie jest zobowiązany zasadami etyki do ochrony każdego życia, ale jedynie do ochrony życia ludzkiego. Co więcej, etyka lekarska jest tak homocentryczna, że dopuszcza eksperymenty na zwierzętach. Nie stawia żadnych ograniczeń w uśmiercaniu zwierząt dla uzyskania postępu w medycynie, dla ratowania życia ludzkiego.
Przypadek Karen jest pouczający z tego względu, że wykazuje
on, iż realizacja przez lekarzy zasady ochrony życia ludzkiego uzależniona jest
9 Viktor E. Frankl, Homo patiens, Instytut Wydawniczy Pax, Warszawa 1984, s. 88, 44

od odpowiedzi na pytanie, czym jest życie ludzkie. Innymi słowy od odpowiedzi na pytanie - jakie warunki musi spełniać życie, żeby uznać je za ludzkie? Wydaje się, że uprzednio musi zaistnieć cały szereg cech i dopiero po ich zaistnieniu, na ich podłożu pojawia się wartość, którą określamy jako życie ludzkie, którą to wartość lekarz zobowiązany jest bronić, ochraniać. Taką cechą jest na pewno świadomość - to dzięki niej człowiek zdaje sobie sprawę ze swego istnienia i nadaje mu założony kształt. Być może do cech, na podłożu których wyrasta życie ludzkie jako wartość, należy zaliczyć również prawidłowy przebieg pewnych czynności wewnętrznych. Czynności te mogą zostać zakłócone albo nawet mogą zaniknąć, i tak np. może nastąpić porażenie ośrodka oddechowego po chorobie Heinego-Medina, całkowita niewydolność nerek itp. Wydaje się, że wartość 'zycia ludzkiego ulega obniżeniu, gdy człowieka można utrzymać przy życiu za pomocą kosztownych i bardzo skomplikowanych aparatów - instrumentalne oddychanie, tzw. sztuczna nerka itp.
Czy odłączając Karen od aparatury lekarze przekroczyli zakaz "nie zabijaj"? Być może mieli taką świadomość i dlatego czekali na werdykt sądu, który zdejmował z nich odpowiedzialność. Współcześnie, o czym dowiedziałem się rozmawiając z lekarzami, z tego typu chorymi zwykle postępuje się w sposób następujący: na skutek leżenia bez ruchu następują u nich szybko różnego rodzaju infekcje. Nie leczy się ich, co powoduje ostateczną śmierć pacjenta. Pacjent umiera na skutek zaniechania intensywnej terapii. Taki sposób postępowania nie jest objęty oficjalnym kodeksem postępowania lekarza wobec pacjenta nieprzytomnego.
II Każdy lekarz w swojej praktyce napotyka sytuacje, gdy cała jego wiedza medyczna, aparatura, którą dysponuje i środki farmakologiczne nie są w
stanie uratować życia pacjenta. Rzeczywistość zmusza lekarza do rezygnacji
45

z podstawowej zasady medycyny. Pozostaje mu wówczas zasada inna, równie ważna jak pierwsza - łagodzenie cierpień. Viktor Frankl mówi nawet, że na lekarzu ciąży podwójny obowiązek i formułuje to tak: "Tam gdzie można - pomagać, tam, gdzie konieczne - łagodzić cierpienia".'� A więc łagodzenie cierpień jest równie ważnym zadaniem lekarza, jak ochrona 'zycia. Zwykle bywa tak - mówi Frankl - "że możliwość udzielenia pomocy zmniejsza się w takiej mierze, w jakiej zwiększa się konieczność łagodzenia cierpień."n W momencie kiedy zaczyna się agonia, lekarz skupia się jedynie na zadaniu łagodzenia cierpień i uprawniony jest do stosowania środków farmakologicznych uśmierzających ból nawet za cenę skrócenia życia.
Określenie momentu , kiedy lekarz rezygnuje z ochrony 'zycia i skupia się na łagodzeniu cierpień, nie regulują żadne przepisy." Jest on zdany całkowicie na postępowanie indywidualne i improwizację, a żadna reguła nie zwolni go od własnej decyzji."'' Musi ją podjąć w swoim sumieniu i według swojej najlepszej wiedzy.
Jeśli Frankl dopuszcza, że działania lekarza w celu łagodzenia cierpień mogą w pewnych przypadkach skracać życie, to sprzeciwia się on zarazem kategorycznemu stwierdzaniu włoskiego kodeksu etyki lekarskiej, który nie dopuszcza odstępstw od zasady ochrony życia. Nie tylko Frankl uważa sformułowania kodeksu za zbyt rygorystyczne. Kielanowski mówi o nich tak: "Gdyby lekarze włoscy stosowali się ściśle do tej zasady, (...), byłby los ludzi umierających w tym kraju godny pożałowania. Wiadomo bowiem, że środki uśmierzające ból fizyczny i moralny, narkotyki i środki nasenne nie przedłużają na pewno życia umierającym, a często je skracają. Lekarze włoscy aplikują konającym środki odurzające tak samo, jak wszyscy inni na świecie..."'3
'o j.w., s. 87 a j.w., s. 88, 1' j.w., s. 88,
'3 Tadeusz Kielanowski, j.w., s. 88, 46

Sumienie lekarza, które jest rozstrzygające w tego typu przypadkach, ma pewne stałe punkty oparcia. Takim punktem zdaje się być ujawnione już
~!' w I przypadku stwierdzenie, że życie ludzkie nie jest wartością pierwotną, daną lekarzowi bezpośrednio. Pojawia się ono po zaistnieniu określonych cech. To te cechy stają się podłożem, na którym wyrasta życie ludzkie jako wartość. Do cech tych z całą pewnością należy świadomość. Jeśli człowiek ją utracił, jeśli bezpowrotnie zostały zniszczone warunki jej istnienia, np. przez nieodwracalne uszkodzenie mózgu, wówczas życie ludzkie zdaje się tracić swoją wartość i lekarz nie jest zobowiązany do jego obrony. Sprowadza się ona zresztą do podtrzymywania życia przy pomocy skomplikowanej aparatury.
U Frankla w sytuacji, gdy w organizmie pacjenta proces chorobowy osiągnął takie stadium, że medycyna z jej wiedzą, środkami farmakologicznymi i aparaturą nie jest w stanie zahamować ani tym bardziej zlikwidować choroby, to wówczas życie ludzkie przestaje być dla lekarza wartością, którą zobowiązany jest bronić, a pozostaje mu jedynie łagodzić cierpienia. W tej sytuacji lekarz według Frankla powinien się zająć jedynie łagodzeniem cierpień, choć stosując intensywne środki terapii mógłby opóźnić przebieg ostatniego etapu choroby. W tym wypadku rezygnacja z działań opóźniających ostatni etap choroby podyktowana jest chęcią oszczędzenia cierpień pacjentowi. Cierpień, które są w tym sensie bezowocne, że nie mogą spowodować przezwyciężenia choroby i powrotu do zdrowia. Zajmując się tylko łagodzeniem cierpień lekarz kieruje się dobrem pacjenta.
Następnym punktem oparcia jest przekonanie lekarza, że cierpienie samo w sobie nie ma żadnej pozytywnej wartości. Szczególnie chodzi tu o cierpienie wynikające z bólu fizycznego. Ból może mieć wartość pozytywną w diagnostyce - pomaga ustalić chorobę i jej zaawansowanie. Niekiedy cierpienie jest uzasadnione i uzasadniona jest chęć człowieka, gdy pragnie je przeżywać bez pomocy środków farmakologicznych, jest to np. cierpienie po stracie bliskiej osoby. Jednak wszelkie cierpienie
47

wynikające z bólu fizycznego nale'zy zwalczać i lekarz jest zobowiązany do jego zwalczania wszelkimi dostępnymi mu środkami farmakologicznymi lub operacyjnie, jeśli tylko da się on zwalczyć. Pacjent, który chciałby cierpieć niepotrzebnie, rezygnując z uśmierzania bólu oferowanego przez medycynę, jak uważa Franki - jest "masochistą". Zasada łagodzenia cierpień jest równie ważna w praktyce lekarza, jak ochrona życia, a w wielu przypadkach staje się ważniej sza.
Pojawia się tu także nie wyrażona, ale wyraźnie obecna w tle chyba najpierwotniejsza zasada deontologii lekarskiej - dobro pacjenta. Zasada ta jest wyższa niż ratowanie życia - to przecież dla dobra pacjenta lekarz zawiesza realizację zasady ochrony życia. Dla dobra pacjenta lekarz może powstrzymać się od leczenia, co będzie widoczne w następnym przypadku.
III
"Osiemdziesięcioletni pacjent po wylewie. Skutkiem wylewu był niedowład połowiczny i głęboka afazja. Pacjent oczekuje na przeniesienie do domu opieki społecznej. Od kilku miesięcy nie stwierdza się żadnych zmian w stanie pacjenta. Pacjent rozpoznaje swoich krewnych, ale wszystko wskazuje na to, że nie rozumie co się do niego mówi. (...). Pewnej nocy w następstwie infekcji dróg moczowych pacjent znalazł się w stanie wstrząsu posocznicowego. Młody lekarz, który właśnie objął dyżur, polecił zastosować antybiotyki, infuzję plazmy i inne intensywne środki leczenia. Należy przypuszczać, że gdyby nie zastosowano tych środków, pacjent zmarłby.
Casus ten stał się później przedmiotem specjalnej dyskusji personelu medycznego i każdy zgodził się, że w tej szczególniej sytuacji lepiej byłoby, gdyby pozwolono pacjentowi umrzeć."~4
~� Filozofia medycyny, H. Wulff, S. Pedersen, R. Rosenberg, PWN, 1993, s. 244, 48

Przypadek ten miał miejsce w szpitalu w Danii, zaś książka, z której go zaczerpnąłem, została wydana w Anglii. Być może fakt, że zdarzenie miało miejsce w Danii wpłynął na stanowisko personelu medycznego. Być może w szpitalu w Polsce dyskusja taka nie mogłaby mieć miejsca. Na stanowisko i postępowanie lekarza ma wpływ kultura, w której żyje lekarz. Wpływ kultury pominąłem jednak przyjmując, że taka dyskusja mogłaby mieć miejsce w każdym szpitalu na całym świecie.
Przypadek ten wydaje się zaskakujący: działania lekarza wynikające z zasady ratowania życia nie spotykają się z aprobatą jego kolegów. A przecież
działania te przedłużyły życie pacjenta. Czym kierował się personel medyczny, który nie aprobował działań lekarza? Autorzy cytowanej pracy mówią na ten temat tak: "Wartość naszego życia zależy od zdolności do krytycznej oceny
i działania i jeśli zdolność ta nieodwołalnie zanika lub jest głęboko upośledzona, (...) wówczas możliwe jest moralne usprawiedliwienie powstrzymania się od aktywnego leczenia."~5 Okazuje się więc, że stanowisko lekarzy wyznaczone jest przez ich ocenę jakości 'zycia pacjenta. Jeśli jakość życia pacjenta ulega daleko posuniętej degradacji, to niecelowe staje się jego ochranianie. Listę czynników składających się na degradację jakości życia można zmodyfikować i uzupełnić, są to: brak pełnej świadomości, niesprawność fizyczna i psychiczna, brak jakiejkolwiek nadziei na wyleczenie.
Z tego co zostało powiedziane, wynika następujący wniosek - lekarz nie ma obowiązku ratowania życia i to z dwóch powodów. Po pierwsze zobowiązany jest on do ratowania życia ludzkiego, ale jedynie takiego, które posiada cały szereg cech. Ten zespół cech nie jest skodyfikowany - stanowi on domenę sumienia lekarza. To lekarz kierując się swoją wiedzą i sumieniem określa cechy, które powinno zawierać życie ludzkie, aby było ono warte intensywnej obrony. I po drugie, to jego wiedza i sumienie decydują o tym, że rezygnuje on z intensywnej terapii w momencie stwierdzenia, że niemożliwy
~s j.w., s. 245,
49

jest powrót pacjenta do zdrowia, gdyż proces chorobowy rozwijający się w organizmie pacjenta nie może być przez medycynę powstrzymany i prowadzi do śmierci.
Autorry pracy "Filozofia medycyny" w komentarzu do opisywanego przypadku piszą tak: "Gdyby wszyscy lekarze traktowali takich pacjentów aktywnie, spowodowałoby to wiele niepotrzebnego cierpienia nie tylko wśród pacjentów i najbliższych osób, lecz także pośród innych starych pacjentów, którzy mogliby się obawiać, że jeśli zostaną przyjęci do szpitala, to nie pozwoli im się umrzeć śmiercią naturalną."'6 Okazuje się, że motywem nakazującym lekarzom powstrzymanie się od intensywnego leczenia jest chęć zaoszczędzenia niepotrzebnego cierpienia pacjentom, a więc motywem, który kieruje lekarzami jest dobro pacjenta.
Skumulowanie poruszanych tu problemów następuje w klinice zajmują cej się noworodkami z ciężkimi powikłaniami.
IV
W Scheffild istnieje klinika dr 3ohna Lorbela, która specjalizuje się w leczeniu dzieci urodzonych z rozszczepem kręgosłupa. Przyczyny choroby nie są znane. Choroba polega na tym, że dziecko rodzi się z odkrytym rdzeniem kręgowym. Towarzyszy temu zazwyczaj porażenie dolnych kończyn, brak kontroli nad układem wydalania i spowodowane wodogłowiem głębokie upośledzenie umysłowe. W latach pięćdziesiątych dzieci takie nie miały szans przeżycia pierwszych kilku dni. Obecnie możliwe jest dokonanie operacji zamykającej rozszczepione kręgi. Możliwe jest osuszenie wodogłowia, a następujące kolejno infekcje są skutecznie pokonywane przez antybiotyki.
Przez pierwsze 12 lat istnienia kliniki stosowano w niej pełne poszanowanie zdrowia i życia noworodków. Okazało się jednak, że połowa
'6 j.w., s. 244, 50

z leczonych dzieci umiera nie przekroczywszy drugiego roku życia. Wobec tych rezultatów w klinice odstąpiono od zasady ratowania życia każdego dziecka. Dr Lorber uzasadniał to tak: "Ratowanie i przedłużanie życia nie może być najlepszym rozwiązaniem dla wszystkich pacjentów i rzeczywiście może być działaniem na ich szkodę."~'
W wyniku kolejno następujących po sobie ciężkich operacji, związanego z nimi cierpienia, kolejno następujących po sobie infekcji i ich likwidacji medycyna oferuje eolowie leczonych intensywnie dzieci z rozszczepionym kręgosłupem co najwyżej dwuletni okres wypełnionego cierpieniem istnienia. Jeśli więc ich życie w wyniku działań medycznych nie staje się nośnikiem żadnych pozytywnych wartości, to faktycznie nic nie usprawiedliwia tych działań i wysiłków. Są one daremne. Ich rezultatem jest raczej rozszerzenie obszaru cierpienia, nie zaś jego ograniczenie.
Dr Lorber zaleca, aby intensywnym leczeniem nie obejmować v~szystkich noworodków, ale jedynie te, które mają największe szanse przeżycia. O tym, które dziecko leczone będzie intensywnie, jak i decyzję o zaniechaniu leczenia podejmować ma lekarz. Dr Lorber mówi na ten temat tak: "Współczesny chirurg (...) powinien zdać sobie sprawę z tego, jakie może być przyszłe życie dziecka. Jeśli dojdzie on do wniosku, że nie chciałby, aby jego własne dziecko, gdyby znalazło się w takiej samej sytuacji, miało dalej żyć, to (...) nie ulegnie pokusie zoperowania dziecka."gis Dopiero odwołanie się do rodzicielskiej miłości jest w stanie powstrzymać działania chirurga, zaoszczędzić cierpień dziecku i pozwolić mu umrzeć śmiercią naturalną.
Stanowisko, żeby w niektórych przypadkach lekarz powstrzymał się od realizacji zasady obrony życia za wszelką cenę, jest raczej powszechnie akceptowane przez świat medyczny. Komisja do Badania Problemów
~~ Zbigniew Szawarski, Moralne problemy dotyczące opieki nad dziećmi nieuleczalnie
chorymi, w:W kręgu..., j.w., s. 2I9, 1g j.w., s. 219,
51

Etycznych w Medycynie oraz Studiów Behawioralnych powołana przez prezydenta USA stwierdza: "Nie istnieje obowiązek stosowania odpowiednich środków leczenia, jeżeli nie przyniosą one żadnego pożytku ciężko choremu dziecku. Jednakże rodzice, personel, instytucje medyczne oraz właściwe organizacje ubezpieczeń społecznych powinny zapewnić dziecku należytą opiekę."'9 "Zapewnienie należytej opieki" w wypadku dzieci z rozszczepiónym kręgosłupem, wobec których podjęto decyzję o zaniechaniu leczenia polega na tym, że do chwili ich śmierci, która następuje w ciągu kilku dni, są one regularnie karmione, przewijane, kąpane i traktowane tak, jak dzieci zakwalifikowane do dalszego leczenia.
Jeśli istnienie dzieci z rozszczepionym kręgosłupem jest wypełnione
cierpieniem i jeśli medycyna z całym swoim potencjałem w stosunku do wielu z nich nie jest w stanie dokonać niczego poza przedłużeniem okresu cierpienia, to nasuwa się myśl, że może przynajmniej skrócić okres cierpień. Jednak dr Lorber zdecydowanie wypowiada się przeciwko eutanazji: "Być może jest więc pewną niekonsekwencją lub wręcz hipokryzją przeciwstawiać się eutanazji czynnej, a jednocześnie wypowiadać się za zaniechaniem leczenia, co zwykło się niekiedy nazywać eutanazją bierną. Eutanazja czynna może prowadzić do osłabienia wrażliwości ludzi, którzy jej dokonują (...)."'�
Jak widać z tej wypowiedzi, dr Lorberowi nieobca jest myśl o eutanazji. Pracując w tej klinice lekarz ciągle narażony jest na uleganie dwóm pokusom - po pierwsze, pokusie ratowania życia i respektowania kardynalnej zasady etyki medycznej. Oparciem przeciwko uleganiu jej jest doświadczenie, które mówi, że wysiłki medycyny owocują przedłużonym i intensywniejszym cierpieniem. Zdolność oporu znajduje też lekarz w odwołaniu się do rodzicielskiej miłości, która nakazuje chronić własne dziecko przed cierpieniem. Po drugie, lekarz musi się bronić przed pokusą skrócenia cierpień
'9 j.w., s. 222, ~ j.w., s. 219, 52

niemowlęcia. Oparcie, żeby jej nie ulec lekarz znajduje w przekonaniu, że dokonując eutanazji przekroczy jakąś wewnętrzną granicę, po czym nastąpi zmiana w jego osobowości, którą dr Lorbel nazywa "osłabieniem wrażliwości". Jednak kierowanie się miłością w praktyce medycznej, do czego zachęca lekarzy Lorbel, niesie ze sobą pewne niebezpieczeństwo - ochrona swoich dzieci i swoich bliskich przed cierpieniem nie wyklucza, a może nawet nakazywać czynne skrócenie ich cierpień.
V
Stanowi on rozwinięcie przypadku opisanego w III. Stanowisko lekarzy było tam następujące: w stosunku do pacjentów, którzy nie mają szans na wyzdrowienie, nie należy podejmować intensywnej terapii i pozwolić im na śmierć naturalną. Przypadek poniższy jest uzupełnieniem omówionego wyżej.
Oto relacja dr Rona Andersom, przewodniczącego Teksańskiego Departamentu Zdrowia i dyrektora szpitala Parkland Hospital w Dallas w Teksasie: "Wezwano mnie do osiemdziesięciosześcioletniego mężczyzny, (...), który był leczony w innym szpitalu przez młodego lekarza. Miał (...) cukrzycę z powikłaniami naczyniowymi i trzeba mu było amputować nogi. Jakie mam szanse poprawy, jeśli utniecie mi nogi? - zapytał. No cóż, pięćdziesiąt na pięćdziesiąt - odpowiedzieli. A on na to: To za mało. Nie chcę być przykuty do łóżka. Przyszedłem na własnych nogach i tak chcę wrócić. Wiem, że mogę umrzeć, ale nie boję się śmierci. Postanowione. Tę sprawę biorę na siebie. (...).
Lekarz nie mógł się z tym pogodzić, skierował więc pacjenta do naszego szpitala, gdzie zajęliśmy się nim i gdzie (...) miał poczucie własnej godności. A przecież umierał. Dla niego było to przecież zwycięstwo - do tego stopnia, że oboje z żoną dziękowali mi. Doceniali to, że uporaliśmy się z jego
53

bólem, że zajęliśmy się sprawami, którymi (...) należało się zająć. Bardzo niepokoiło go to, źe będzie ciężarem dla swojej rodziny i innych, ale przede wszystkim nie chciał się poddać amputacji. Nie tak chciał żyć. Dla młodego lekarza istniały tylko dwa wyjścia: życie albo śmierć. Ale dla starego człowieka była to kwestia wyboru życia na jego warunkach. On nie bał się śmierci, bał się niezdolności do życia."'' '
Pierwszym powodem odrzucenia przez pacjenta drastycznej kuracji jest za małe prawdopodobieństwo jej skuteczności. Jednak prawdziwy motyw odmowy kuracji polega na tym, że medycyna oferuje mu przedłużenie życia za cenę, która była dla niego za wysoka i nie do zaakceptowania. Pacjent za cenę przedłużenia życia miał stać się kaleką i byłby ciężarem dla rodziny taka sytuacja, w jego mniemaniu, pozbawiała go godności.
Wiele razy odwoływałem się do jakości życia, którą lekarz musi brać pod uwagę analizując skutki terapii. Istotne obniżenie jakości życia może stawiać pod znakiem zapytania proponowaną terapię, jak też stawiać pod znakiem zapytania jakiekolwiek zabiegi lekarzy i nakazywać im rezygnację z realizacji zasady ochrony życia. Jednak w zaprezentowanym przykładzie pojawiają się nowe akcenty w pojęciu jakości życia. Pacjent nie akceptuje swojej sytuacji kaleki i uzależnienia od rodziny, gdyż w jego mniemaniu narusza to jego godność czy honor. Nie chce zaoferowanego mu przez medycynę życia, za które trzeba zapłacić utratą szacunku do samego siebie. Mamy więc tu _do czynienia z wartościami osoby ludzkiej. Okazuje się, że lekarz powinien je również uwzględnić w terapii. I dobry lekarz je rzeczywiście w terapii uwzględnia, choć to komplikuje jego decyzje, gdyż wartości te nie poddają się pomiarom i wartości te mają indywidualny charakter - to, co według Jana narusza jego godność, według Piotra może jego godności
nie naruszać.
'' Bill Moyers, Umysł i uzdrawianie, Limbus, Bydgoszcz 1994, s. 66, 54

Współczesne prądy w medycynie, które torują sobie drogę w świadomości lekarzy sprawiają, że lekarz przestaje traktować pacjenta przedmiotowo, co było charakterystyczne dla paternalistycznego modelu medycyny. Lekarz zaczyna traktować pacjenta jak partnera - obaj są zaangażowani w rozwiązanie problemu, który stoi przed nimi, a którym jest choroba pacjenta. Leczenie to wspólne ustalanie strategii, w ramach której lekarz jest bardziej otwarty przy omawianiu terapii i jej skutków, zagrożeń, które mogą wystąpić w jej przebiegu. Stara się w niej wykorzystać emocje pacjenta. Wygaszać lęki, pobudzać nadzieję.
Odejście od paternalistycznego modelu medycyny to traktowanie pacjenta nie jako przedmiotu oddziaływań medycznych, ale jako osoby, której terapia nie może przebiegać bez aprobaty pacjenta. To większe liczenie się i uznawanie jego przekonań, wartości i wierzeń. Współczesna medycyna stara się respektować autonomię osoby pacjenta. Stara się respektować jego wolę. W tej sytuacji praca sumienia lekarza rozszerza obszar wartości, które bierze pod uwagę w terapii. I zdarza się, że dla poszanowania godności pacjenta, żeby mu nie odbierać szacunku do samego siebie, lekarz rezygnuje z ratowania życia i skupia się na łagodzeniu cierpień. Realizując w ten sposób dobro pacjenta i uświadamiając sobie, że dobro to może być sprzeczne z dążeniem do zachowania życia za wszelką ceną.
Poszanowanie przekonań i wierzeń pacjenta lub jego opiekunów
i uwzględnienie ich w terapii albo też w decyzji o jej zaniechaniu często nie jest dla lekarza łatwe. Najprostszym i najbardziej znanym przykładem dylematów lekarza jest pytanie o to, jak się ma ustosunkować do zakazu transfuzji krwi obowiązującego świadków Jehowy. Jeśli pacjent jest świadomy, to jego wola zdaje się być w tym wypadku rozstrzygająca, choćby lekarz uznał, że transfuzja
jest konieczna. A jak ma postąpić lekarz w przypadku pacjenta nieprzytomnego, o którym wie, że sprzeciwia się transfuzji? W przypadku dziecka, którego rodzice ze względów religijnych nie akceptują transfuzji?
SS

W tym przypadku można sądownie pozbawić rodziców ich władzy nad dzieckiem. Bywa też i tak, że w przypadku, gdy o życiu pacjenta decyduje szybkość decyzji lekarza, dokonuje on transfuzji bez żadnych konsultacji bo nie ma na to czasu. Najczęściej wówczas rodzice akceptują działania lekarzy. O takim przypadku doniosła ostatnio prasa.
Jak ma postąpić lekarz, gdy rodzice nowo narodzonego dziecka z zespołem Downa i niedrożnością dwunastnicy nie wyrażają zgody na wykonanie stosunkowo prostej operacji usuwającej niedrożność jelit? Wiadomo, że bez tej operacji dziecko nie będzie mogło być karmione i umrze. W przypadku, który rzeczywiście miał miejsce rodzice nie wyrazili zgody na operację. Matka, która była pielęgniarką, argumentowała w ten sposób, że byłoby niesprawiedliwe, żeby dwójka jej normalnych dzieci musiała się wychowywać z "mongołem". Zaakceptowano wolę rodziców (ojciec był prawnikiem) i nie odwołano się do sądu. Umieszczone w osobnym pokoju dziecko .zmarło po 11 dniach na skutek wygłodzenia i odwodnienia organizmu." Czy śmierć ta obciąża sumienie lekarzy? Jest to pytanie retoryczne - w tym przypadku obciąża ona sumienie lekarzy. Nie można chorego dziecka zostawiać w szpitalu i nie udzielać mu pomocy.
Przypadek ten jednak nasuwa pytanie bardziej ogólne - jak ma postąpić
lekarz, gdy uznana przez niego za konieczną terapia nie zostanie zaakceptowana przez pacjenta ze względu na jego przekonania lub wartości?
Pokusa pierwsza, na którą wystawiony jest lekarz, to ratowanie życia za wszelką cenę, wbrew woli pacjenta i wbrew jego przekonaniom, na przekór doświadczeniu, które mówi, że podtrzymywanie życia prowadzi do powiększenia obszarów cierpienia, tak jak w przypadku ratowania wszystkich dzieci z rozszczepionym kręgosłupem. Zaś druga pokusa pojawia się wówczas, gdy lekarz już wie, że jego wiedza i aparatura są niewystarczające, aby uratować 'zycie pacjenta i pozostaje mu jedynie
Zbigniew Szawarski, j.w., s. 202, 56

z poczuciem bezsilności śledzić spustoszenia, których choroba dokonuje w organizmie. Pozostaje mu oczekiwanie na ich nieuchronny skutek i realizacja zasady łagodzenia cierpień dostępnymi sobie środkami. Pokusa ta przybiera postać chęci podjęcia radykalnych działań przerywających cierpienia pacjenta. Pokusę tę wzmaga wiedza lekarza o tym, że medycyna nie dysponuje dostatecznymi środkami do skutecznego uśmierzania bólu i jego przekonanie, że z ludzkiego punktu widzenia przedłużające się cierpienia pacjenta są zupełnie niepotrzebne. Pokusie tej lekarze niekiedy ulegają i wydaje się, że ich liczba stale rośnie.
VI
Dr Jack Kevorkian ze Stanów Zjednoczonych stanowi chyba najbardziej znany przykład lekarza, który uległ pokusie dokonania eutanazji
dla uściślenia eutanazji czynnej, w przeciwieństwie do biernej, którą się stosuje w zakładach opieki zdrowotnej. Ponieważ prcypadek Kevorkiana został nagłośniony przez dziennikarzy, ograniczę sig teraz do prrypomnienia kilku
najbardziej istotnych faktów.
Kevorkian był lekarzem domowym i uśmiercił swoje dwie pacjentki
nieuleczalnie chore. U każdej z nich w wyniku postępu choroby narastała degradacja fizyczna i psychiczna. Jej znanym z podręczników kresem było sprowadzenie ludzkiego istnienia do funkcji czysto wegetatywnych, z zanikiem świadomości, brakiem panowania nad naturalnymi odruchami. W obu wypadkach medycyna nie zna sposobu powstrzymania procesu patologicznej degradacji i następującej w jej wyniku śmierci. Jedna z pacjentek była chora na stwardnienie rozsiane.
Uśmiercenie nastąpiło na wyraźną, wielokrotnie powtarzaną prośbę pacjentek. Pod naciskiem ich gróźb, że popełnią samobójstwo, z odwoływaniem się do jego sumienia - jako ich lekarz domowy miał
57

obowiązek w ich mniemaniu do udzielenia im pomocy w tej dziedzinie. Presję na lekana wywierały również rodziny pacjentek, które zostały przez nie przekonane do pomysłu ich uśmiercenia. Zmasowana presja na lekarza trwała pól roku. Kiedy uległ już naciskom, skonstruował maszynę, która umożliwiała popełnienie samobójstwa - to opadająca ręka pacjentki po jej zaśnięciu uruchamiała zastrzyk ze śmiercionośną trucizną. Nawet środek powodujący zaśnięcie pacjentki uruchamiały same. Umierającym kobietom towarzyszyli ich mężowie. Uśmiercenie pacjentek nastąpiło równocześnie. Kevorkian wiedział, że jeśliby uśmiercał je pojedynczo, już po pierwszym zabójstwie znajdzie się w więzieniu i nie będzie mógł pomóc drugiej pacjentce. Rzeczywiście został aresztowany i przez pewien czas przebywał w więzieniu, następnie uniewinniono go i zwolniono.
Wszystko wskazuje na to, że Kevorkian ma czyste sumienie. W swoim
mniemaniu, w mniemaniu pacjentek i ich rodzin jego działaniami kierowała zasada realizacji dobra pacjenta. Było dla niego niewątpliwe, tak jak niewątpliwe jest dla wielu lekarzy, że życie wypełnione cierpieniem fizycznym i psychicznym, zdegradowane nieomal do roślinnego poziomu niewarte jest zabiegów jego podtrzymywania. Ale on, konsekwentnie i bez hipokryzji, parafrazując sformułowanie Lorbera, poszedł dalej i uznał, że może zostać zniszczone. Wszystko wskazuje na to, że Kevorkian doskonale zdawał sobie sprawę z konsekwencji swego czynu - że znajdzie się w więzieniu, zostanie mu odebrany dyplom lekarza, że zostanie pozbawiony dobrego imienia dziennikarze w Stanach Zjednoczonych nadali mu przydomek "Doktor Śmierć". Wszystko wskazuje na to, że Kevorkian dla realizacji dobra pacjenta zupełnie świadomie zapłacił tak wysoką cenę - ofiarował swoją wolność, możliwość wykonywania zawodu, swoją cześć. Czyn Kevorkiana zdaje się być dobrą ilustracją zasady miłości bliźniego.
58

Przypadek Kevorkiana ujawnia niebezpieczeństwa wynikające z faktu kierowania się przez lekarza w swojej praktyce zasadą miłości rodzicielskiej czy miłości bliźniego, do czego zachęcał lekarzy dr Lorber.
Zakończenie
W przypadkach, które przytoczyłem lekarze odstępowali od bezwzględnej realizacji zasady ochrony życia. Do odstępstwa zmuszała lekarza rzeczywistość, złożoność przypadku - musiał się on kierować pragmatyczną zasadą wyboru mniejszego zła. Mniejszym złem, w każdym z opisywanych przypadków, było zaniechanie intensywnego leczenia i pozwolenie pacjentowi na śmierć naturalną, większym natomiast było przedłużanie jego umierania przez intensywną terapię. W jednym z przytoczonych przypadków rozstrzygającą o zaniechaniu terapii okazała się wola pacjenta - chodzi o starca, cukrzyka. Zwolennik rygorystycznego przestrzegania przez lekarza zasady ochrony 'zycia za wszelką cenę zapewne i w tych przypadkach znajdzie powody do sprzeciwiania się jej naruszeniu. Rygorysta w imię zasady ochrony życia nie chciałby oszczędzić umierającemu ani minuty cierpienia. Skazywanie pacjenta na niepotrzebne cierpienie przychodzi mu tym łatwiej, że nie jest to j e s z c z e jego cierpienie.
Żeby przezwyciężyć ten rygoryzm, tak beztrosko szafujący cudzym cierpieniem, dr Lorbel zaleca, aby na cierpiące niemowlę z rozszczepionym kręgosłupem lekarz spojrzał z rodzicielską miłością. Dopiero spojrzenie na cierpiące dziecko z rodzicielską miłością pozwala lekarzowi wyzbyć się traktowania go jako przedmiotu zabiegów medycznych i skutecznie oprzeć się p o k u s i e przedłużania jego życia za cenę cierpień.
Odwołując się do miłości dr Lorber wyznaczył jej istotne ograniczenia - pozwala ona lekarzowi powstrzymać się od aktywnego leczenia, jednak nie może stanowić usprawiedliwienia eutanazji czynnej. On jednak wie, że między eutanazją bierną i czynną granica jest wąska, tak wąska, że zatrzymanie się
59

przed eutanazją czynną dr Lorber nazywa niekonsekwencją i hipokryzją. O minimalnej odległości oddzielającej eutanazję bierną od czynnej wiedzą chyba wszyscy lekarze, a piszą o tym choćby Frankl czy prof. Kielanowski w momencie gdy zaczyna się agonia, lekarz skupia się na walce z cierpieniem i rezygnuje z realizacji zasady ochrony życia. Stosuje wówczas wszystkie dostępne środki uśmierzające cierpienia, nie dbając już o to, że mogą one skracać życie.
Odwołanie się do miłości może zapobiec pokusie przedłuźenia życia
za wszelką cenę, ale jest też źródłem pokusy zwalczania cierpienia umierania przez eutanazję czynną. Dr Kevorkian jej uległ, a grzech jego jest tym większy, że zapobiegała ona cierpieniom, które miały dopiero nadejść.
Nie ulega kwestii, że w obecnej dobie lekarz jest poddawany niezwykle silnym naciskom popychającym go do przekroczenia granicy eutanazji czynnej. Odwoływanie się w tym względzie do kodeksu etyki Hipokratesa nie może stanowić dostatecznego punktu oparcia. W czasach Hipokratesa lekarz podejmował się leczenia jedynie w takim wypadku, który dawał szansę wyleczenia. W innych wypadkach, gdy nie widział takiej szansy, pozostawiał pacjenta samemu sobie. Co działo się z takimi ludźmi? Platon w "Państwie" mówił o tym wprost: "Należy pozwalać wymierać chorym na ciele, a mających duszę nikczemną nawet zabijać."'3 To już jednak nie interesowało ówczesnego lekarza. Lekarze nie stawali przed problemem leczenia noworodków okaleczonych - dzieci słabe, źle zbudowane i tzw. potworki w Sparcie i prawdopodobnie w innych krajach greckich zabijano po urodzeniu.'4 Dziś sytuacja lekarza jest inna - zobowiązany jest on do pomocy w każdym, nawet beznadziejnym przypadku. Do pomocy w umieraniu, do zwalczania bólu. Istnieją hospicja. Powstają kliniki, które zajmują się jedynie zwalczaniem bólu, środkami farmakologicznymi i operacyjnie.
~ Platon, Rzeczpospolita, tłum. Stanisław Lisiecki, Kraków 1928, s. 181, '4 Tadeusz Kielanowski, j.w., s. 153,
60

Zakres pracy lekarza uległ rozszerzeniu, lekarze zajmują się umierającymi, ale oznacza to, że są za nich odpowiedzialni. Odpowiedzialni są za jakość ludzkiego umierania. To do lekarzy kieruje Witold Gombrowicz swoje pytania z "Dziennika". Stawiał on je wstrząśnięty widokiem umierającego od wielu miesięcy w szpitalu M., "któremu pozostało konania jeszcze na parę dobrych tygodni". Gombrowicz pytał: "Dlaczego śmierć ludzka jest wciąż jeszcze jak śmierć zwierzęca? Dlaczego agonie nasze są tak samotne i prymitywne? Dlaczego nie zdołaliście ucywilizować śmierci?" Dlaczego "mamy umierać, jak psy, w drgawkach i rzężeniach?" I pisał dalej: "Domagam się Domów Śmierci, gdzie każdy miałby do dyspozycji nowoczesne środki lekkiego zgonu. Gdzie można by umrzeć łatwo. (...). Gdzie człowiek znużony, zniszczony, skończony, mógłby oddać się przyjaznym ramionom specjalisty, aby została mu zapewniona śmierć bez tortury i hańby".
To, że eutanazja nie jest akceptowana wynika według Gombrowicza z kilku względów. Po pierwsze, ze względów religijnych - kościół potępia zabójstwo jak i samobójstwo, z czego może się zresztą wycofać. Po drugie, z jakiejś afirmacji życia, która jest "ślepa" i "zupełnie już zwierzęca". Po trzecie, "z niesamowitej gruboskórności" oraz "głupiej lekkomyślności", która pozwala "znosić umieranie, bo ono jest j e s z c z e cudzym umieraniem i cudzym cierpieniem."'s
Pytania Gombrowicza można ignorować i przechodzić nad nimi do zwykłego porządku rzeczy, tj. do bezradnego asystowania umieraniu, jak mówi Gombrowicz: "... z minami zakłopotanymi i nie wiedzącymi, co począć, oddzieleni od męczennika przeświadczeniem, że nie ma rady i trzeba doczekać,
aż wyciągnie kopyta."
Jednak, jak się wydaje, coraz większej ilości lekarzy nie odpowiada rola bezradnych asystentów umierania. Już w połowie lat osiemdziesiątych
Witold Gombrowicz, Dziennik (1957-1961), Instytut Literacki Paryż 1971, s. 93, 94, 95,
61

wielu lekarzy i to o znanych nazwiskach, takich choćby jak Claude Barnard, człowiek, który po raz pierwszy dokonał udanego przeszczepu serca, opowiadało się za legalizacją eutanazji. Na Kongresie Towarzystwa Eutanazji Dobrowolnej w 1984 roku tytuł głównego referatu dr Pietera Admiraala z Holandii brzmiał: "Jak pomagam pacjentom umrzeć?". Na tym kongresie pięciu francuskich lekarzy przyznało, że stosują w praktyce eutanazję Czynną, pomagając umrzeć tym pacjentom, którzy tego wyraźnie pragną.'6~: Już na początku lat osiemdziesiątych istniało na świecie 27 organizacji domagających się legalizacji eutanazji. Skupione one były w Światowej Federacji Towarzystw Walczących o Prawo do Dobrej Śmierci. Federacja ta wydawała swój biuletyn i podręczniki będące instrukcją do popełniania samobójstwa.
Tego typu fakty, a ich lista nie jest wyczerpująca, świadczą - jak się
wydaje o tym, że medycyna zbliża się do granicy, przed której przekroczeniem się broni. Być może medycyna tę granicę już przekroczyła, niekiedy legalizując
eutanazję, innym zaś razem stosując ją po prostu na życzenie pacjenta, co ujawniają referaty na zjazdach Towarzystw Dobrej Śmierci.
Problem niepotrzebnego cierpienia jest niewątpliwym wyzwaniem, przed którym staje medycyna. Staje on również przed sumieniem lekarza i obciąża je wówczas, gdy lekarz jest jedynie biernym asystentem cierpień pacjenta, jak i wtedy, gdy podejmuje próbę mniej czy bardziej radykalną łagodzenia cierpień.
BIBLIOGRAFIA
1. Gordon W. Allport, Osobowość i religia, Insytut Wydawniczy Pax, Warszawa 1988,
2. Kazimierz Dąbrowski, Pojęcia 'zyją i rozwijają się (Ze studiów nad
dynamiką pojęć), Gryf Publication LTD, London 1971,
~ Tadeusz Kielanowski, j.w., s. 160, 62

3. Viktor E. Franki, Homo patiens, Insytut Wydawniczy Pax, Warszawa 1984,
4. Witold Gombrowicz, Dziennik (1957-1961); Instytut Literacki Paryż 1971, 5. Tadeusz Kielanowski, Problem niepotrzebnego cierpienia. O nie potrzebnym cierpieniu rodzonym przez postępy nauk medycznych, w: W kręgu życia i śmierci, moralne problemy medycyny współczesnej, KiW 1987,
6. Bill Moyers, Umysł i uzdrawianie, Limbus, Bydgoszcz 1994, 7. Platon, Obrona Sokratesa, Lwów-Warszawa, 1920,
8. Platon, Rzeczpospolita, tłum. Stanisław Lisiecki, Kraków 1928,
9. Max Scheler, Resentyment a moralność, Czytelnik, Warszawa 1977,
10. Zbigniew Szawarski, Dwa modele etyki medycznej, w: W kręgu życia i śmierci, ,
11. Władysław Witwicki, Pogadanki obyczajowe, Warszawa 1960,
12. ,Filozofia medycyny, H. Wulff, S. Pedersen, R. Rosenberg, PWN, 1993
13. Zbigniew Zwoliński, Byt i wartość u Nicolaia Hartmanna, Warszawa 1974,
63

UWAGI POLEMICZNE DO ARTYKUŁU "SUMIENIE W MEDYCYNIE" - R. TOMCZAKA
Magdalena SZYMAŃSKA
I. IMPLIKACJE MEDYCZNE NA TEMAT SUMIENIA
Trudno zaprzeczyć istnieniu sumienia, a nawet jego powszechności. Jest to dar natury, wtórnie kształtowany przez kulturę. Z nim się człowiek rodzi, podobnie jak rodzi się ze zdolnością do myślenia, czy też odczuwania wstydu lub współczucia dla cierpiących. Niektórzy widzą w nim rodzaj instynktu. Nie jest to jednak słuszne. Instynkty bowiem ujawniają z góry, od urodzenia, ściśle zdeterminowany typ reakcji i działań, dają się więc stwierdzić tylko w czystej formie u zwierząt. Sumienie nie jest instynktem, przejawia bowiem dużą podatność na modyfikację i rozwój.
Podobnie jak jaźń ludzka, sumienie spełnia kilka funkcji. Podstawową
z nich jest ocena moralna działania, osąd, czy jest ono dobre czy złe. Ponadto sumienie ostrzega lub zachęca, a co więcej, potrafi - i to z mocą autorytetu nakazywać lub zakazywać, a nawet czynić wyrzuty. Jest to zatem przeżycie duchowe złożone. Czynnik rozumowy łączy się w nim z elementem emocjonalnym, należącym do uczuć wyższych. Jako przeżycie, przejawia swoistą głębię, najwyraźniej zaś zaznacza się w reakcji na wyrządzoną komuś wielką krzywdę, na przykład krzywdzenie słabej i bezbronnej osoby lub zabicie człowieka niewinnego.
Wypaczenie sumienia niekiedy idzie w kierunku zwanym sytuacjonizmem. Tak ukształtowane przejawia szczególnego rodzaju podatność na zmianę. Ten sam rodzaj działania ocenia dobrze lub źle w zależności od sytuacji, bez liczenia się z jakimikolwiek zasadami czy obiektywnymi wskazaniami etyki. Ludzie o takim sumieniu potrafią się korzystnie dla siebie 64

urządzić w życiu społecznym, wnosząc w nie jednak wiele szkody. Dlatego też są często napiętnowani pogardą jako ludzie "bez zasad".
Każdy człowiek, a więc również lekarc, powinien postępować zgodnie ze swym sumieniem. Nikt zaś, nawet państwo, nie może go zmuszać, aby działał wbrew własnemu sumieniu. Sumienie każdego człowieka jest dla niego prawomocną normą w ocenie postępowania. Jest jednak taką normą tylko dla niego samego. Nie wolno mu tego narzucać innym siłą Iub podstępem, choć może ją innym zalecać. On sam może iść za głosem sumienia, jeśli mu ono wskazuje w sposób pewny i jednoznaczny, jak ma postępować.
II. POLEMIKA W ASPEKCIE ETYKI LEKARSKIEJ
Autor nie rozróżnia pojęcia sumienia w rozumieniu psychologii i filozofii. I tak stawia na równi pojęcie sumienia u Greków, Rzymian (filozofia) oraz u Allporta, Frankla (psychologia). Pochodzenie tej zdolności, jaką jest sumienie utożsamia z funkcją, konsekwentnie do poprzednich założeń:
np. "głos bóstwa" i "procesy kontrolne".
Podobnie funkcję sumienia łączy z celem jego działania i rodzajem np. u Sokratesa głos bóstwa, u św. Tomasza sumienie przeduczynkowe i jego funkcje.
Funkcja sumienia - to dla autora "sprzeciwianie się określonym czynom bez
względu na konsekwencje".
Nie spotkałam u św. Tomasza, że "sumienie jest wrodzonym dynamizmem psychicznym". Ponadto autor używa zamiennie pojęcia "osoba"
i "osobowość".
Należy postawić pytanie, co oznacza sumienie jako "organ moralny" w jakim znaczeniu został użyty przymiotnik "moralny": wartościującym czy będącym już wartością?
65

"Ideały" ścierają się tu z "koniecznościami 'zyciowymi", w wyniku czego tracą swój bezwzględny charakter.
"Dobro pacjenta" powinno być widziane w kontekście jego całej osoby, a nie okoliczności życiowych. Lekarz powinien postępować przede wszystkim według norm etyki, a nie tylko norm prawa pozytywnego, które często może być niezgodne z etyką.
Życie i jego zachowywanie powinno być rozumiane w pełńym wymiarze jako dobro obiektywne, stąd niekiedy nieprzedłużanie życia nie jest działaniem wbrew życiu.
Takie pojęcia jak: "zachowanie życia", "dobro pacjenta", "łagodzenie cierpień" nie mogą być brane rozdzielnie, ale zawsze w odniesieniu do osoby.
Lekarz, jak każdy człowiek, podejmując decyzję w swoim sumieniu powinien opierać się o racje etyczne, stąd twierdzenie: "lekarzowi nie są w stanie pomóc żadne kodeksy deontologiczne" jest niezrozumiałe. Przypadek I. Życie Karen było życiem człowieka - ludzkim.
Trzy różne pojęcia: wartość autonomiczna, elementarna i absolutna oznaczają coś zupełnie innego, a co autor traktuje równorzędnie. A starożytna zasada mówi: "Bonus philosophus, qui bene distinguit".
Normy wiążą nas o tyle, o ile mamy możliwość (fizyczną lub moralną) ich wypełnienia. Do rzeczy niemożliwych nikt nie jest zobowiązany. Jeżeli więc lekarz nie ma już możliwości uratowania życia, to winien czynić to, co w danej chwili jest możliwe - np. łagodzić cierpienie. W ten sposób wypełnia obowiązek ochrony życia i wtedy ulga w cierpieniu nie jest sprzeczna z wymogiem ochrony 'zycia, bo stoi w służbie tej normy.
Tzw. "sztuczne" przedłużanie życia nie równa się ochronie życia. Możliowść tub brak powrotu do zdrowia nie jest kwestią rozstrzygającą, czy życie jest wartościowe. Przypisywanie lekarzowi prawa do decydowania o życiu, tzw. pozytywne decydowanie (tzn. ja decyduję:
66

ma umrzeć), jest nieporozumieniem i to bardzo tragicznym. Czym innym jest, kiedy czegoś nie mogę, a czym innym - nie chcę, bądź chcę, aby umarł. .
PIŚMIENNICTWO
1. Brehant J., Thanatos, Warszawa 1993
2. Chlewiński Z., Dojrzałość. Osobowość, sumienie, religijność, Poznań
1991 3. Człowiek przed narodzeniem, Ośrodek Dokumentacji i Studiów Społecznych, Warszawa 1980
4. Hebanowski N., Poradnik komunikowania się lekarza z pacjentem,
i',j Warszawa 1994
S. Heszen-Niejodek L, Lekarz i pacjenta, Kraków 1992
6. Karta Pracowników Służby Zdrowia, Watykan 199522. 7, Jan Paweł II, Evangelium Vitae, Roma 1995
8Kielanowski T., Etyka i deontologia lekarska, Warszawa 1985 9. Nuttin J., Struktura osobowości, Warszawa 1968
10. Olejnik S., Etyka lekarska, Katowice 1995, str. 44, str. 113. 11. Podstawowe akty normatywne deontologii, Białystok 1991 12. Sarnowski S., Problemy etyki, Bydgoszcz 1993
13. Sens choroby, sens śmierci, sens 'zycia, Kraków 1980
14. Szafraniec J., Metakliniczne rozumienie cierpienia i śmierci 15. Szafraniec J., Psychokenoza, Białystok 1990
16. Ślipko T., Granice życia, Kraków 1994
17. Wojtyła K., Elementarz etyczny, Wrocław 1991
18. Wulff H.R., Pedersen S.A., Rosenberg R., Filozofia medycyny, Warszawa 1993
19. Vordy P. Grosh P., Etyka, Poznań 1995
67




DEONTOLOGIA A PRAWO NATURALNE Magdalena SZYMAŃSKA


WSTĘP
Każda nowa sytuacja zawodowa wynikająca z postępu wiedzy winna stać się podstawą, sformułowania określonej normy postępowania. Postęp w medycynie, w naszej epoce jest tak szybki, że daleko wyprzedza refleksję prawniczą i etyczną. Potrzebą chwili jest więc wzbogacenie arsenału deontologicznego, aby ułatwić stworzenie właściwej płaszczyzny dla stosunków lekarz-pacjent.
Etyka lekarska wymaga bowiem od lekarza odpowiedniego stosunku do chorego nie dlatego, żeby go uchronić przed odpowiedzialnością, ale przede wszystkim w interesie cierpiącego, którego lekarz powinien ratować i mu pomagać.
Absolutyzowana wolność w naszym zawodzie staje się szczególnie
niszcząca, kiedy zostaje oderwana od prawdy, a sama prawda jest rozumiana utylitarnie. Zmianę tę łatwiej zauważyć, gdy porówna się współczesność z epokami wcześniejszymi.
Kultura średniowieczna, która była znacznie zdrowsza od naszej, miała wyraźny walor kontemplacyjny. Człowiek nie uznawał siebie za twórcę, kreatora prawdy, gdyż wiedział, że prawda jest niezależna od niego, przekracza go i jest dana w ten sposób, że trzeba ją rozpoznać i przyjąć. Człowiek średniowiecza słuchał, przyjmował i podziwiał.
Człowiek współczesny uznaje się za twórcę prawdy. Prawdziwe jest to, co, ja uznaję za prawdę; przestaję słuchać i przyjmować, a tylko chwytam w siatkę mych wyobrażeń i pragnień fakty, które je potwierdzają; przestaję podziwiać, bo tylko ja jestem godny podziwu, a prawda jest pragmatyczna, 68

czyli powinna mi służyć. Kultura współczesna tracąc walor kontemplacyjny, stała się kulturą utylitarną, kulturą użycia.
Wybitny autorytet naszych czasów - Jan Paweł II wyraża się w następujących słowach: "Utrata obiektywnej prawdy prowadzi do subiektywizmu, kiedy to człowiek nie przyjmuje już prawdy o dobru i złu jako jedynego i niepodważalnego punktu odniesienia dla swojej decyzji, ale kieruje się wyłącznie subiektywną i zmienną opinią lub po prostu swym egoistycznym interesem i kaprysem".
I. WARTOŚĆ I NIENARUSZALNOŚĆ ŻYCIA LUDZKIEGO
Od chwili, w której następuje zapłodnienie, rozpoczyna się nowe życie, które nie jest 'zyciem ojca lub matki, lecz nowej istoty ludzkiej, która rozwija się niezależnie od nich. Nie stałaby się ona istotą ludzką, jeśli nie byłaby nią od samego początku. Najnowsza wiedza genetyczna bardzo jasno potwierdza to wśzystko, co zawsze było oczywiste. Pokazała ona, że istota żyjąca ma już od pierwszej chwili stałą strukturę, czyli kod genetyczny: jest człowiekiem, i to człowiekiem niepodzielnym jako jednostka, wyposażonym we wszystkie właściwe sobie cechy.
Najnowsze osiągnięcia biologii ludzkiej potwierdzają, że "w zygocie powstałej z zapłodnienia tworzy się już tożsamość biologiczna nowej jednostki ludzkiej". Jest to jednostkowość własna bytu autonomicznego, wewnętrznie określonego, samorealizującego się ze stopniową ciągłością. Jednostkowość biologiczna, a więc osobowa natura zygoty, istnieje już od chwili poczęcia.
Życie przedporodowe jest życiem w pełni ludzkim w każdej fazie swojego rozwoju. Pracownicy służby zdrowia są zobowiązani do okazania mu takiego samego szacunku, takiej samej ochrony i takiej samej opieki, jakie są należne każdej osobie ludzkiej.
69

Problematyka związana z 'zyciem budzi dziś wiele kontrowersji. Już moment poczęcia rodzi wiele problemów etycznych związanych z manipulacjami genetycznymi, sztuczną prokreacją czy metodami regulacji poczęć. Życie poczęte we wczesnych etapach swojego rozwoju bywa zagrożone zabójstwem, eufemistycznie nazywanym "aborcją".
Każda interwencja na ciele ludzkim nie dotyczy tylko tkanek, narządaw
i ich funkcji, lecz angażuje na różnych poziomach samą osobę. Działalność medyczna nie może nigdy zapominać o głębokiej jedności istoty ludzkiej, w oczywistej współzależności jej funkcji cielesnych, ale także w jedności jej wymiarów: cielesnego, uczuciowego, intelektualnego i duchowego. Nie można wyizolować problemu technicznego postawionego przez traktowanie określonej choroby od uwagi, jaka powinna być okazana osobie chorego we wszystkich jej wymiarach. Jest dobrze pamiętać o tym właśnie wtedy, gdy wiedza medyczna zmierza do specjalizacji w każdej dyscyplinie.
Ciało, będące wyrażeniem osoby, w swoim kształcie i dynamizmie
biologicznym, jest podstawq i źródlem wymogów moralnych. To, co jest i dokonuje się na poziomie biologicznym nie jest obojętne, ale posiada znaczenie etyczne. Nie można abstrahować od ciała i podnosić psyche do rangi kryterium i źródła moralności; odczucia i pragnienia podmiotowe nie mogą górować nad obiektywnymi znaczeniami cielesnymi ani nie mogą nie brać ich pod uwagę. Tendencyjna przewaga tych pierwszych nad drugimi znajduje się u początku dzisiejszej psychologizacji etyki i prawa, która wyprowadza z pragnień indywidualnych (i z możliwości technicznych) dozwoloność postaw i interwencji na 'zyciu.
Ciało uczestniczy, nierozdzielnie od ducha, w godności własnej i w ludzkiej wartości osoby: jest ciałem podmiotem, a nie ciałem-przedmiotem, a jako takie jest nierozporządzalne i nienaruszalne. Nie można dysponować ciałem jako przedmiotem posiadania. Nie można go fałszować jako rzeczy czy
70

narzędzia, którego jest się panami i arbitrami. Każda nadużywająca interwencja na ciele jest obrazą dla godności osoby.
Nie dyskutuje się nad technikami samymi w sobie, ale nad ich założoną neutralnością etyczną. Możliwości techniczne powinny być oceniane ich dopuszczalnością etyczną, która ustala ich odniesienie do człowieka, czyli ich rzeczywiste znaczenie dla ochrony i szacunku dla godności osoby ludzkiej.
Prawo do życia staje przed pracownikiem służby zdrowia w podwójnej perspektywie. Przede wszystkim nie przypisuje on sobie nad życiem, o które powinien się troszczyć, prawa-władzy, którego nie ma ani on, ani sam pacjent, i które nie może być mu przez niego przyznane.
Prawo pacjenta nie jest władcze i absolutne, ale jest związane z celami ustalonymi przez naturę. Z ograniczeń wewnętrznych prawa podmiotu do dysponowania własnym życiem wynika ograniczenie moralne działania lekarza.
Podstawowe i pierwszorzędne prawo każdego człowieka do życia, które zostaje uszczegółowione jako prawo do ochrony zdrowia, podporządkowuje zasady deontologiczne pracowników służby zdrowia.
Choroba jest czymś więcej niż faktem klinicznym, który może być opisany w sposób medyczny. Pracownicy służby zdrowia powinni odnosić się do chorego zgodnie z tą integralnie ludzką wizją. Chodzi o to, by posiadali, wraz z odpowiednią kompetencją techniczno-zawodową, świadomość wartości i znaczeń, jaki nadają sens chorobie i ich pracy oraz czynią z każdego jednostkowego przypadku klinicznego spotkanie ludzkie.
Ludzka tożsamość embrionu stanowi podstawowy argument, na którym opiera się prawo do życia, prawo fundamentalne i pierwszorzędne, chociaż nie absolutne. Chodzi o argumentację czysto laicką, która nie odnosi się do religijnych koncepcji dotyczących początku życia, a mimo to jest ona absolutnie w zgodzie z nimi. Ta właśnie argumentacja stanowi podstawę dla
71

tzw. etyki nienaruszalności 'zycia, którą zwykle przeciwstawia się etyce jakości życia.
W rzeczywistości najbardziej właściwe podejście etyczne broniące jakości życia, nie może nigdy przewyższyć nienaruszalnego prawa do życia. Według współczesnej mentalności prawa tego nie tracą nawet przestępcy. [4]
1. Niszczenie życia prenatalnego
Najbardziej rażącą osobliwością aborcji w porównaniu do innych zamachów na 'zycie ludzkie jest paradoksalnie fakt, że akt przeciw życiu wykonywany jest przez tych, którzy konstytucyjnie stoją na jego straży: matka, medycyna, prawo.
Aboccja uderza nie tylko w matkę, lecz także w samą naturę macierzyństwa. Stąd też aborcja staje się pierwszym aktem przeciw istocie ludzkiej, zdradą pierwotnego zaufania istoty ludzkiej całkowicie zależnej od drugiego człowieka.
Nie tylko sam lekarz, lecz i medycyna jako nauka nie służy obronie 'rycia, ale powoduje śmierć. Po raz pierwszy w historii spotykamy się z faktem, który przeciwstawia się tradycyjnej etyce medycznej, przekazywanej przez pokolenia od przysięgi Hipokratesa, a opisywanej w wielu kodeksach deontologii lekarskiej, co przedstawiają wymienione niżej wersje:
- Przysięga Hipokratesa: "Nigdy nikomu, ani na źądanie, ani na prośby niczyje nie podam trucizny, ani też nigdy takiego sam nie powezmę zamiaru, jak również nie udzielę żadnej niewieście środka poronnego".
- Przysięga licencjatów medycyny Akademii Krakowskiej (XV w.): "Nie dam
nikomu trucizny, nawet na jego prośbę, ani kobiecie ciężarnej nie podam napoju do zabicia płodu".
- Deklaracja Genewska (1948): "Zachowam najwyższy respekt dla życia ludzkiego od chwili jego poczęcia; nawet pod wpływem groźby nie użyję mojej wiedzy lekarskiej przeciwko prawom ludzkości".
72

- Przyrzeczenie Lekarskie ( 1991 ): "Przyrzekam służyć 'zyciu i zdrowiu ludzkiemu od chwili poczęcia". [13]
Wreszcie prawo, którego ostatecznym celem jest dobro wspólne, ale nie uwzględniające statusu prawnego embrionu, nie służy dobru powszechnemu. Rozpatrując przypadki szczególne, należy zwrócić uwagę na:
- aborcję z przyczyn terapeutycznych, wykonywaną dla ratowania życia matki
lub uniknięcia nieodwracalnego uszczerbku dla jej zdrowia.
W żadnym razie nie można użyć słowa "terapeutyczny" do aborcji wykonanej w przypadku deformacj i płodu. Należy unikać uproszczeń w postaci: które 'zycie wybrać - matki czy dziecka. Problem jest daleko bardziej złożony i dramatyczny. Teoretycznie mamy do czynienia z porównywaniem wartości, w którym przwciwstawia się prawo do życia dziecka prawu do życia matki, a także prawo dzieci już żyjących do zachowania matki przy 'ryciu. Z dużym prawdopodobieństwem można powiedzieć, że każda matka zaryzykuje sw.,oje życie dla ratowania życia dziecka już urodzonego np. w sytuacji pożaru, czy innego wypadku.
W rozważaniach tych nie wchodzi w grę sytuacja terapii medycznej, mającej na celu uratowanie życia matki, która to terapia jako skutek uboczny niesie nieuniknione i trudne do przewidzenia uszkodzenie i śmierć płodu. Chodzi tu o chemioterapię oraz hysterektomię z powodu guzów nowotworowych macicy oraz aborcję z powodów eugenicznych, czyli o zabieg w celu uniknięcia urodzenia dziecka dotkniętego wadami lub obciążonego chorobą genetyczną.
Pierwszym argumentem za taką aborcją jest swoiście rozumiana litość
i współczucie, aby uniemożliwić przyjście na świat istoty nieszczęśliwej. Z pewnością czynnik emocjonalny odgrywa tu główną rolę, ale należy spojrzeć na to w sposób realny. Nie chodzi w tym przypadku o dobro drugiej istoty, ale o lęk przed własnym cierpieniem. Perspektywa życia u boku dziecka upośledzonego ze wszystkimi tego konsekwencjami: wyrzeczenie, poświęcenie,
73

zaangażowanie, którego to dziecko wymaga jest przerażająca. Ale eliminacja problemu nie może wiązać się z fizyczną eliminacją tego, kto jest jego nosicielem, eliminacją osoby.
Zapytajmy raz jeszcze, czy podobnie postąpiłaby matka z dzieckiem już narodzonym? Jedyna różnica polega na sytuacji emocjonalnej matki, która nie ma jeszcze trwałej więzi afektywnej z dzieckiem, którego jeszcze nie widziała a jedynie wyobraża je sobie w swoim łonie.
Cała współczesna orientacja społeczno-kulturalna skierowana jest na integrację jednostek nietypowych, anormalnych, odmiennych. Zauważmy jednak jak sprzeczny jest wysiłek w celu akceptacji jednostek upośledzonych np. osób z zespołem Downa w szkole, pracy, a jednocześnie chęć ich eliminacji, gdy odkryje się ich upośledzenie przed narodzeniem.
W przypadku aborcj po gwałcie - w typowym ujęciu emocjonalnym dą'zy się do eliminacji skutku agresji seksualnej, do zatarcia samego wspomnienia gwałtu, jak i jego owocu. Życie ludzkie nie uzyskuje wartości ze względu na intencję, w wyniku której powstało (nikt nie wie dokładnie, ile poczętych dzieci jest owocem gwałtu małżeńskiego).
Aborcja jest próbą zastąpienia jednej przemocy inną. W tym wypadku chodzi o przemoc dokonaną z wyboru przez samą kobietę, także wobec samej siebie. Przyjęcie takiego 'zycia, mimo całego ciężaru trudności oznacza przekształcenie w miłość aktu zła, a to jest z pewnością czynem najbardziej godnym istoty ludzkiej.
Czynnik ryzyka w badaniach prenatalnych dotyczy życia i integralności fizycznej płodu, a tylko częściowo matki, odnośnie różnych technik diagnostycznych i procentu ryzyka, jakie każda zawiera. W konsekwencji taka diagnoza jest dopuszczalna, jeśli stosowane metody, za zgodą dobrze poinformowanych rodziców, chronią 'zycie i integralność embrionu i jego matki, nie narażając ich na nieproporcjonalne ryzyko.
74

W prawie każdej patologii ciała została już wykazana obecność
elementu psychologicznego zarówno jako jej współ-przyczyny jak również jako jej oddźwięku. Podejmuje to zagadnienie medycyna psychosomatyczna, która zajmuje się wartością terapeutyczną relacji lekarz-pacjent.
Pracownik służby zdrowia powinien troszczyć się o relację z pacjentem w taki sposób, by jego zmysł humanitarny umacniał jego profesjonalność, a kompetencja stawała się skuteczniejsza przez zdolność rozumienia chorego. Pełny człowieczeństwa i miłości kontakt z chorym, pobudzany przez integralnie ludzką wizję choroby i dowartościowany przez wiarę, wpisuje się w tę skuteczność terapeutyczną relacji lekarz-pacjent. [4]
Praktyki aborcyjne są obecne wśród wszystkich ludów, we wszystkich epokach historycznych. Już w archiwum chińskiego cesarza Shan-Nunga (3000 lat p.n.e.) znajduje się recepta na aborcję. Tym niemniej wyczucie etyczne i świadomość medyczna wieków ubiegłych jednoznacznie przypisywały aborcji charakter "zła". Świadczy o tym Przysięga Hipokratesa, w miejscu gdzie mówi: "nie podam kobiecie środka aborcyjnego". Ten negatywny osąd towarzyszył całej tradycji zachodniej z jedynym zastrzeżeniem dotyczącym momentu "obdarzenia duszą", który przez wielu był uznawany, podobnie jak to ma miejsce dzisiaj, jako następujący po momencie zapłodnienia.
Ta jednorodność osądu, nawet przy uwzględnieniu różnic spowodowanych kwestią "animacji", uległa zmianie w ubiegłym stuleciu. Dzieje się tak za sprawą przede wszystkim indywidualizmu liberalnoburżuazyjnego i materializmu w wydaniu radykalnie marksistowskim. W naszych czasach silny ruch opinii prezentuje głęboką rewizję tamtych poglądów, które można sprowadzić do dwóch zagadnień: depenalizacji (niekaralności) i legislacji.
Niekaralność polega zasadniczo na nieuznawaniu za przestępstwo
(w określonych warunkach) aborcji z wyboru i jako taka nie podlega prawnemu karaniu zarówno tego, kto ją wykonuje, jak i tego, kto się jej poddaje.
75

Legislacja posuwa się dalej i domaga się, by aborcja na źądanie uznana została za prawdziwe i samodzielne prawo cywilne i w szczególny sposób prawo kobiety. Sama terminologia, którą się przyjmuje (przerwanie ciąży) kładzie akcent na osobę kobiety. Dziecko (embrion, płód, "produkt zapłodnienia") schodzi na drugi plan.
Podstawowe cele, które stawia sobie ruch aborcyjny są następujące: 1) poszanowanie samodecydowania kobiety, 2) uniknięcie aborcji nielegalnej, 3) zapobieżenie aborcji na żądanie w przyszłości.
Zasadę decydowania o sobie kobiety dobrze streszcza slogan z lat 60
tych: "mój brzuch należy do mnie i mogę o nim decydować". Jednak czy przerwanie ciąży nawet z powodów, które można uznać za zrozumiałe, jest auto- czy raczej hetero-determinacją? Faktycznie, nawet jeśli popełnia się aborcję, by uniknąć trudnej sytuacji egzystencjalnej, będącej skutkiem ciąży (warunki ekonomiczne, zdrowie, szacunek społeczny), gest tzw, autodeterminacji w rzeczywistości determinuje nie tylko własny los, ale nieodwracalnie także los dziecka.
Uproszczeniem wydaje się stwierdzenie, że aby wykluczyć "podziemie aborcyjne", należy zalegalizować praktykę. W krajach, w których aborcja wykonywana jest legalnie, wcale nie przezwyciężono plagi "zabiegów" nielegalnych.
Dzieje się tak z kilku powodów:
1 ) wstydu i lęku przed opinią społeczną w sytuacj i kobiety w ciąży 2) ułatwienia samej praktyki aborcyjnej
3) obiektywnych i subiektywnych trudności (konieczność hospitalizacji, niezbędnych badań, procedur biurokratycznych, np. rejestracji )
4) prawnej legalizacji aborcji, ułatwiającej przejście z poziomu prawnego (jest legalne) do poziomu etycznego ( jest dozwolone). [4]
76

2. Stan terwunulny pacjenta. Eutnnazjs~.
Gdy warunki zdrowotne pogarszają się w sposób nieodwracalny i śmiertelny, człowiek wchodzi w końcowe stadium swojego ziemskiego istnienia. Życie staje się dla niego szczególnie i stopniowo niepewne i ciężkie. Do bólu i cierpienia dochodzi dramat psychologiczny oraz duchowy rozstania, jaki oznacza i zakłada umieranie.
Śmiertelnie chory jest więc osobą potrzebującą ludzkiej opieki. Lekarze i pielęgniarki są powołani; by dać w tym względzie swój własny i nieodzowny wkład. Chodzi o realizację szczególnej opieki medycznej nad umierającym, ponieważ także umierając człowiek powinien być uznany i traktowany jak 'ryjący. Nigdzie jak w bliskości śmierci i w samej śmierci należy celebrować i wywyższać życie. Powinno ono być w pełni szanowane, chronione i wspomagane także w tym, kto przeżywa jej naturalne zakończenie. Postawa wobec śmiertelnie chorego jest często bankiem prób zmysłu osądu i miłości, goidności ducha, odpowiedzialności i zdolności zawodowej pracowników służby zdrowia, począwszy od lekarry.
Śmierć należy do życia jako jego ostatnia faza. Powinna być więc szanowana jako jego ostatnia chwila. Domaga się więc odpowiedzialności terapeutycznej pracownika służby zdrowia tak, jak każda inna chwila ludzkiego życia.
Śmiertelnie chtiremu powinny być zastosowane zabiegi lecznicze, które pozwolą zmniejszyć ciężar śmierci. W tym wypadku wchodzą w grę tak zwane zabiegi paliatywne i symptomatyczne. Pierwszy zabieg polega na pełnej życzliwości obecności pełnionej przy umierającym. Jest to obecność ściśle medyczna, która nie budząc u niego złudzeń, pozwala mu czuć się żywym, osobą pośród osób, ponieważ jest adresatem, jak każda potrzebująca istota, uwagi i troski. Ta ważna i troskliwa obecność, pobudza ufność i nadzieję w chorym oraz pojednuje go ze śmiercią. Jest jedynym w swoim rodzaju wkładem, jaki pielęgniarki i lekarze, z ich ludzką postawą, jaką wcześniej niż
77

to, co wykonują, mogą i powinni ofiarować umierającemu, by w miejsce odrzucenia weszła akceptacja, a nad strachem przeważyła nadzieja.
Od eutanazji należy odróżnić decyzję o rezygnacji z tak zwanej ouporcrywej terapiio, to znaczy z pewnych zabiegów medycznych, które przestały być adekwatne do realnej sytuacji chorego, ponieważ nie są już współmierne do rezultatów, jakich można by oczekiwać lub też są zbyt uciążliwe dla samego chorego i dla jego rodziny. W takich sytuacjach, :gdy śmierć jest bliska i nieuchronna, można w zgodzie z sumieniem �zrezygpować z zabiegów, które spowodowałyby jedynie nietrwałe i bolesne przedłużenie życia, nie należy jednak przerywać normalnych terapii, jakich wymaga chory w takich przypadkach.
Rezygnacja ze środków nadzwyczajnych i przesadnych nie jest równoznaczna z samobójstwem lub eutanazją; wyraża raczej akceptację ludzkiej kondycji w obliczu śmierci. [22]
Chroni się w ten sposób śmierć ludzką przed ujmowaniem jej w kategoriach wyłącznie medycznych. Prawo do życia ukonkretnia się u śmiertelnie chorego jako prawo do umierania w spokoju, z zachowaniem godności ludzkiej.
Nie może ono oznaczać prawa do zadania sobie śmierci lub zadawania śmierci, ale do przeżywania śmierci po ludzku oraz nieuciekania przed nią za wszelką cenę. Człowiek współczesny uświadomił sobie stopniowo to prawo, by bronić go w chwili śmierci przed technicyzacją, która niesie z sobą niebezpieczeństwo nadużyć.
Medycyna dzisiejsza dysponuje rzeczywiście środkami będącymi w stanie sztucznie opóźniać śmierć, przy czym pacjent nie otrzymuje żadnej realnej korzyści. Jest po prostu utrzymywany przy życiu lub jest się w stanie dać mu jakiś czas 'zycia za cenę kolejnych i ciężkich cierpień. Określa się taki przypadek tak zwaną uporczywością terapeutyczną, polegającą na stosowaniu środków szczególnie wyniszczających i uciążliwych dla chorego, skazując
78

go na sztucznie przedłużaną agonię.
Jest to sprzeczne z godnością umierającego i zadaniem moralnym przyjęcia śmierci oraz pozwolenia na jej naturalny przebieg. Śmierć jest nieuniknionym faktem życia ludzkiego; nie można opóiniać jej bezużytecznie, chroniąc się przed nią za wszelką cenę .
Pracownik służby zdrowia, świadomy, że nie jest ani panem życia, ani osobą kompetentą w spowodowaniu śmierci, w ocenie środków powinien dokonać odpowiednich wyborów, to znaczy odnieść się do pacjenta i odpowiedzieć stosownie do jego rzeczywistej sytuacji.
Terapia jest aktem medycznym w sensie ścisłym, skierowanym do zwalczania chorób w ich przyczynach, przejawach i skutkach. Terapia i rehabilitacja mają na celu nie tylko dobro i zdrowie ciała, lecz osoby jako takiej, której ciało zostało dotknięte chorobą. Każda terapia zmierzająca do integralnego dobra osoby nie jest uważana za wynik sukcesu klinicznego, ale włączenie działania rehabilitacyjnego polegającego na przywróceniu osoby jej samej, przez ponowne uaktywnienie i przywrócenie funkcji fizycznych
ograniczonych przez chorobę.
W zależności od sytuacji chorego można uznać za zwyczajne te zabiegi, w których zachodzi relacja odpowiedniej proporcji między zastosowanymi środkami i osiągniętym celem. Gdzie nie zachodzi proporcjonalność, zabiegi należy uznać za nadzwyczajne.
W celu integracji zdrowia osoby, w przypadku nieobecności innych środków, mogą być konieczne interwencje, które zakładają modyfikacje, okaleczenie i usunięcie narządów. Manipulacja terapeutyczna organizmu jest tu uprawniona przez zasadę ca~ościowości, i dlatego właśnie jest nazywana zasadq terapeutyczną, na mocy której każdy poszczególny narząd jest podporządkowany całości ciała i powinien być mu podporządkowany w przypadku konfliktu.
79

Stosuje tutaj wspomnianą już zasadę proporcjonalności zabiegów, którą należy tak sprecyzować: gdy zagraża śmierć, której w żaden sposób nie da się uniknąć przez zastosowanie dostępnych środków; wolno w sumieniu podjąć zamiar niekorzystania z leczenia, które może przynieść tylko bolesne
przedłużanie życia, nie przerywając jednak zwyczajnej opieki, jaka w podobnych przypadkach należy się choremu. Nie stanowi to powodu, dla którego lekarz mógłby odczuwać niepokój, jakoby odmówił pomocy komuś znajdującemu się w niebezpieczeństwie. Pokarm i napój, podawane także sztucznie, należą do normalnych zabiegów zawsze należnych choremu, jeśli nie są ciężarem dla chorego; ich odmówienie może oznaczać prawdziwą i właściwą
eutanazję. W przypadku lekarza i jego współpracowników nie chodzi
o decydowanie o życiu lub śmierci jednostki. Chodzi po prostu o bycie lekarzem, czyli o poszukiwanie oraz decydowanie zgodnie z wiedzą i sumieniem, o zabiegu szanującym życie i śmierć powierzonego mu chorego. Ta odpowiedzialność nie wymaga zawsze i w każdym przypadku odwołania się do każdego środka. Może także wymagać rezygnacji ze środków, ze względu na pogodne i spokojne zaakceptowanie śmierci ściśle związanej z życiem. Może także oznaczać szacunek dla woli chorego, który odrzuciłby zastosowanie takich środków.
Jeśli chodzi o powiedzenie umierającemu, i w ogóle tym wszystkim, którzy są dotknięci nieuleczalną chorobą, prawdy odnośnie rozpoznania i związanego z nim rokowania pojawia się problem przekazywania prawdy. Perpsektywa śmierci utrudnia i dramatyzuje przekazanie wiadomości, ale nie zwalnia od prawdomówności. Komunikacja między umierającym i tymi, którzy mu asystują nie może opierać się na udawaniu. Nigdy nie jest ono godne umierającego i nie przyczynia się do humanizacji śmierci.
Istnieje prawo osoby, by byla informowana o swoim stanie zdrowia. To prawo nie zostaje pomniejszone wobec diagnozy i przewidywania choroby,
80

która prowadzi do śmierci, ale znajduje późniejsze motywy. Z taką informacją jest związana ważna i nieprzekazywalna odpowiedzialność. Jest to odpowiedzialność związana z terapiami, jakie należy wykonać za zgodą poinformowanego pacjenta.
Zbliżanie się śmierci przynosi ze sobą odpowiedzialność wypełnienia odpowiednich obowiązków dotyczących własnych relacji z rodziną, uporządkowanie ewentualnych kwestii zawodowych, wypełnienia zobowiązań wobec innych.
Nie można pozostawiać w nieświadomości osoby w decydującej godzinie jej 'zycia, odsuwając ją od jej samej oraz jej ostatnich i najważniejszych decyzji. Śmierć stanowi zbyt istotną chwilę, by jej perspektywa była odrzucona.
Obowiązek przekazania prawdy śmiertelnie choremu wymaga od personelu medycznego wrażliwości i taktu ludzkiego. Nie może ono polegać na przekazaniu oderwanego i obojętnego w stosunku do diagnozy i związanego z nią przewidywania. Prawda nie powinna być przemilczana, ale nie powinna być również po prostu komunikowana w swojej brutalnej rzeczywistości. Powinna być powiedziana z pełną miłością przez tych, którzy z różnych racji asystują choremu.
Relacja lekarz - pacjentka ma podstawowe znaczenie dla sposobu komunikacji interpsychicznej. W konsekwencji monitoruje ona proces leczenia kobiet z chorobą nowotworową:
- Właściwa relacja ułatwia przekazanie pierwszej informacji o stanie zdrowia. Jej kształtowanie jest uwarunkowane obustronnymi relacjami.
- Zakres udzielanych informacji winien być uzależniony: poznaniem osobowości pacjentki, jej oczekiwań, stosunkiem do przekazywanej informacji, czynnikami towarzyszącymi chorobie.
81

- Pacjentki prawidłowo poinformowane wykazują duźy stopień pozytywnego zaangażowania w procesie terapii, większą redukcję lęku, nie odczuwają obniżenia jakości 'zycia.
Chodzi o ustalenie z nim takiej relacji ufności, przyjęcia i dialogu, która umie dobrać czas i słowa. Istnieje taki sposób powiedzenia, który umie rozróżnić i szanować samopoczucie chorego, dostosowując się do ńiego. Istnieje taki sposób mówienia, który umie przyjąć jego prośby, a ta4cże pobudzić je, by stopniowo ukierunkować go na poznanie jego stanu zdrowia. Kto stara się, by być obecnym obok chorego i być wrażliwym na jego los, umie znaleźć słowa i odpowiedzi, jakie pozwalają zasygnalizować prawdę.
Perspektywa śmierci w tej relacji nie przedstawia się tak nieunikniona i traci swoją moc budzącą strach; pacjent nie czuje się porzucony i skazany na śmierć. Prawda, która jest mu komunikowana w taki sposób, nie zamyka go na nadzieję. Nie jest sam ze swoim cierpieniem; czuje się rozumiany w prawdzie, pojednany ze sobą i z innymi. Jego życie, mimo wszystko, ma sens i nabiera znaczenia, które przekraczą śmierć.
Mentalność coraz mniej skłonna do uznania życia za wartość samą
w sobie, niezależnie od sposobu istnienia w świecie; koncepcja jakości życia wyrażona w pojęciach skuteczności i użyteczności psychofizycznej, niezdolna do nadania znaczenia cierpieniu i upośledzeniu, a tym samym do ucieczki przed nimi za wszelką cenę i wszystkimi środkami; wizja śmierci jako absurdalnego końca życia, z którego jeszcze można korzystać lub jako wyzwolenia od istnienia uważanego za pozbawionego już sensu; wszystko to - w ramach kultury, która abstrahując od Boga czyni człowieka odpowiedzialnym tylko wobec siebie i praw dowolnie ustanowionych przez społeczność - jest terenem kultury eutanazji. Gdzie rozprzestrzeniają się te przekonania, może wydać się logiczne i ludzkie położenie "słodkiego" kresu życiu własnemu lub życiu innych, jeśli łączyłoby się ono tylko z cierpieniami lub poważnymi ograniczeniami.
82

W rzeczywistości jest to jednak absurdalne i nieludzkie. Eutanazja jest
aktem zabójczym, do którego nie może upoważnić żaden cel. Przez eutanazję rozumie się czynność lub jej zaniechanie, która ze swej natury lub w zamierzeniu działającego powoduje śmierć w celu wyeliminowania wszelkiego cierpienia. Tak więc eutanazja wiąże się z intencją działającego oraz stosowanymi środkami.
Litość wzbudzana przez ból i cierpienie wobec chorych umierających, dzieci upośledzonych, chorych umysłowo, starców, osób dotkniętych przez nieuleczalne choroby, nie upoważnia do żadnej eutanazji pośredniej lub bezpośredniej. Nie chodzi w tym wypadku o udzielenie choremu pomocy, ale o zamierzone zabójstwo człowieka.
Personel medyczny i paramedyczny - wierny zadaniu służenia zawsze życiu i opiekowania się nim aż do końca - nie może pomagać w żadnej
praktyce eutanazji, nawet na żądanie zainteresowanego, a tym bardziej jego bliskich. Jednostka nie ma bowiem prawa do eutanazji, ponieważ nie ma prawa do samowolnego dysponowania własnym 'zyciem. Żaden pracownik służby
zdrowia nie może więc stać się wykonawcą prawa, które nie istnieje.
Inny jest przypadek wspomnianego już prawa do umierania z godnością
ludzką. Jest to prawo rzeczywiste i uprawnione; personel medyczny jest
powołany do strzeżenia go, troszcząc się o umierajacego i akceptując naturalne zakończenie życia. Zachodzi radykalna różnica między "zadaniem śmierci"
i "zgodzeniem się na śmierć"; w pierwszym przypadku jest to akt zabójczy wobec życia, w drugim następuje przyjęcie go do końca.
Prośby ciężko chorych, niekiedy domagających się śmierci, nie
powinny być rozumiane jako wyrażenie prawdziwej woli eutanazji; prawie zawsze chodzi o pełne niepokoju wzywanie pomocy i miłości. Oprócz opieki medycznej, chory potrzebuje miłości, gorącego uczucia ludzkiego, którym mogą i powinni go otoczyć bliscy, rodzice i dzieci, lekarze i służba zdrowia.
83

Chory, który czuje się otoczony pełną miłości ludzką obecnością, nie popada w beznadziejność i strach, jak ten, kto czuje się samotnie zdany na cierpienie i prosi, by przerwano jego życie. Dlatego właśnie eutanazja jest zniewagą tego, kto o niej mówi, kto o niej decyduje i ją praktykuje. Eutanazja nie jest w źadnym przypadku aktem litości; jest indywidualnym i społecznym aktem ucieczki z sytuacji uznanej za nieznośną.
Eutanazja burty relację lekarz - pacjent. Ze strony pacjenta, ponieważ zwraca się do lekarza jako do tego, kto może zapewnić mu śmierć. Ze strony lekarza, ponieważ nie jest on najbardziej absolutnym gwarantem życia: chory musi bać się zadania przez niego śmierci. Relacja lekarz - pacjent jest relacją zaufania wobec życia i taką powinna pozostać.
Eutanazja jest przestępstwem, w którym w żaden sposób nie mogą współdziałać pracownicy służby zdrowia jako ci, którzy zapewniają zawsze i wyłącznie życie.
Eutanazja oznacza dla wiedzy medycznej chwilę regresu i rezygnacji, oprócz obrazy dla godności umierającego i jego osoby. Jej rozszerzanie się, jako kolejna granica śmierci po przerywaniu ciąży, powinno być uznane za dramatyczne wezwanie do czynnej i bezgranicznej wierności wobec rycia [8].
Lekarz będąc gwarantem 'zycia musi przeciwstawiać się jakiemu
kolwiek naciskowi moralnemu ze strony umierającego, jego rodziny, bądź społeczeństwa. W przeciwnym wypadku utraciłby zaufanie społeczne do jego etosu zawodowego. Ten obowiązek jest podstawą niepodważalną jego zadania, łagodzenia cierpienia i zapewnienia zdolności komunikowania, unikając w ten sposób izolacji społecznej pacjenta.
Należy znaleźć równowagę w powyższych obowiązkach. Umierający ze swej strony, musi odczuwać bliskość fizyczną i uczuciową swojego otoczenia, szczególnie krewnych; jak pokazuje doświadczenie wyrażone pragnienie położenia kresu własnemu życiu, bardzo często nie jest niczym
84

innym jak krzykiem desperacji, będącej skutkiem już zaistniałej śmierci socjalnej. Dlatego też oczekuje się wrażliwej i uważnej współpracy wszystkich otaczających umierającego. Prawo do śmierci godnej człowieka obejmuje towarzyszenie integralne wszystkich osób. W przypadku oczywistej nieuleczalności należy zapewnić podstawową opiekę medyczną.
Trzeba też uwzględnić problem poinformowania, zakomunikowania prawdy umierającemu z uwzględnieniem jego zdolności percepcyjnej. Jest ona nabywana przez całe życie i stanowi wskaźnik dojrzałej i pogodnej odwagi. W większości przypadków takie zakomunikowanie okazuje się dobroczynne i staje się źródłem głębokiej pociechy. Natomiast wieloznaczność ciszy, wyrastająca wokół umierającego tworzy klimat wyizolowania i milczącego poniżenia.
W każdym przypadku wymaga się znalezienia odpowiedniego momentu
do przekazania prawdy. Prawda nie może przekroczyć nigdy sił moralnych stając się "prawdą zabijającą".
Pozostają otwarte pewne zagadnienia. Pierwszym z nich jest trudność w określeniu granic reanimacji i utrzymania przy życiu chorego, szczególnie w przypadku głębokiej śpiączki negatywnie rokującej: czy należy rygorystycznie przestrzegać zasady - w przypadku wątpliwości - za życiem.
Podobne problemy pojawiają się w zagadnieniach perinatologii w wypadku, gdy należy zdecydować czy wysiłek terapeutyczny, bądź reanimacyjny ma sens, gdy ma się pewność medyczną, że spowodujemy więcej szkody niż pożytku.
Jakakolwiek byłaby sytuacja - niezmienna pozostaje logika obrony 'rycia [4].
II. ASPEKT CIERPIENIA W CHOROBIE
Cierpienie w znaczeniu etymologicznym oznacza karę lub ból, które należy podjąć (łac. subferre). Towarzyszy ono człowiekowi wszystkich wieków
85

niezależnie od kultury, światopoglądu czy też miejsca zamieszkania. Wydaje się, że nale'zy do istoty natury człowieka; nikt nie może go uniknąć, bo w tej lub innej postaci nas dotyka. Mówiąc człowiek, nie możemy zapomnieć o cierpieniu.
Dochodzi tu do głosu pogląd zwany pesymistyczną wizją egzystencji,
rozumianej jako 'zycie w bezużytecznej nędzy, pozbawionej sensu. Nie 3est właściwe koncentrowanie się na czynniku cierpienia tak, jakby życie w swojej pełni nie było też nośnikiem wartości pozytywnych i pięknych. Cierpienie reprezentuje ciemną stronę "obrazu", który w swej całości jest ujmujący i pociągający.
Osoba ludzka wciąż się staje, a na drodze jej wzrostu są momenty trudne i niezrozumiałe. Bóg nie jest obojętny na nasze cierpienia, zna je, przeżywa je w każdym z nas. Nie wyjaśnił tajemnicy cierpienia, ale zechciał pójść drogą 'zycia naznaczonego cierpieniem. Sens cierpienia nie ogranicza się tylko do wymiaru metafizycznego człowieka, ale także ma znaczenie dla jego
życia na ziemi.
Cierpienie jest szkołą wielkości moralnej i dojrzałości duchowej. Oczyszcza człowieka z jego słabości i dewiacji, prowadzi do samowyzwolenia. Jest trudnym doświadczeniem wypróbowującym człowieka, pozwala kosztować życia w pełni jego przejawów, jest potwierdzeniem wartości, radykalnym egzaminem poddającym w wątpliwość dotychczasową hierarchię wartości, odnoszącą się do wąskiej wizji życia sprowadzonego do sukcesu, pieniędzy, seksu. W cierpieniu uruchamia się reakcja łańcuchowa bolesna, ale pozytywna, którą można by określić jako:
1) interioryzację i przemyślenie w świetle nowej rzeczywistości,
2) stopniowe przechodzenie do nowej mentalności, reorientacji kierunku myślenia i postępowania,
86

3) odrzucanie rzeczy błędnych na poziomie ideologii wartości i rodzenie się wrażliwości na wymagania etyczne i wymiary duchowe w dojrzałym
wyborze dobra.
Choroba jest czymś więcej niż destrukcją i rozpadem. Jest także pulsującym choć bardzo bolesnym życiem. Otóż o istocie choroby decyduje nie tylko cierpienie, lecz także zmaganie się z cierpieniem i zarazem postawa względem cierpienia. Choroba to nie tylko "pathos" (doznawanie cierpienia),
ale także "ponos" (zmaganie się z cierpieniem) i "ethos" (postawa moralna
względem cierpienia).
Zdaniem Frankla - nie wolno lekarzowi za wszelką cenę dążyć
do zapewnienia pacjentowi euforii, byłaby ona bowiem równoznaczna z częściową eutanazją. Cierpienie pociąga za sobą czujność moralną, psychiczną odporność i hart ducha. Dlatego też wymieniony autor upatruje sens ludzkiego bytu w odwadze do cierpienia. "Pati aude" - odważ się cierpieć. Nie pytaj dlaczego cierpienie dotknęło akurat ciebie, ale zastanów się, co z tego cierpienia uczynisz i jak go spożytkujesz. [23)
Także w edukacji psychologicznej osoby dotkniętej upośledzeniem np. niepełnosprawnej fizycznie obecna jest koncepcja, że ból fizyczny zespolony z osobą i przyjęty z odwagą i bez niepotrzebnego rozczulania się nad sobą, może stać się podstawą sukcesu 'zyciowego, który prowadzi do pełnej realizacji siebie. Przykładem moźe być Franklin Delano Rooswelt, który jako prezydent U.S.A. poruszał się na wózku inwalidzkim.
Wszyscy spotykają osoby niepełnosprawne, które stopniowo i z uporem nauczyły się przeciwstawiać nieprzychylnemu losowi, odnajdując w życiu satysfakcję.
III. WNIOSKI KOŃCOWE
1. Etos lekarski opiera się na zasadach postępowania wynikających z prawa naturalnego, jakim jest poszanowanie życia i zdrowia pacjenta.
87

2. Zasada powinności lekarskiej obowiązuje przed żądaniem czy prośbą pacjenta, opartą najczęściej o jego subiektywne dobro.
3. Życie ludzkie ma wartość z racji na samo człowieczeństwo i ludzką godność osoby, nie zaś ze względu na cechy mniej lub bardziej pozytywne. 4. Przed normą prawa stanowionego jest norma etyczna, którą jest prawo naturalne, a w nim ochrona 'zycia.
5. Nale'zy rozróżniać dobro pacjenta obiektywne i subiektywne. Dobrem obiektywnym jest całość 'zycia pacjenta (jego sens i wartość); dobro subiektywne jest pojmowane w sposób bardzo różny i zindywidualizowany.
6. Należy brać pod uwagę rozróżnienie między podmiotem istnienia a jego przymiotami, np. świadomością, uzdolnieniami, wydolnością fizyczną czy psychiczną, intelektem itp.
7. Decyzja lekarska może być podjęta we własnym sumieniu w oparciu o normy etyczne a nie samowolę.
8. Niemoźliwość wypełnienia normy jest czym innym niż dobrowolne od niej
odstąpienie. 9. Cierpienie pacjenta, chociaź trudne do wyjaśnienia, jest związane z samą
naturą człowieka; stąd należy na nie spojrzeć w kontekście całego życia, a nie tylko fragmentarycznie.
PIŚMIENMCTWO
1. Brehant J., Thanatos, Warszawa 1993
2. Chlewiński Z., Dojrzałość. Osobowość, sumienie, religijność, Poznań
1991 3. Człowiek przed narodzeniem, Ośrodek Dokumentacji i Studiów Społecznych, Warszawa 1980
4. K. Demmer, D. Casera, Dizionario di bioetica, Istituto Siciliano di Bio
88

etica, Palermo 1994 Eutanasia, Sofferenza, s. 919, s. 370
5. Hebanowski N., Poradnik komunikowania się lekarza z pacjentem,
Warszawa 1994
6. Heszen-Klemens L, Poznawcze uwarunkowania zachowania się wobec własnej choroby, Wrocław 1979
7. Heszen-Niejodek L, Lekarz i pacjenta, Kraków 1992 8. Karta Pracowników Służby Zdrowia, Watykan 1995
9. Kielanowski T., Etyka i deontologia lekarska, Warszawa 1985
10. Kujawska-Tenner J., Zwalczanie bólów nowotworowych, Warszawa 1994 11. Nuttin J., Struktura osobowości, Warszawa 1968
12. Olejnik S., Etyka lekarska, Katowice 1995, str. 44, str. 113. 13. Podstawowe akty normatywne deontologii, Białystok 1991 14. Sarnowski S., Problemy etyki, Bydgoszcz 1993
15. Sens choroby, sens śmierci, sens życia, Kraków 1980. 16. Styczeń T., Wprowadzenie do etyki, Lublin 1993.
17. Szafraniec J., Psychokenoza, Białystok 1990. 18. Ślipko T., Granice życia, Kraków 1994.
19. Wojtyła K., Elementarz etyczny, Wrocław 1991.
20. Wulff H.R., Pedersen S.A., Rosenberg R., Filozofia medycyny, Warszawa
1993 21. Vordy P. Grosh P., Etyka, Poznań 1995
22. Jan Paweł II, Evangelium Vitae, Roma 1995
23. Szafraniec J., Metakliniczne rozumienie cierpienia i śmierci
89




CZĘŚĆ II
KONTROWERSJE W PSYCHOTERAPII
I PSYCHIATRII




GODNOŚĆ CHOREGO W PRAKTYCE PSYCHIATRYCZNEJ
Zdzisław FALICKI

Godność to niewątpliwie określenie wieloznaczne. Dlatego na początku wypada zaznaczyć, że "godność" rozpatruję tu zgodnie z danymi słownikowymi, gdzie podaje się, że jest to poczucie-świadomość własnej wartości. Obserwując zaś ludzi - tak zdrowych jak i chorych - można chyba stwierdzić, że poczucie to jest zjawiskiem subiektywnym, czyli nie zawsze pokrywa się z oceną obiektywną. Są osoby, wartość których otoczenie ocenia bardzo wysoko, a one same mają przeciętne lub nawet niskie poczucie własnej wartości. Bywa też oczywiście i odwrotnie.
W praktyce lekarskiej to subiektywne poczucie chorego nie ma dla nas większego znaczenia. My widzimy w każdym człowieku niewymierną wartość jego życia i zdrowia. Postrzegamy więc godność chorego jako coś najwyższego i zarazem niewymiernego. Dlatego wszystkie nasze wysiłki są temu podporządkowane, by utrzymać życie i przywrócić zdrowie - tak fizyczne jak i psychiczne. I nie traktujemy tego przedmiotowo.
Subiektywna samoocena człowieka ma jednak swoje znaczenie. Samoocena ta może być bowiem nie tylko całościowa - globalna, ale i szczegółowa. I tu ocena subiektywna może być także różna od obiektywnej. Ktoś może wysoko oceniać swoją wartość jako intelektualisty, zaś swój wygląd czy stan fizyczny może oceniać bardzo nisko. I może to być zgodne z prawdą ale nie musi. Tego rodzaju subiektywizm może dotyczyć także oceny stanu zdrowia - tak fizycznego jak psychicznego. I to może mieć istotne znaczenie w prakTyce lekarskiej. Lekarz może oceniać chorobę jako poważną, wymagającą intensywnego, systematycznego leczenia - a pacjent może chorobę
93

lekceważyć. W tych przypadkach przekonanie chorego, że nie ma racji, może być niekiedy trudne: trzeba chorego przekonać o konieczności leczenia, a równocześnie nie powinno się go zbyt jatrogenizować. W praktyce, szczególnie ambulatoryjnej, często bywa odwrotnie: pacjent czuje się osobą ciężko chorą, a lekarz nie dostrzega żadnej poważniejszej choroby. W takich przypadkach kategoryczne stwierdzenie, że choremu nic nie jest, pacjeńt niekiedy podświadomie - traktuje jako zarzut, że symuluje, agrawuje, kłamie że potwierdzenie u niego choroby chce wykorzystać dla sobie tylko wiadomych celów. I jeśli pacjent rzeczywiście odczuwa zgłaszane dolegliwości - a takie przypadki występują znacznie częściej niż świadoma symulacja - jego osoba doznaje niejako zniewagi. Pacjent czuje się obrażony, choć może tego nie okazywać. Niekiedy, w drastycznych tego rodzaju przypadkach, można by się nawet zastanowić, na ile zaszły tu warunki przewidziane art. 181 k.k., w którym mowa o znieważeniu innej osoby, przy czym znieważenie objaśnia się jako dotknięcie innej osoby w jej poczuciu godności osobistej.
W przypadkach psychiatrycznych tego rodzaju niezgodność ocen zdarza się niestety dość często. Skargi uważane początkowo za hipochondryczne niejednokrotnie towarzyszą lub poprzedzają wystąpienie objawów innych chorób. Jest to częste tak w przypadkach narastającego zespołu psychoorganicznego, w przypadkach powoli rozwijającej się schizofrenii, w bardzo licznych zespołach depresyjnych, a także w wielu przypadkach nerwicowych oraz chorobach somatycznych.
Pacjenci zgłaszają najróżniejsze objawy, które nie potwierdzają się w badaniu somatycznym. Są to najczęściej bóle w okolicy serca, uczucie duszności, dławienie w gardle, trudności w oddychaniu, poczucie ogólnego osłabienia, słabość - zwiotczenie kończyn (szczególnie dolnych), różnego rodzaju drętwienia, mrowienia itp. Często są to objawy rozgrywające się wyłącznie w sferze psychicznej. Należą do nich skargi na łatwą męczliwość psychiczną, trudności skupienia uwagi, trudności podjęcia decyzji, osłabienie 94

pamięci, niechęć do wykonywania jakichkolwiek czynności, nerwowość, wybuchowość, różnego rodzaju lęki, zamartwianie się "na zapas", "niepotrzebne myśli". Zdarzają się też objawy, których istnienie można absolutnie wykluczyć. Zaliczyć tu należy np. skargi na całkowitą bezsenność trwającą od wielu dni a nawet tygodni. Pacjent twierdzi, że "nie zmrużył oka" od miesiąca, że w ogóle nie spał - a my wiemy, że jest to zjawisko niemożliwe. I najczęściej pacjent sypia właściwie dobrze - a nie ma poczucia snu. Podobnie jest ze skargami typu pamięciowego, kiedy pacjent twierdzi, że nic nie pamięta i nie jest w stanie nic zapamiętać - a równocześnie wszystkie jego wypowiedzi świadczą o tym, że ma dobrą pamięć. I nie można tu mówić, że pacjent chce nas wprowadzić w błąd. On ma poczucie utraty pamięci.
Tego rodzaju przypadki - kiedy choroba dopiero się rozpoczyna trafiają zwykle do przychodni ogólnej. Gdy chory traf już do psychiatry, czasem opowiada, jakich upokorzeń doznał, gdy lekarz lekceważył a niekiedy i wyśmiewał jego dolegliwości. Albo też krótko zbywał twierdząc, że coś takiego nie jest chorobą, czy też dawał porady niemożliwe do zrealizowania, np. proszę na to nie zwracać uwagi, proszę się nie denerwować, niech się pan weźmie w garść itp.
W tego rodzaju przypadkach niejednokrotnie cierpi godność chorego, ale czasem bywa też narażona i godność zawodu. Zdarza się, że już przed udaniem się do lekarza pacjent dostrLegł związek występowania dolegliwości ze zdenerwowaniem i starał się nie denerwować. Niejednokrotnie też pacjent starał się nie zwracać uwagi na swoje dolegliwości, a mimo to one nie ustępowały. Zwrócił się więc do lekarza, a ten poleca mu to co nieskuteczne lub niewykonalne.
Gdy tego rodzaju pacjent trafi już do psychiatry, niejednokrotnie okazuje się, że przyczyną dolegliwości jest przewlekła choroba somatyczna. Trzeba dodać, że psychiatra bywa tu zwykle w łatwiejszej sytuacji. Chory trafia do niego po tygodniach, a niekiedy i miesiącach trwania choroby, w czasie gdy
95

jej obiektywne potwierdzenie jest już znacznie łatwiejsze. Czasem zdarza się niestety, że choroba jest wtedy zbyt zaawansowana, a leczenie okazuje się spóźnione. Zdarza się to niejednokrotnie - niestety - w chorobach nowotworowych.
Tak więc niedostrzeganie godności chorego w tym sensie, że nie wierzy się w jego dolegliwości, może zawa'zyć na ustaleniu rozpoznania i na dalszych losach chorego.
Ma to także znaczenie dla przypadków ściśle psychiatrycznych. Jeśli
u danej osoby rozwija się psychoza typu schizofrenicznego, pacjent swój pierwszy - nieudany kontakt z lekarzem może generalizować na wszystkich w ogóle lekarzy i jego niechęć do leczenia może narastać. Inaczej bywa w przypadkach, w których rozwija się depresja. Nieudany kontakt chorego z lekarzem może pacjenta umocnić w chorobliwym przekonaniu, że jest gorszy od innych i może to doprowadzić do tragicznych nawet skutków.
W przypadkach, już rozpoznanych i prawidłowo zdiagnozowanych, nerwic i chorób psychicznych problem godności chorego ma bardzo istotne znaczenie. Z tym, że bywa to problem bardziej złożony.
Gdy rozpoznanie nerwicy nie budzi wątpliwości i gdy wykluczyliśmy
ich somatyczne pochodzenie, zdajemy sobie sprawę, że dolegliwości są dla chorego przykre i uciążliwe. Staramy się wytłumaczyć ich przyczyny i ew. mechanizm powstania tych dolegliwości a także przekonać chorego, że nie stanowią one istotnego zagrożenia dla 'zycia. Jest to także element psychoterapii. Wiemy też, że w wielu przypadkach tego rodzaju poczucie własnej wartości jest niejako zawyżone i współistnieje z egocentryzmem. Wtedy bardzo łatwo jest urazić chorego - a równocześnie trzeba korygować tę samoocenę.
Odwrotnie jest w nerwicach z elementami depresyjnymi i depresjach w ogóle. Tu samoocena chorego jest bardzo pesymistyczna. Chory swą wartość ocenia bardzo nisko, niejednokrotnie uważa, że jego osoba przynosi tylko 96

szkodę rodzinie, że wszystko co robił było złe, że jest złą matką (czy złym ojcem) i dzieci na tym bardzo cierpią itp. Niejednokrotnie w tego rodzaju przypadkach chory dochodzi do wniosku, że jego życie nie ma już sensu. Dlatego tu uszanowanie godności chorego - i to nie tylko w słowach, ale
i całym postępowaniu - ma istotne znaczenie. Bodźce pozytywne - mimo choroby - pomagają przetrwać okres, w którym środki antydepresyjne jeszcze
nie przynoszą widocznego efektu.
Inaczej jest w przypadkach typu hypomaniakalnego i maniakalnego.
Chory ma podwyższone samopoczucie, a jego mniemanie o sobie i własnych możliwościach bywa niejednokrotnie wyolbrzymione. W tych przypadkach nie mówimy z chorym na temat wartości jego osoby, ale cierpliwie wskazujemy na elementy jego zwykle lekkomyślnego postępowania. No i oczywiście stosujemy odpowiednie leczenie, które na ogół szybko normalizuje jego stan.
Problem staje się bardzo złożony w wielu przypadkach schizofrenii,
w których ocena samego siebie bywa niejako rozszczepiona. Pacjent w wypowiedziach często wykazuje bardzo obniżoną samoocenę, ale jego zachowanie wskazuje, że równocześnie czuje się najważniejszą osobą w grupie. Wypowiadając się, że jest najgorszą osobą w ogóle, zachowuje się właściwie dumnie i wyniośle - co słownikowo jest jednym z synonimów godnego zachowania. W takich przypadkach przede wszystkim leczymy chorego, a w codziennych kontaktach staramy się niwelować te różnice dotyczące samooceny. I musimy robić to stopniowo i bardzo taktownie. Łatwo bowiem w tych przypadkach zrazić pacjenta do siebie, a wtedy leczenie staje się jeszcze trudniejsze.
Szczególnie trudne problemy jawią się w przypadkach leczenia
uzależnienia alkoholowego. Bywamy tu sami niejako rozszczepieni. Z jednej strony wiemy, że uzależnienie alkoholowe jest chorobą i to chorobą, którą
trudno jest wyleczyć i która prowadzi do licznych powikłań i przykrych następstw, a niejednokrotnie i szybkiego zgonu. Z drugiej strony w naszej
97

podświadomości tkwi przekonanie, że w tych przypadkach chory sam jest winien tego, że zachorował. Nie uświadamiamy sobie wtedy, że naszym zadaniem nie jest ustalanie winy. Nie myślimy o tym, że gdybyśmy dokładnie przeanalizowali niekiedy chorych somatycznie, to niejednokrotnie ich także moglibyśmy obwiniać za to, że zachorowali np. prowadzili niehigieniczny tryb życia, niewłaściwie się odżywiali, postępowali zbyt lekkomyślnie itp. Takiej analizy nigdy nie przeprowadzamy, ważne jest wyleczenie choroby, a ńie ustalanie tego rodzaju przyczyn.
W przypadkach uzależnienia alkoholowego bywa na ogół inaczej.
Bardzo trudne jest tu zachowanie - przez nas samych - neutralizmu uczuciowego. Uzależnienie alkoholowe zwykle automatycznie kojarzymy z "zawinionym" upojeniem alkoholowym, agresją, awanturnictwem, maltretowaniem rodziny itp. Nie odróżniamy wtedy uzależnienia alkoholowego od nadużywania alkoholu i poniekąd zapominamy, że "pijak, to człowiek, który moźe przestać pić - ale nie chce, osoba uzależniona natomiast to człowiek, który chce przestać pić a nie może". Często też nie zdajemy sobie sprawy, że nadużywanie alkoholu - które doprowadza do uzależnienia - w bardzo wielu przypadkach wynika z przykrych dla danej osoby cech charakteru jak np. nieśmiałość, nadmierna podatność na wpływ środowiska, poczucie niedowartościowania, przykre przezywanie wad fizycznych itp. Rzadko też pamiętamy, że nadużywanie alkoholu może być następstwem nerwic i chorób psychicznych - szczególnie jeśli objawy tych chorób mają zabarwienie depresyjne. I dzieje się tak nawet w przypadkach, o których wiemy, że są to osoby bardzo wartościowe. Bywają np. lekarze uzależnieni od alkoholu, którzy w stanie długotrwałej abstynencji - po leczeniu odwykowym - są podziwiani za swą dobroć, oddanie chorym i fachowość.
Tak w przypadkach uzależnienia alkoholowego jak i we wszelkiego innego rodzaju uzaleźnieniach, a w szczególności w przypadkach sądowopsychiatrycznych, zachowanie neutralności uczuciowej jest konieczne, chociaż 98

niekiedy bywa bardzo trudne. W tych przypadkach dużym ułatwieniem dla nas jest wyznawanie słusznej zasady, że "nie ma ludzi złych - są tylko nieszczęśliwi".
Wypadałoby może jeszcze dodać, że psychiatria - w odróżnieniu od innych specjalności lekarskich - częściej obfituje w tego rodzaju kontrowersyjne tematy. Trzeba by też zwrócić uwagę, że problem godności chorego człowieka bywa zbyt rzadko omawiany. Przyjmuje się niejako, że jest to wartość bezdyskusyjna i niejako automatycznie uświadamiana. I może dlatego bywa niekiedy pomijana, jak to się stało np. w obowiązującej od niedawna ustawie o ochronie zdrowia psychicznego. Zakłada ona m.in. możliwość leczenia niektórych chorych wtedy, gdy zagrażają oni życiu lub zdrowiu otoczeniu lub zagrażają własnemu życiu. Myśląc o życiu chorych nie wspomina się o ich zdrowiu, co człowieka chorego - w świetle prawa - stawia niejako niżej od osób zdrowych.
I na zakończenie chciałem też dodać, że słownikowe pojęcie godności człowieka - tak zdrowego jak i chorego - jest niewątpliwie pojęciem zawężonym i uproszczonym. Wykorzystałem je jednak dlatego, że omówienie tematu w aspekcie szeroko pojętej godności byłoby wręcz niemożliwe.
99




SUMIENIE I SUPEREGO. KONFLIKTY MORALNE JAKO ŹRÓDŁO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Cezary GODLEWSKI

W latach sześćdziesiątych obecnego wieku, amerykański psycholog i psychoterapeuta - O. H. Mowrer rozwinął interesującą tezę, iż istnieje pewna grupa zaburzeń psychicznych w szerokiej grupie zaburzeń nerwicowych, których zasadniczym źródłem powstawania jest słabość systemów wartości, reprezentowanych w psychice ludzkiej przez superego. Twierdził wręcz, że wszędzie tam gdzie psychoanaliza diagnozowała nerwicę jako skutek zbyt dużego nacisku norm społecznych i moralnych na proces decyzyjny i realizację potrzeb psychicznych, jest akurat odwrotnie. To właśnie, twierdził Mowrer, niedojrzałość ocen moralnych ujawniających się poprzez wartości superego powoduje powstawanie zaburzeń psychicznych, w tym także nerwic /Mowrer, 1961 /. Tak więc, nierespektowanie dojrzałego sumienia w osobowości tworzy dogodne warunki do powstania określonych zaburzeń emocjonalnych /por. Chlewiński, 1991 /.
Punktem wyjścia do analizy przedstawionego wyżej problemu jest konieczność ustalenia zakresów treściowych przypisanych pojęciom: superego i sumienie.
Można odnieść wrażenie, że słowo "superego" jest pojęciem bardziej naukowym, słowo "sumienie" zaś bardziej potocznym, ale w sumie oznaczają to samo. Jest to jednak wrażenie mylne. Oba pojęcia określają odrębne rzeczywistości. "Superego" jest słowem utworzonym przez twórcę psychoanalizy, Zygmunta Freuda. Jest to obok "id" i "ego" trzecia struktura ludzkiego aparatu psychicznego. Dla Freuda było oczywistym, że superego tworzy się w wyniku socjalizacyjnego wpływu rodziców na dziecko. Wpływ 100

ten miał wg Freuda trwać całe życie, lecz zasadnicze "zręby" superego miały utrwalić się ok. 5 roku życia dziecka. Proces socjalizacji dziecka kończył się wbudowaniem w dziecko zbioru wzorców zachowań właściwych rodzicom i prżez nich przestrzeganych. Z prac Freuda wynika też, iż superego składa się z dwóch podsystemów: ego idealnego oraz sumienia /Jakubik, 1989/. Oba te systemy powstają w rezultacie aprobaty lub dezaprobaty społecznej /nie tylko rodzinnej/ w odniesieniu do zachowań człowieka i jego dążeń z okresu wczesnego dzieciństwa. Dzięki istnieniu mechanizmu psychicznego zwanego introjekcją /internalizacją/ czyli uwewnętrznieniem norm - formuje się nieświadoma część superego - sumienie. Ma ono zdolność karania poprzez wywołanie w człowieku poczucia winy. Ego-idealne z kolei, to świadoma część superego, wg Freuda rodzaj wzoru osobowego ukształtowanego także poprzez wymagania rodzicielskie. Ma ono podobnie jak sumienie zdolność karania poprzez wywołanie poczucia nieadekwatności i z niespełnienia oczekiwań stworzonych przez samego siebie. Wynika z tego, że zarówno sumienie jak i ego-idealne mogą być źródłem lęku. Lęk zaś przyczyną zaburzeń nerwicowych /Jakubik, 1989/.
Superego wg Freuda, decyduje o tym, co jest zgodne, a co sprzeczne
ze społecznie przyjętymi normami. Jest zatem niezbędne w regulacji społecznych interakcji. Zadaniem superego w ujęciu psychoanalitycznym jest też rozpoznawanie i kontrolowanie popędów i potrzeb płynących z podświadomości. Podczas gdy struktura ego zaspakaja je zgodnie z zasadą rzeczywistości, superego wyhamowuje je stosując liczne mechanizmy obronne. Tak sumienie jak i ego-idealne, funkcjonują wg Freuda irracjonalnie. Reprezentują bowiem określony, uwewnętrzniony ideał a nie rzeczywistość. Dychotomia między światem realnym i idealnym jest tu wyraźna i nie do pogodzenia. Freud twierdzi, że superego walczy o osobowość doskonałą i dlatego podporządkowuje sprawy realne ideałom moralnym. Skutkiem zaś nadmiernej aktywności superego może być wyobcowanie człowieka
101

z rzeczywistości jak też "paraliż" naturalnych zachowań człowieka poprzez zakazy (i nakazy) moralne. W obu przypadkach rozwój psychiczny człowieka i jego zdrowie psychiczne zostanie zniekształcone i ustąpi miejsca pojawiającym się nerwicowym zaburzeniom charakteru. Dyskutując tak postawione tezy, należy najpierw wyakcentować sposób widzenia sumienia przez Freuda i psychoanalizę, gdyż jest to wciąż jeden z najbardziej wpływowych w psychologii i psychoterapii nurt antropologiczny.
Zatem wg psychoanalizy:
1. człowiek nie odkrywa praw moralnych zawartych w przyrodzie i w sobie, lecz ustala je na drodze umów społecznych,
2. sumienie nie jest integralną, samosterującą, niezależną od emocji strukturą osobowości ludzkiej, lecz nieświadomą częścią struktury superego działającą zgodnie ze społecznymi wymaganiami i im się poddającą,
3. osąd sumienia nie wypływa z autonomii człowieka, lecz jest w pełni zależny od wymagań i oczekiwań społecznych /zewnętrznych/,
4. obawy wzbudzone przez sumienie nie są obawami przed czynieniem realnego zła, lecz jedynie irracjonalnymi lękami przed dezaprobatą społeczną.
Tezom tym, jak też ich psychologicznym konsekwencjom przeciwstawia się pro@ Antoni Kępiński /1918 - 1972/ lekarz psychiatra. W kilku swoich monografiach - będących już dzisiaj klasyką psychiatrycznej literatury - podejmuje ten trudny /bo wiążący się z możliwością wydawania przez lekarza osądów/ - problem sumienia. Przede wszystkim wg Kępińskiego sumienie nie jest jedynie tworem społecznym, nie jest wbudowanym obcym ciałem w autonomiczności człowieka, przeciwnie jest wewnętrznym i jednocześnie najwyższym układem autonomicznej samokontroli człowieka. Najwyższym /najważniejszym/ gdyż w stosunkach z otoczeniem społecznym decydujące znaczenie dla każdego człowieka ma ocena spostrzegania obiektów tegoż otoczenia, w kategoriach dobra /atrakcyjności/ i zła /awersyjności/ 102

a więc w kategoriach ocen moralnych. Sumienie i jego oceny moralne, są jednak w jakiejś mierze zależne od wychowania, środowiska, społeczeństwa. Kępiński w związku z tym mówi o trzech warstwach sumienia /Kępiński, 1977/.
Pierwsza z nich, najgłębsza, to sumienie "konstytucjonalne" strzegące naturalnych praw człowieka i innych istot żywych wg podstawowej zasady: dobro - 'rycie, zoo - śmierć, dobro - rozwój, zto - rozpad, dobro - porządek, zoo chaos. Jest to ten układ samokontroli, który czuwa nad przestrzeganiem praw przyrody ożywionej. I jeżeli lęk można zawsze traktować jako emocjonalny sygnał ostrzegawczy przed niebezpieczeństwem, to za Kępińskim, lęk sumienia tak przed jak i podecyzyjny, wiązałby się z ostrzeżeniem płynącym z układu samokontroli przed naruszeniem praw moralnych tkwiących w przyrodzie.
Lęk jest jednym z osiowych objawów nerwic /Kępiński, 1972/. Jeśli zatem źródłem lęku byłoby naruszenie praw moralnych, to i zaburzenie emocjonalne z kręgu nerwic nie mogłoby być właściwie zrozumiane i leczone bez odwoływania się do naturalnego i zasadnego w tym wypadku poczucia winy: "/.../ doświadczenie psychiatryczne ucry nas, jak wielką rolę w genezie zaburzeń psychicznych odgrywa niepokój sumienia" /s. 130, Kępiński, 1977/. Lęk moralny byłby zatem swoistą karą /czy też auto-karą/ za naruszenie porządku moralnego, nie ustanowionego przez człowieka. Porządek moralny jest najwyższą formą integracji aktywności ludzkiej i dlatego jego zakłócenie równa się naruszeniu integracji na najwyższym poziomie. "Na wiele zagadnień, zwłaszcza z terenu "psychiatrii małej", można spojrzeć z moralnego punktu widzenia. Gdy spojrzymy na nerwice, psychopatie, choroby psychosomatyczne, narkomanie - ukazują się nam one jako w pewnej mierze efekt naruszenia porządku moralnego tkwiącego w przyrodzie. Ludzi dotknięci tymi zaburzeniami znoszą piekło za życia za przekroczenie tkwiącego w przyrodzie prawa moralnego" /Kępiński,1977,s. 126/. A zatem człowiek "skazany" jest na własne sumienie. Ono właśnie jest często przyczyną nerwicowego obniżenia
103

nastroju czy nastawienia hipochondrycznego, także depresyjnych myśli o sobie i szeregu innych objawów towarzyszących zaburzeniom emocjonalnym /Kępiński,1974/.
Poczucie choroby i cierpienie z niej płynące jest wówczas karą, którą człowiek sam sobie zadaje. Przez to cierpiący człowiek jak gdyby godzi się z naturalnymi prawami moralnymi, które przekroczył, godzi się poprzez przyjęcie na śiebie choroby lub jakiejś jej części jako zadośćuczynienie wartościom, które przekroczył. Nie zawsze jednak przecież - nawet rzadko - mechanizm ten występuje w postaci świadomego poczucia winy. Byłoby to często zbyt du'zym obciążeniem emocjonalnym. Często więc poniżej progu świadomości przybiera postać histerycznych konwersji, uporczywych bólów, zaburzeń w relacjach małżeńskich i rodzinnych, psychosomatycznych sprzężeń zwrotnych czy też nieświadomego kierowania swego 'zycia do społecznej degradacji przez alkoholizm /Kępiński, 1977/. Także przez szereg innych uzależnień skoro wg definicji J. Bradshow'a uzależnieniem jest każdy patologiczny związek ze środkiem iobiektem/ zmieniającym samopoczucie. Tym środkiem może być praca, hazard, jedzenie i szereg innych aktywności /Bradshow, 1994/. Terapia, przede wszystkim psychoterapia ma na celu pomóc pacjentowi w zrozumieniu natury i źródeł jego niepokoju. Ma pomóc znieść cierpienia wynikłe z nadużyć wobec swojego sumienia i wartości przez nie chronionych. Musi też, choć nie zawsze, dotknąć tak delikatnej sprawy jak moralna ocena decyzji lub zachowań pacjenta, ocena nie osąd. Konieczne jest jednak, aby ocena ta nastąpiła w wyniku osobiście odkrytych przez pacjenta moralnych praw, które przekroczył. To wspólne /pacjenta i terapeuty/ odkrywanie w trakcie psychoterapii, oparte o dającą poczucie bezpieczeństwa więź, jest bezcenną wartością psychoterapii. Jest jednak przede wszystkim realną możliwością pomocy psychologicznej, gdyż umożliwia pacjentowi wydobycie z własnej nieświadomości realnych konfliktów swojego sumienia, zamienionych często na różnorodne objawy chorobowe. Pomaga skonfrontować się z nimi i nazwać 104

je, co jest niezbędne w dojrzałym przeżyciu winy. A przynajmniej proces ten uruchamia.
Kępiński w swoich monografiach poświęca najwięcej miejsca omawianej wyżej warstwie sumienia naturalnego. Są jednak jeszcze dwie inne warstwy. Jedna z nich - społeczna - jest bardziej wynikiem socjalizacji dziecka, druga zaś wiąże się ze świadomym i osobistym kształtowaniem własnej osoby w kontekście norm osobiście przyjętych. W tej drugiej też więcej miejsca przyznaje Kępiński wolnemu wyborowi człowieka, świadomości różnorodnych możliwości, niezależności w decyzjach - choć w ramach określanego ideału własnej osoby. Geneza lęku w obu wyżej wymienionych warstwach sumienia jest różna. W pierwszej - społecznej, poczucie winy związane będzie z naruszeniem praw umowy społecznej, obyczajowości i narażeniem się w ten sposób na społeczny ostracyzm. Mechanizmem wzbudzającym lęk będzie więc tu nie tyle wyrzut sumienia, co poczucie niekonformizmu zachowań.
W drugiej zaś warstwie - indywidualnej - sumienia niepokój wynika z niespełnienia oczekiwań w stosunku do samego siebie i rozczarowania płynącego z porównań z ideałem, który chciałoby się realizować, a nie realizuje się z powodu realnych niemożności. "/.../ Nerwicowe odchylenie układu samokontroli moralnej polega najczęściej na stworzeniu fałszywego, niezgodnego z rzeczywistością obrazu własnej osoby i otaczającego świata. Jest to zwykle infantylna idealizacja, obraz siebie nierealny a wywołujący poczucie winy" /Kępiński,1974, s. 139/.
Poczucie porządku moralnego jest w świetle pism A. Kępińskiego najsilniej związane z pierwszą warstwą sumienia, nie zaś z drugą czy trzecią warstwą. Te ostatnie są faktycznie istotnym uzupełnieniem całości obrazu człowieka w kontekście układu samokontroli, ale podstawowy zrąb moralności - różnicowanie dobra i zła - jest niejako wbudowany w naturę ludzką. A być może także w naturę świata ożywionego - anima naturalier Christiana /Kępiński, 1974/. Ma to, jeśli chodzi o etiologię nerwic jak też psychoterapię, podstawowe
105

znaczenie. Stawia bowiem przed pacjentem i terapeutą trudne zadanie analizy źródeł i przebiegu zaburzeń nie tylko w kontekście ostrych lub przewlekłych zaburzeń emocjonalnych czy frustracji istotnych potrzeb pacjenta, lecz także w nie mniejszym stopniu decyzji i działań w kontekście moralnym - realnego zła lub dobra w odkrytych, a nie ustalonych prawach moralnych. Co więcej, istnieją wyraźne psychologiczne jak i psychiatryczne przesłanki ustayające związki między stopniem dojrzałości uczuciowej z dojrzałością mori~lną /Kępiński, 1977b, Chlewiński, 1991/. Ma to o tyle istotne znaczenie w psychoterapii zaburzeń emocjonalnych, gdyż nasilenie wyrzutów sumienia lub innych niepokojów sumienia zależy od związku uczuciowego pacjenta z otoczeniem. Im związek ten jest silniejszy i ma wyraźniejszy znak pozytywny, tym nasilenie ich jest większe iKępiński, 1977a/. Posiadanie zatem moralnej wrażliwości, a także właściwych ocen moralnych, jest niezbędne w tworzeniu trwałych związków z otoczeniem. Zdolność do przeżywania niepokojów sumienia wskazuje na istnienie w osobowości pacjenta pozytywnego kontekstu uczuciowego w jego relacjach z innymi osobami lub szerzej, ze środowiskiem. Właściwe rozpoznanie rozmiarów i adekwatności tychże niepokojów jest istotnym zadaniem pomocy psychologicznej.
To zadanie to nie tylko nasilenie pomocy doraźnej, ulgi w bieżącym cierpieniu, lecz także pomoc długofalowa, zorientowana na rozwój dojrzałej, zintegrowanej osobowości.
Podstawą dojrzałej struktury osobowości jest dojrzałość uczuciowa w powiązaniu z dojrzałością moralną. Zdolność do autentycznego przeżywania realnej winy jest podstawowym warunkiem dojrzałej, zintegrowanej osobowości jednostki, której decyzje zależą od odkrytego i uwewnętrznionego układu wartości a nie od sankcji zewnętrznych /Chlewiński,1991/.
Powstanie zaburzeń emocjonalnych na podłożu konfliktu moralnego może przybrać dwojaką postać: zaburzeń progresywnych i regresywnych /infantylizujących osobowość pacjenta. Te pierwsze będą wiązały się, zgodnie 106

z koncepcją Kępińskiego, z niepokojem moralnym pierwszej warstwy sumienia, czyli sumienia naturalnego, podstawowego zrębu ludzkiej moralności. Zaburzenia emocjonalne powstałe na tym tle, dają szansę rozwoju osobowości pacjenta pod warunkiem przyjęcia i przeżycia winy. Niewypierania jej ze świadomości i nieunikania konfrontacji z nią. Zaburzenia zaś infantylizujące osobowość pacjenta, powstają na bazie lęku płynącego z naruszenia praw drugiej i trzeciej warstwy sumienia, choć rzeczywiście nie zawsze związek ten jest determinowany tylko przez ten lęk. Dzieje się tak dlatego, że człowiek doświadczający tych konfliktów nie rozpoznaje różnic i nie rozdziela zakresów każdej z trzech warstw sumienia. Problemy emocjonalne mają swe źródła w konfliktach warstw drugiej i trzeciej. Są wówczas traktowane przez pacjenta, jak gdyby pochodziły z podstawowej warstwy naturalnego sumienia. Są one zaburzeniami na gruncie konfliktów związanych z frustracją potrzeb afiliacji i akceptacji społecznej, nie zaś na gruncie konfliktów związanych z przekroczeniem lub niezrealizowaniem wartości podstawowych, właśnie konstytucjonalnych.
Pojawia się tu wyraźne podobieństwo między pojęciem superego Freudowskim a warstwami sumienia wg Kępińskiego. Z tą jednak podstawową różnicą, iż Freud nie odnalazł, w przeciwieństwie do Kępińskiego, w psychice swoich pacjentów warstwy pozaspołecznej jak i pozaindywidualnej sumienia. Odpowiednikiem "sumienia" w superego Freudowskim byłoby sumienie społeczne u Kępińskiego. Pojęcie natomiast "idealnego-ego" u Freuda wiązałoby się z warstwą sumienia indywidualnego u Kępińskiego.
W psychoanalizie realny konflikt sumienia był niemożliwy i zaburzenia stąd płynące rozpoznawane były jako skutek wpływu fałszywych, bo nieautonomicznych praw pozaindywidualnych. Problem tkwił w tym, że siłę do przetrwania wewnętrznego konfliktu, miał pacjent czerpać z obniżenia wagi, realizmu i obiektywności tych wartości, którym nie podołał. Psychoanaliza moralną słabość pacjenta, podnosiła do rangi zasady służącej wyzwalaniu
107

człowieka w kierunku jego autentyczności i autonomii. W jakimś sensie autonomizacja ta, dała przyzwolenie tworzenia moralności alternatywnych, obecnych we współczesnych totalitaryzmach. Niedługo potem Max Scheler odkrył i opisał zjawisko resentymentu, polegające na niekontrolowanym deformowaniu przez człowieka stosunku do wartości /Scheler, 1913, wyd. pol. 1977/. Resentyment to brak obiektywizmu w wartościowaniu, źródła zac tego mechanizmu leżą w moralnej słabości człowieka. Człowiek w celu obrany pozytywnego obrazu siebie i dobrego samopoczucia może deprecjonować wartości trudne do realizowania, pozbawiać ich cech wartości, a nawet uznawać je za fikcje /Chlewiński, op. cyt./. Nie odwołując się do sumienia naturalnego /spoza superego, nie sposób jest zrozumieć właściwych przeżyć pacjenta wypływających z lęku moralnego, czasami głęboko ukrytego z obawy przed samopotępieniem. Lęku związanego z przekroczeniem lub deformowaniem wartości obiektywnych i transcendentalnych.
Winkler, jako skutek utraty tychże wartości - podaje możliwość powstania jednego z trzech rodzajów depresji lWinkler, 1958, cyt. za Pużyńskim, 1979/. Pierwsza, egzystencjalna w ścisłym sensie, druga, wynikająca z przewlekle utrzymującego się poczucia winy oraz trzecia, depresja "nihilistyczna", powstająca w wyniku zanegowania wszelkich wartości i celowości ludzkiego życia. Na marginesie, warto wspomnieć, że pojęcie depresji egzystencjalnej wprowadził do psychiatrii w roku 1954 Haefner, a wiąże się ona z poczuciem egzystencjalnego fiaska stawianych celów i potrzeb samorealizacji człowieka /Pużyński, 1979/.
Na istnienie bezpośredniego związku między konfliktem sumienia a zaburzeniami depresyjnymi wskazują też wyraźnie, umieszczone w amerykańskim Diagnostyczno - Statystycznym Podręczniku Zaburzeń Psychicznych DSM-III-R, zespoły PADIPost Abortion Distress /i PAS/ Post Abortion Syndrom. Oba dotyczą zaburzeń sfery psychicznej kobiety występujących po przerwaniu ciąży. Zabieg ten, jako rzadko które doświadczenie ludzkie, jest 108

przyczyną głębokiego konfliktu sumienia i płynących stąd lęków rozpoczynających błędne koło nerwicy. Oba wymieniane zespoły zaburzeń PAD i PAS - Amerykańskie Stowarzyszenie Psychiatrów, zalicza do szerokiego etiologicznie zespołu PTSD - Post Traumatic Stress Disorder /DSM-III-R, 1987/.
Jak wskazują nowe badania, powstanie i rozwój zespołu PAS, nie zależy od światopoglądu pacjentki, jej wyznania czy obyczajowości społecznej, którą przyjmuje i w której żyje /Ryś, 1993/. Zatem źródła tego zaburzenia muszą sięgać głębiej, tak jak wielu innych zaburzeń emocjonalnych - poza superego i poza sumienie indywidualne. Do praw i wartości nienaruszalnych, wspólnych wszystkim ludziom. Praw ogólnych i jednocześnie najgłębiej osobistych, strzeżonych przez najwyższy system integracji człowieka - sumienie: Tu jest właśnie miejsce na poczucie odpowiedzialności za siebie i swoje zdrowie, która rośnie wraz z wolnością wyboru. Musi być jednak spełniony podstawowy dla terapii warunek pełnej, choć niejednokrotnie trudnej prawdy o źródłach zaburzenia i realnych możliwościach uporania się z nimi w trakcie terapii.
Wydaje się, że tak jak wg Kępińskiego porządek moralny jest rozszerzeniem biologicznego prawa zachowania gatunku - II prawo biologiczne, tak sam proces rozwoju moralnego, jest przechodzeniem od prawa zachowania własnego życia - I prawo biologiczne, do prawa zachowania gatunku. Dlatego wszelkie działanie czy zamierzenia dotyczące zamachu na życie ludzkie w każdej jego postaci - od płodowej do starczej - nie może dokonać się bez skutków poważnego zaburzenia emocjonalnego. Jedynym zaś sposobem powrotu do zdrowia po każdej lękotwórczej sytuacji konfliktu moralnego, jest przyjęcie i głębokie doświadczenie poczucia realnej winy jako nieodłącznej, choć w dalszej perspektywie, twórczej kary dojrzałego sumienia.
Rozpatrując dynamikę powstawania i rozwoju konfliktów sumienia jako źródeł zaburzeń emocjonalnych, należy poczynić założenie o istnieniu w naturze człowieka jedności psycho-fizyczno-duchowej. Brak takiego
109

założenia nie odda w pełni wagi dylematów ludzkich, gdyż zagubi jeden z jego wymiarów. Tym wymiarem ważnym dla rozumienia człowieka w jego psychicznym cierpieniu, jest jego ustosunkowanie się do pozaindywidualnej i pozaspołecznej rzeczywistości, poprzez własne decydowanie. Jego ustosunkowanie się do niezmiennego porządku wartości, w tym także do nierelatywnego porządku moralnego. "Nie można zaprzeczyć, że człowiek istnieje zawsze w ramach określonej kultury, ale prawdą jest też, że nie wy~'aża się on cały w tej kulturze. Zresztą sam fakt rozwoju kultur dowodzi że w człowieku jest coś, co wykracza poza kulturę. To "coś" to ludzka natura: to ona jest miarą kultury i to dzięki niej człowiek nie staje się więźniem żadnej ze swych kultur, ale umacnia swoją osobową godność, żyjąc zgodnie z głęboką prawdą swojego bytu" lJan Paweł II, 1993, s. 83/.
W niektórych formach psychoterapii, tę ludzką "trójjedność"
sprowadza się do dwujedności psychofizycznej. Treści zawarte w sferze duchowej - prawa moralne i wartości - rozpatrywane są wtedy w kategoriach jedynie emocjonalnych i sprowadzone do jego sfery psychologicznej. Zakresy treściowe zaś potrzeb i wartości traktowane są mylnie, jaka pokrywające się ze sobą. Tak zaspokajanie potrzeb jak i realizacja przez człowieka wartości transcendentalnych, stanowi głębokie i porządkujące konteksty poznania człowieka przez siebie samego. Dopełniające się, ale autonomiczne. Jakkolwiek oba te porządki służą samorealizacji człowieka i oba są niezbędne do zdrowego funkcjonowania, to różnica między nimi jest taka, że potrzeby powstają w obrębie osobowości człowieka /często są też przez niego kreowane, wartości zaś, choć tworzą i wpływają na osobowość, to faktycznie pozostają poza osobowością i człowiek kreować ich nie może. Może je natomiast odkryć i realizować lub nie.
W tym miejscu często rodzi się konflikt moralny, dotyczący decyzji wyboru między wartością a potrzebą w życiu człowieka lub pomiędzy samymi wartościami. Może też zrodzić się konflikt o podłożu emocjonalnym
110

/psychologicznym/ jeśli dotyczy wyboru między samymi potrzebami. Przedłużające się konflikty /lub powtarzające się/: wartość - wartość, potrzeba potrzeba, lub wartość - potrzeba, powodują w efekcie stany napięć, lęki, narastające zaburzenia czynnościowe będące wprost przyczyną rozwoju głębszych zaburzeń psychicznych.
Psychoterapia tych zaburzeń nie może być jednak poprawianiem
pacjenta w sposobach jego postępowania, czy też pouczaniem przez terapeutę o tym, co dla pacjenta jest bardziej zdrowe. Jest raczej mozolnym procesem towarzyszenia pacjentowi w rozwoju jego świadomości dotyczącej różnic między mobilizującymi potrzebami a pociągającymi wartościami, między porządkiem psychologicznym a duchowym. Psychoterapia jest także pomocą w przyjęciu i znoszeniu konsekwencji płynących z niezmienności określonych powinności człowieka wobec innych ludzi i własnego sumienia.
Zadbanie o siebie, w sensie zaspokajania ważnych dla zdrowia psychicznego potrzeb, jest często trudne do pogodzenia z realizacją powinności wynikłych z wartości. Jest trudne i niekiedy niemożliwe. Co więcej, owo zadbanie o siebie jest przecież równie często związane z realizacją wartości, a nie tylko potrzeb. Groźną fikcją wyrządzającą krzywdę osobom z zaburzeniami emocjonalnymi o etiologii moralnej, jest zanegowanie przez psychologię i psychoterapię humanistyczną istnienia duchowego kontekstu realnych konfliktów wewnętrznych, nie dających się sprowadzić do konfliktów emocjonalnych.
Trzy rodzaje wspomnianych wyżej dylematów egzystencjalnych człowieka, tworzy trzy różne źródła zaburzeń psychicznych i zacieranie różnic między nimi, może być jedną z istotnych przyczyn niskiej efektywności psychoterapii. Często w trakcie terapii pacjent nie uświadamia sobie trwającego w nim określonego rodzaju konfliktu np.: potrzeba - wartość. Nie doświadcza tego jako konfliktu sumienia, lecz jako konflikt emocji. Doświadczane wówczas poczucie winy pacjent może przyjmować jako zaburzenie domagające
111

się usunięcia, nie zaś jako głos naturalnego sumienia, wskazujący na realną drogę i cel terapii.
Często w trakcie leczenia trzeba podjąć decyzję i przejść proces przebaczenia sobie i innym ludziom. Dojrzałą drogę wyjścia z konfliktu sumienia jest decyzja pacjenta przyjęcia i doświadczenia realnej winy oraz decyzja zadośćuczynienia poprzez podjęcie określonego działania zgodnie z wartościami pozainduwidualnymi i pozaspołecznymi, aktualnymi zawsźe i wszędzie.
Podjęcie decyzji o przebaczeniu /sobie lub innym/ nie tylko nie musi
zatrzymywać emocjonalnego procesu przebaczenia, ale wręcz może ten proces uruchamiać. Może być on długotrwały i nie zawsze kończy się z chwilą zakończenia terapii. Przechodzi przez etapy bezradności, smutku i rozpaczy, ale też w trakcie ich trwania pacjent uwalnia się od ciężaru tłumionej winy, umożliwiając przez to poszukiwanie dojrzalszych sposobów realizacji swojego życia. Decyzja pacjenta dotycząca przebaczenia, uruchamia jego siły życiowe, angażuje motywację i odpowiedzialność za proces dochodzenia do zdrowia.
Spotkanie się z prawdą o sobie w trakcie leczenia, jest postawą odpowiedzialną, choć trudną. Jest konfrontacją nie tyle potrzeb i wartości, które udało się pacjentowi ochronie, ale przede wszystkim konfrontacją wartości i potrzeb, których nie udało się zrealizować.
Mimo że wartości tych nikt z ludzi, ani terapeuci, ani pacjenci, nie tworzy, to w głębi sumienia, aby wrócić w pełni do zdrowia, trzeba być im wiernym. Pacjent z pomocą terapeuty ma szansę je odkryć. Odkryć i doświadczyć jako niosącą wewnętrzny spokój dobrą niezmienność.
BIBLIOGRAFIA
1. Bradshow J., Zrozumieć rodzinę. Warszawa, 1994. JPZiT, wyd. I.
2. Chlewiński Z., Dojrzałość. Osobowość, sumienie, religijność. Poznań, 1991. W drodze, wyd. I. Diagnostic and Statistical Manual of Mental 112

Disorders - Revised. DSM - III - R. Washington, 1987. APP, ed. I.
3. Jakubik A., Podstawowe kierunki psychiatrii dynamicznej. Warszawa, 1989. PZWL, wyd. I.
4. Jan Paweł II, Veritatis splendor. Wrocław, 1993. TUM, wyd. I. S. Kępiński A., Lęk. Warszawa 1977a. PZWL, wyd. I.
6. Kępiński A., Melancholia. Warszawa 1974. PZWL, wyd. I. 7. Kępiński A., Psychopatie. Warszawa 1977b. PZWL, wyd. I.
8. Kępiński A., Psychopatologia nerwic. Warszawa 1972. PZWL, wyd. I.
9. Mowrer O. H., The crisis in psychiatry and religion. New York, 1961.Van Nostrand, ed. I.
10. Pużyński St., Depresje. Warszawa, 1979. PZWL, wyd. I.
11. Ryś M., Zespoły zaburzeń po przerwaniu ciąży. Warszawa, 1994. ISnR ATK, wyd. I.
12. Scheler M., Resentyment a moralność. Warszawa, 1977. Czytelnik, wyd. I.
113




TERAPIA MORALNA - SPOŁECZNOŚCI TERAPEUTYCZNE JAKO UZUPEŁNIENIE
(ALTERNATYWA?) HOSPITALIZACJI PACJENTUW CHORYCH NA SCHIZOFRENIĘ ,
Grzegorz ZALEWSKI

Pod koniec XVIII wieku F. Pinel we Francji i W. Tuke w Anglii przeciwstawili się traktowaniu obłąkanych jak dzikich bestii, które należało przykuwać łańcuchami do ściany i trzymać w lochach. Zapoczątkowali proces podejścia do obłąkanych, jak do dzieci, które należy wychowywać. Zaproponowaną przez nich terapię nazwano moralną (por. Warner, 1994). Dziewiętnastowieczne społeczności terapeutyczne, stosujące terapię moralną, istniały jednak przez krótki okres czasu. R. Warner uważa, że moralna terapia chorych na psychozę w Anglii miała miejsce tylko między 1850, a 1860 rokiem; w tym czasie nastąpiło w Anglii ożywienie gospodarcze i było duże zapotrzebowanie na pracowników, nawet prezentujących psychotyczne objawy. W pozostałych latach XIX wieku występowało w tym kraju duże bezrobocie i wobec tego "podleczeni" psychotycy nie mogli znaleźć pracy, co wpływało na nich demoralizująco. W USA natomiast terapia moralna była stosowana przez całą pierwszą połowę XIX wieku. Po rehabilitacji pacjenci bez trudu uzyskiwali pracę, ponieważ w tym okresie w USA utrzymywało się ożywienie gospodarcze i brakowało pracowników. Ekonomia polityczna wpływała więc na to, czy pacjenci psychiatryczni byli potrzebni, jako dodatkowa siła robocza (umożliwiano im wtedy pracę), czy też byli niepotrzebni (trzymano ich wtedy w szpitalach).
W tym miejscu jeszcze raz wrócimy do współczesnego problemu wieloczynnikowej etiologii schizofrenii. Prawdopodobnie istotną rolę
114

w powstaniu tej choroby odgrywają: biologiczne predyspozycje pacjenta, doznane urazy psychiczne i jego kryzys duchowy. Lekarze psychiatrzy są przygotowywani zawodowo do badania biologicznych przyczyn schizofrenii i do ograniczania lub eliminowania ich wpływu. Jest więc naturalne, że psychiatrzy koncentrują się na czynnikach biologicznych i dziedzicznych, jako podstawowych przyczynach schizofrenii. Lekarze psychiatrzy nie mają obowiązku zbyt szczegółowego analizowania historii urazów psychicznych, których doświadczył pacjent; nie muszą poświęcać na to zagadnienie kilku miesięcy czy nawet lat, jak robią to psychoanalitycy. Rodziny pacjentów nie mają prawnego obowiązku informowania lekarzy o swoich konfliktach, co często uniemożliwia psychiatrom dotarcie do ukrytych, stresogennych relacji, istniejących aktualnie w rodzinach pacjentów. Ukrywane konflikty rodzinne są jednak niekiedy tak stresujące, że "najsłabsze ogniwo rodziny" pacjent, trafia do szpitala psychiatrycznego z rozpoznaniem schizofrenii (por. np. Lilienfeld, 1995). W istotny sposób do powstania schizofrenii może także przyczynić się utrata osób bliskich lub pracy. Z drugiej strony to właśnie choroba psychiczna często prowadzi do izolowania się psychotyka od ludzi i do utraty umiejętności wykonywania pracy. Schizofrenia jest więc problemem społecznym (por. Falicki, 1985).
Katastrofy społeczne powodują ewidentne urazy psychiczne, których
wpływ na powstawanie psychoz schizofrenicznych należy uwzględnić; urazów takich dostarcza np. wojna. Doświadczenia II Wojny Światowej doprowadziły do ukształtowania się określonej grupy pacjentów psychiatrycznych, o których nie można było już powiedzieć, że etiologia ich objawów jest nieznana lub głównie biologiczna. Z byłymi żołnierzami w Szpitalu Northfield w Birmingham, z których wielu prezentowało objawy schizofrenii, pracował T. Main, a z pacjentami z zaburzeniami charakteru w Szpitalu Henderson w Londynie pracował M. JoneS (1968). Tworzyli oni tzw. "społeczności terapeutyczne", w których psychiatrzy i pacjenci wspólnie organizowali środowisko szpitalne,
115

a otwarta i szczera komunikacja była nagradzana. Podstawowym celem takich
społeczności było nauczenie pacjentów samokontroli, adekwatnej samooceny i przewidywania konsekwencji własnych zachowań.
Początkowo tą formą oddziaływania nie byli objęci psychotycy.
Dopiero w latach sześćdziesiątych w Szpitalu Littlemore w Oxfordzie powstała społeczność terapeutyczna gdzie ok. 10 osób personelu i 60 chronicźnych pacjentów (lub znajdujących się w ostrej fazie psychozy) ustalało zasatdy funkcjonowania oddziału, oceniało zachowanie nowych pacjentów, prowadziło rozmowy z rodzinami pacjentów, wpływało na proces leczenia i decydowało
o wypisach. Tego typu zasady wzbudzały w pacjentach poczucie odpowiedzialności, ale niekiedy prowadziły także do organizacyjnego chaosu; wymagały więc od lekarzy psychiatrów elastyczności, tolerancji, niezwykłej
cierpliwości i wyrozumiałości.
Pewne elementy demokratyzacji zasad życia szpitalnego pojawiły się
w 1949 roku w Szpitalu Dingleton w Melrose, Szkocja. W 1953 roku swoje oddziały psychiatryczne otworzyły: Szpital Mapperley i Warlingham Park w Londynie. Wprowadzanie społeczności terapeutycznych w wielu szpitalach psychiatrycznych wyprzedziło więc wynalezienie i wprowadzenie neuroleptyków (druga połowa lat pięćdziesiątych). O. Odegard (1964) udowodnił po przeprowadzeniu badań w 17 szpitalach w Norwegii, że te szpitale, które
przed erą neuroleptyków wypisywały niewielu wyleczonych pacjentów, po wprowadzeniu neuroleptyków znacznie poprawiły swoje osiągnięcia terapeutyczne. Te szpitale natomiast, które kierowały się już zasadami społeczności terapeutycznych i wypisywały większą ilość wyleczonych pacjentów, nie zwiększyły ilości wypisów po wprowadzeniu leków antypsychotycznych (por. Tab. I). Odegard konkluduje, że w szpitalach, gdzie nie istniała terapia środowiskowa "leki były prawdziwym błogosławieństwem
(...), ale w bardziej uprzywilejowanych instytucjach leki oznaczały po prostu, że jedna forma terapii została zastąpiona inną, równie skuteczną" (tamże,
116

s. 776). Wyniki powyższych badań są jednoznaczne; wszędzie tam, gdzie szpitale są przepełnione i brakuje pieniędzy lub motywacji lekarzy do wprowadzania społeczności terapeutycznych, stosowanie leków jest bardzo użyteczne. W nie przepełnionych szpitalach natomiast, gdzie pacjenci mają do wykonania społecznie pożądane zadania i czują się częściowo odpowiedzialni za siebie lub za te zadania, stosowanie leków może być znacznie ograniczone. Zaskakujący jest jednak fakt, że ogólnie efekty terapeutyczne, uzyskiwane w Norwegii przed erą neuroleptyków (1949-53) są podobne do tych, jakie uzyskano po ich wprowadzeniu (1955-9). Do podobnych wniosków doszedł N. H. Rathod (1958) na podstawie danych Szpitala Cane Hill w Surrey, USA.
Tabela 1. Liczba wypisanych pacjentów i nie przyjętych ponownie na 100 przyjęć we wszystkich szpitalach psychiatrycznych w Norwegii (Odegard, 1964).
Szpital 1949-53 1955-9 % zmiany
1 75.5 71.6 - 5.4
2 67.1 65.5 - 2.4
3 66.5 62.3 - 6.3
4 60.2 57.6 - 4.3
S 58.4 44.9 - 23.1
6 57.0 49.8 - 12.6
7 56.6 59.6 + 5.3
8 54.4 49.0 - 9.9
9 .53.8 63.9 + 18.8
10 53.6 53.6 0
11 52.0 51.2 - 1.5
12 51.1 51.4 +0.6
13 49.1 65.4 + 33.2
14 48.7 50.4 + 3..5
15 46.7 46.5 - 0.4
16 44.4 51.4 + 15.8
17 34.2 41.4 +Z1.0
117

W 1963 roku liczba pacjentów w stanowych i okręgowych szpitalach
psychiatrycznych w USA wynosiła 504 604, natomiast w roku 1969 zmniejszyła się do 369 929. Na taki korzystny stan rzeczy miał niewątpliwie wpływ coraz szerszy zakres stosowania neuroleptyków i - w mniejszym stopniu - organizowanie nielicznych społeczności terapeutycznych. Jednak w tym samym czasie zwiększyła się gwałtownie liczba ludzi chorych psychicznie przebywających w domach opieki społecznej, do tego stopnia, że ogólna liezba rezydentów szpitali psychiatrycznych i domów opieki społecznej była w 1969 roku wyższa. W 1963 roku wynosiła ona 726 325, a w 1969 roku już 796 712 (Warner, 1994). W tym miejscu powstaje ciągle aktualne pytanie: Czy prowadzimy ludzi chorych psychicznie w kierunku zdrowia psychicznego i samodzielności, czy też raczej przygotowujemy ich do roli rezydentów domów opieki społecznej? W pierwszym przypadku konieczne wydaje się podawanie pacjentom leków i tworzenie społeczności terapeutycznych, w drugim przypadku wystarcza podawanie leków. W 1969 roku w stanowych i okręgowych domach opieki społecznej w USA obok starszych ludzi przebywało także wielu względnie młodych (poniżej 65 roku życia), leczonych uprzednio w szpitalach psychiatrycznych. Ich liczba wzrosła między 1963, a 1969 rokiem o ponad 25 000 osób (tamże, s. 89). Taki przeciętny, "podleczony" neuroleptykami pacjent szpitala psychiatrycznego, przeniesiony do domu opieki społecznej, "przebywał 8.46 godziny na dobę w łóżku, czas ograniczony głównie przez ciągłe usiłowanie sponsora utrzymania rezydenta poza sypialnią i 1.46 godziny na posiłkach. Resztę dnia spędzał on w całkowitej samotności, albo oglądając bezmyślnie telewizję (nieliczni rezydenci odpowiadali, że lubią oglądać telewizję; większość była zaskoczona pytaniem), albo wałęsając się bez celu w sąsiedztwie, czasami zatrzymując się na drzemkę na murku lub parkowej ławce" (Van Puttem Spar, 1979, 461-2).
Prawie każdego chorego na schizofrenię, znajdującego się w stanie ostrej psychozy, można lekami doprowadzić do poziomu takiego uspokojenia,
118

aby przyjął go dom opieki społecznej. Podawanie choremu wyłącznie leków nie jest jednak wszystkim, co jest możliwe, ani też nie jest terapeutycznym osiągnięciem zastąpienie jego przekonań (urojeń) poczuciem totalnej pustki. Znalezienie się chorego na schizofrenię w społeczności terapeutycznej daje mu szansę wypełnienia jego świadomości pozytywnymi treściami i nauczenia go konstruktywnych zachowań.
W przypadku konieczności leczenia schizofrenii istnieją także dodatkowe problemy. Otrzymanie miejsca w szpitalu, a następnie w domu opieki społecznej jest dla wielu chorych bardzo trudne. Np. w 1981 roku na przyjęcie do szpitala stanowego w Denver, Colorado, oczekiwało ponad 100 pacjentów chorych psychicznie. Szpital ten wypisywał jednego pacjenta w ciągu tygodnia lub dwóch, wobec tego oczekujący na końcu listy mogli otrzymać miejsce w szpitalu dopiero po dwóch lub czterech latach (Warner, 1994, s. 90). Nieuzasadnione okazały się więc obawy tych wszystkich humanistów, którzy protestowali w XX wieku przeciwko przetrzymywaniu pacjentów w szpitalach psychiatrycznych wbrew ich woli. Konieczność ograniczania funduszy na opiekę społeczną (w tym na bezpłatną opiekę psychiatryczną) doprowadziła do sytuacji, że szczególnie bezdomni, nieubezpieczeni pacjenci, znajdujący się w okresie kryzysu psychotycznego są albo wcale nie przyjmowani do szpitali albo na względnie krótki okres czasu, a następnie odsyłani do stresogennych środowisk lub prosto na ulicę. Sytuacja taka istnieje w Stanach Zjednoczonych, a w przyszłości prawdopodobnie pojawi się w Zjednoczonej Europie. W Polsce sytuacja jest być może trochę lepsza, ale bezdomnym schizofrenikom na dworcach również nikt nie zapewnia odpowiedniej opieki.
Pewna grupa pacjentów jest przetrzymywana w szpitalach na całym świecie wbrew ich woli, natomiast inni pacjenci, głównie nieubezpieczeni, usiłują się tam dostać, aby na koszt podatników otrzymać podstawowe leki, nocleg w czystej pościeli i trzy posiłki dziennie. Nieliczni mają jeszcze
119

dodatkowo możliwość uczestniczenia w zajęciach społeczności terapeutycznych. Pacjenci ubezpieczeni z kolei funkcjonują w ramach tzw. "drzwi obrotowych". W razie potrzeby dostają się oni z reguły do szpitala psychiatrycznego, po okresie leczenia zostają wypisani, ale część z nich wraca ponownie do szpitala w ciągu tego samego roku. We wczesnych latach siedemdziesiątych sytuacja taka dotyczyła około połowy pacjentów psychiatrycznych, leczonych w USA (Warner, 1994, s. 90).
Obecnie istnieją co najmniej cztery uzupełniające (alternatywne?) w stosunku do hospitalizacji sposoby leczenia ostrych faz psychozy:
1. Pierwszą metodę opiszę na przykładzie Cedar House, Boulder, USA
(za Warner, 1994, s. 267-69). Pacjenci hospitalizowani już co najmniej jeden raz, przechodzący kolejny kryzys psychotyczny, mają w Boulder możliwość dokonania wyboru: czy chcą być umieszczeni w szpitalu psychiatrycznym, czy też raczej w Cedar House. Koszt pobytu pacjenta w tej społeczności terapeutycznej jest trzykrotnie mniejszy, niż w prywatnym szpitalu psychiatrycznym; chorzy mogą przebywać w Cedar House od jednego dnia do roku - przeciętnie przebywają około dwóch tygodni. W społeczności tej żaden pacjent nie jest umieszczany, przetrzymywany, ani też leczony wbrew jego woli. Zrezygnowanie z przymusu jest wstępem do potraktowania pacjenta, jako klienta. Zgodnie z zasadami terapii moralnej częściowa samokontrola motywuje klienta do współpracy z lekarzem w procesie terapii. W Cedar House jest tylko piętnaście miejsc i pacjenci muszą czekać w kolejce na przyjęcie. Wykluczani ze społeczności są ci, którzy wychodzą bez pozwolenia, uciekają lub są agresywni fizycznie. Praktycznie wszyscy pacjenci z depresją psychotyczną, większość chorych na schizofrenię i wielu w fazie maniakalnej mogą być leczeni w Cedar House przez wszystkie fazy choroby.
Budynek bardziej przypomina dom middle-class, niż szpital. Rezydenci i personel przynoszą do niego swoje maskotki. W jednym pokoju śpiewa ptak w klatce, w innym w fotelu siedzi pies; na podłodze są dywany, w kominku pali
120

się ogień, pacjenci jedzą posiłki wspólnie z personelem; na półkach stoją książki, rezydenci oraz goście wchodzą i wychodzą względnie swobodnie. Każdy z rezydentów ma także określone obowiązki, służące dobru całej społeczności. Ze względu jednak na psychiczny stan pacjentów, częste ich wypisy i przyjmowanie nowych, rezydenci częściej współuczestniczą przy wykonywaniu obowiązków, niż wykonują je samodzielnie. Profesjonalna opieka w Cedar House utrzymana jest na poziomie opieki szpitalnej. Terapeuta i pielęgniarka są obecni cały czas. W czasie weekendów dodatkowo pracuje z pacjentami dwóch doświadczonych terapeutów. Psychiatra jest obecny przez trzy godziny dziennie, team leader kieruje programem, a sekretarka prowadzi biuro i przydziela obowiązki domowe. Personel jest dobrany pod względem umiejętności twórczego rozwiązywania trudnych problemów, wysokiego poziomu empatii i tolerancji. Stosowane są wszystkie metody diagnostyczne i terapeutyczne, poza elektrowstrząsami. Pacjenci z ostrymi lub chronicznymi, organicznymi zaburzeniami mózgu, korzystają z ośrodków diagnostycznych i laboratoriów lokalnych szpitali. W przypadku dolegliwości somatycznych konsultacji udzielają interniści. Podstawowa różnica między Cedar House, a szpitalem polega jednak na tym, że w czasie formułowania diagnozy lekarz nie koncentruje się na biologicznych, ale na społecznych uwarunkowaniach choroby. Stawia następujące pytania: Co spowodowało, że pacjent zachorował właśnie teraz? Gdzie pracuje i gdzie mieszka? Czy jego warunki pracy i mieszkania uległy ostatnio zmianie?
Czy w jego rodzinie występują jakieś napięcia? Prawidłowa odpowiedź na powyższe pytania umożliwia takie zaplanowanie procesu terapeutycznego, aby pacjent po opuszczeniu środowiska terapeutycznego nie wrócił automatycznie do stresogennego środowiska i nie zareagował nawrotem objawów
choroby. Paradoksalnie, stosunkowo łatwa jest terapia pacjenta żyjącego na ulicy, śpiącego w bramie i żywiącego się resztkami z pojemników na śmieci. . , U takiego człowieka często już po kilku dniach pobytu w Cedar House znikają
121

pozytywne objawy choroby psychicznej; umieszczenie go następnie w domu opieki społecznej rozwiązuje większość jego bytowych problemów. O wiele bardziej skomplikowana jest terapia pacjenta wracającego do domu, gdzie między członkami rodziny panuje wzajemna wrogość, a pacjent jest uważany za "kozła ofiarnego", albo traktowany jak "głupek". W takiej sytuacji konieczna jest moralna terapia całej rodziny.
2. Kanadyjski psychiatra społeczny P. Polak rozwinął w raimach Southwest Denver Community Mental Health Services nową metodę terapii pacjentów znajdujących się w ostrej fazie psychozy (Brook i in., 1976). Program ten istniał w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych, obecnie jest realizowany w innych ośrodkach. P. Polak porozumiał się z kilkunastoma rodzinami, mieszkającymi w sąsiedztwie, które zgodziły się przyjąć do siebie jednego lub dwóch pacjentów znajdujących się w ostrej fazie psychozy. Rodziny zostały dobrane pod względem panującego w nich emocjonalnego cieple i akceptacji ludzkiej odmienności. Każdy pacjent otrzymał własny pokój i był traktowany, jak gość; większość pacjentów starała się więc zachowywać jak zaproszeni goście i nie doprowadzała do konfliktów. Psychiatra, pielęgniarki i pozostali członkowie personelu z Southwest Denver Community współpracowali z "rodzinami zastępczymi", co umożliwiało przeprowadzenie procesu leczenia pacjentów w warunkach domowych. W procesie opieki i leczenia pacjentów uczestniczyły też często ich własne rodziny. Podawanie leków odbywało się wyłącznie po uzyskaniu zgody pacjenta. Przeciętnie pacjenci przebywali w "rodzinach zastępczych" 10 dni. W tym czasie, w miarę możliwości, pomagali w pracach domowych i robieniu zakupów; po tym okresie często utrzymywali przyjazne kontakty ze swoimi "zastępczymi rodzicami" - składali im wizyty, kontaktowali się telefonicznie i listownie.
Program terapeutyczny, który umożliwiał traktowanie pacjenta jak gościa lub nawet "członka rodziny", zapewniał mu maksymalny kontakt ze społeczeństwem i okazał się bardzo efektywny. Generalnie prowadził
122

do lepszych rezultatów, niż hospitalizacja. Autorzy artykułu nie analizują tego zagadnienia szczegółowo, wskazując tylko, ie pacjenci leczeni w "rodzinie zastępczej" czuli się w czasie terapii znacznie lepiej, niż pacjenci hospitalizowani.
3. Amerykański psychiatra społeczny L. Stein, pracownik społeczny M.A. Test i ich współpracownicy z Madison, Wisconsin, objęli programem terapeutycznym chronicznie chorych psychotyków w ich własnych domach, usiłując zapobiegać ostrym fazom choroby (Warner, 1994, ss. 270-272). Program był realizowany w latach siedemdziesiątych. Członkowie zespołu terapeutycznego mieli możliwość kontaktu z pacjentami (klientami) przez całą dobę, przez siedem dni w tygodniu. Pomagali im w wykonywaniu codziennych obowiązków domowych i porozumiewali się z rodzinami klientów, wspólnie rozważając możliwości zwiększenia aktywności społecznej swoich podopiecznych. Byli obecni, kiedy ich chronicznie chorzy klienci poszukiwali pracy i negocjowali z właścicielami wynajmującymi mieszkania. Kiedy któregoś dnia klient nie był w pracy lub nie zgłosił się po leki, terapeuci przychodzili do jego mieszkania, aby poznać przyczynę. Wczesne objawy nawrotu psychozy były więc szybko rozpoznawane i z reguły leczone w warunkach domowych; konieczność umieszczenia klienta w szpitalu pojawiała się bardzo rzadko. W ciągu roku działania programu tylko 6% klientów hospitalizowano, natomiast w tym samym czasie hospitalizowano aż 58% pacjentów nie objętych programem. Społeczność terapeutyczna L. Steina skutecznie więc zatrzymała "drzwi obrotowe", tzn. częste rehospitalizacje pacjentów. Po roku leczenia klienci omawianej społeczności terapeutycznej prezentowali mniej symptomów, posiadali wyższą samoocenę i byli bardziej zadowoleni ze swojego życia, niż pacjenci leczeni standardowo; częściej też stawali się samodzielni oraz rzadziej trafiali do więzienia i popełniali samobójstwo.
123
Obecnie program terapeutyczny z Madison jest realizowany przez Mental Health Center w Boulder County; jest nim objętych ok. 20% psychotyków zagrożonych nawrotem choroby. Pomimo ogólnie dużej liczby klientów, jeden terapeuta zajmuje się tylko 12 - 15 ósobami. Kiedy zaistnieje taka potrzeba, opieka nad klientami może obejmować:
* codzienny, dostosowany do sytuacji, nieplanowany wcześniej kontakt;
* dwukrotne w ciągu dnia monitorowanie przyjmowania leków i efektów leczenia;
* codzienne przydzielanie klientowi określonej sumy pieniędzy (terapeuta
może być beneficjentem renty klienta); * superwizja i opłacanie mieszkania;
* uczestniczenie i pomaganie w załatwianiu spraw w urzędach oraz innych
formalności. Dzięki dwukrotnemu w ciągu dnia monitorowaniu przyjmowania leków
zrezygnowano z domięśniowego podawania środków antypsychotycznych, posiadających długi okres działania, ale także powodujących uciąźliwe objawy uboczne. Klienci nadużywający dawniej alkoholu i narkotyków nie mieli obecnie z tym większych problemów, ponieważ otrzymywali codziennie od terapeuty niewielkie kwoty pieniędzy, wystarczające tylko na podstawowe zakupy. Ogólnie, dzięki sensownemu gospodarowaniu pieniędzmi klientów, uzyskano efekt, że w drugiej połowie miesiąca podopieczni nie byli głodni, bezdomni lub hospitalizowani. W przypadku pacjentów nie objętych programem i żyjących poza szpitalem, tego typu sytuacje zdarzają się często. W 1984 roku, przed włączeniem klientów do społeczności terapeutycznej, 28% było hospitalizowanych kilka razy w ciągu roku; sześć lat później zjawisko "drzwi obrotowych" dotyczyło już tylko 5% klientów. Przed 1984 rokiem tylko 4% klientów nie było rehospitalizowanych w ciągu dwóch lat; sześć lat później liczba ta wzrosła do 60%.
124

Interesujące okazało się porównanie klientów uczestniczących w programie terapeutycznym w Boulder z chronicznymi pacjentami oddziału psychiatrycznego szpitala ogólnego w Manchester. Przeciętny poziom psychopatologii okazał się wyższy u klientów z Boulder, ale jednocześnie oceniali oni jakość swojego życia znacznie wyżej, niż pacjenci oddziału psychiatrycznego w Manchester. Okazuje się, że chorzy potrafią żyć poza szpitalem i cieszyć się ze swojego życia, pomimo poważnych zaburzeń w myśleniu i zachowaniu. Przyczyna wydaje się być prosta: niewielu ludzi, zdrowych czy chorych, lubi żyć w ramach instytucji - jeżeli mogą oni uzyskać taką samą pomoc poza szpitalem, to są bardziej zadowoleni.
4. Na innych zasadach funkcjonowała Kingsley Hall - społeczność
terapeutyczna, założona przez R. D. Lainga, D. Coopera i A. Estersona (Cooper, 1967; Laing, Esterson, 1971). Psychiatrzy ci i psychoterapeuci wypożyczyli budynek od władz Londynu. Zajmowali go od 1965 do 1970 roku. Budynek ten posiadał pewną wartość historyczną, ponieważ w przeszłości stanowił rezydencję Mahatmy Gandhiego, który mieszkając w nim, wynegocjował uniezaleźnienie się Indii od Wielkiej Brytanii. W 1970 roku umowa wynajmu nie została odnowiona, ale metoda leczenia, zaproponowana przez R. D. Lainga, była już na tyle znana, że powstało wiele nowych społeczności terapeutycznych, tzw. post-Kingsley Hall houses. W tym czasie od zespołu terapeutów odłączyli się Esterson i Cooper, ale pojawili się nowi ludzie, m. in. L. Redler, pierwszy Amerykanin; H. Crawford - szkocki psychoanalityk; J. Heaton - fenomenolog i brytyjski arystokrata oraz antropolog Francis Huxley, krewny Aldousa Huxleya (por. Thompson, 1995).
R. D. Laing oparł swoją koncepcję terapii schizofrenii na wczesnych pracach Z. Freuda, szczególnie dużo uwagi poświęcając tzw. "wolnym skojarzeniom". Metoda ta polega na głośnym wypowiadaniu wszystkiego, co w czasie sesji terapeutycznej pojawia się w obrębie świadomości klienta, bez względu na to, jak bardzo są to treści osobiste, intymne lub wywołujące
125

negatywne emocje. "Wolne skojarzenia" mogą być stosowane w przypadku każdej nerwicy, kiedy nawet jej przyczyny są głęboko ukryte, a klient prezentuje wiele objawów - podstawowym warunkiem jest tylko, aby klient był szczery i chciał sobie pomóc. Bez względu na to, jak bardzo chory jest dany człowiek, odwołujemy się do jego zdrowej części (Biom 1961).
W swoich wczesnych pracach Z. Freud uważał, że nerwića jest konsekwencją osobistych tajemnic (urazów), które neurotyk w jakiś spbsób ukrywa przed sobą. Tajemnice takie są wypierane ze świadomości, ponieważ dotyczą strasznych rozczarowań z okresu wczesnego dzieciństwa: np. doświadczania awantur, bicia, czy wykorzystywania seksualnego przez osoby bliskie, którym dziecko zaufało. Potwierdzeniem istnienia mechanizmu wyparcia pierwotnego jest wyparcie wtórne, kiedy to osoby już dojrzałe doświadczają urazu, a następnie o nim zapominają. Uraz taki, np, aborcja, zostaje wyparty ze świadomości, ale powoduje u danej osoby symptomy neurotyczne o pozornie nieznanej etiologii, np. objawy somatyczne, bezsenność lub koszmarne sny, lęki, trudności w koncentracji uwagi itp. Wyparcie jest stosowane przez neurotyka, ponieważ czasowo uwalnia go od cierpienia i frustracji. Dzięki psychoanalizie możliwe stało się dotarcie do pozornie zapomnianych urazów, dokładne ich uświadomienie i realne ustosunkowanie się do nich. Podstawą psychoanalizy jest jednak całkowita szczerość klienta z analitykiem, który poprzez autentycznie "wolne skojarzenia" klienta dociera do podświadomych, traumatycznych treści. Korzenie "psychicznej", freudowskiej terapii sięgają więc do terapii moralnej, ponieważ skuteczność leczenia zawiera się w gwarancji - z obu stron - bycia uczciwym, rzetelnym i prawym.
Laing poszedł o krok dalej, niż zrobił to Freud. Przyjął on, że indywidualne wyparcie może być wzmocnione przez rodzinną taktykę ukrywania tajemnic jednego przed drugim. Np. między rodzicem a dzieckiem może istnieć następująca relacja: Wiem, co myślisz, ale odrzuć to i staraj się myśleć przeciwnie; lub między dzieckiem a rodzicem: Wiem, co czuję, ale ty domagasz
126

się, abym czuł przeciwnie. Kiedy rodzinna mistyfikacja jest ekstremalna, sens rzeczywistości staje się zaburzony i dziecko nie wie, co naprawdę myśli i czuje (Laing, 1965). Może więc na taką sytuację zareagować autyzmem lub ostrymi objawami psychozy. Leczenie schizofrenicznego dziecka lub dorosłego nie powinno przebiegać w warunkach szpitalnych, ale w zbliżonych do domowych: Przedchorobowa mistyfikacja powinna być zastąpiona szczerością i poszanowaniem praw osoby do indywidualnego doznawania, także doświadczeń psychotycznych; nie przez godzinę w relacji z analitykiem, ale przez wiele tygodni lub miesięcy, w realnym życiu w wieloosobowej grupie.
Laing utrzymywał, że cokolwiek jesteśmy w stanie doświadczać, nie może być patogeniczne, nawet kiedy są to doznania przerażające i powodujące lęk. Człowiek nie powinien uciekać od prawdy, oszukiwać samego siebie, dzielić doznania na możliwe do przyjęcia i takie, które należy tłumić. Wszystko, co pojawia się w świadomości, ma swoją przyczynę, a często i cel. Autentyczność doświadczania i w konsekwencj i realna ocena sytuacj i są więc motorem zmiany, wymagającym jednak czasu. Wyparcie doznań prowadzi natomiast do zaburzeń w świadomości, które przejawiają się następnie w postaci psychopatologii. To Freud pierwszy zwrócił uwagę na potrzebę analizowania doznań cierpiącego człowieka, werbalizowania jego doświadczeń.
Laing stworzył takie miejsce, w którym chorzy na schizofrenię mogli żyć; mogli przeżywać swoje doświadczenia bez zewnętrznych ograniczeń, co w konsekwencji doprowadziło część z nich do wewnętrznej przemiany. Początkowo doznania chorych były z reguły chaotyczne i destruktywne, wobec tego, jeżeli następowała przemiana, to w kierunku porządkowania i konstruowania. Grupa była pozbawiona lidera. Znajdowali się w niej oczywiście terapeuci, ale podobnie jak analitycy w procesie psychoanalizy, nie korygowali oni doświaczeń pozostałych osób. Terapeuci nie "normalizowali" też zachowań członków grupy, bez względu na to, jak bardzo były one szalone; nie dopuszczano tylko do agresji fizycznej. Dozwolona była natomiast
J

"brutalna szczerość", z którą każdy mógł wyrażać swoje opinie o wszystkich i o wszystkim. Prawdopodobnie korzystanie z "brutalnej szczerości" było jednak asymetryczne, tzn. terapeuta wysłuchiwał uwag pacjenta, natomiast pacjent nie zgadzający się ze zbyt krytycznymi uwagami na swój temat zawsze mógł zareagować, tzw. kryzysem psychotycznym, czyli wycofać się z realnego kontaktu. Terapeuci byli szczerzy, ale jeszcze bardziej musieli być cićrpliwi, wyrozumiali i odporni psychicznie. .
W społeczności terapeutycznej Lainga w większym stopniu dbano o przeżywanie i ekspresję subiektywnych doświadczeń, niż o społecznie akceptowany obraz ego. Relacje, jakie istniały między ludźmi, były jednak bardziej personalne i mniej stereotypowe, niż w szpitalu psychiatrycznym. Sesje "terapii grupowej" nie były zaplanowane, ale powstawały spontanicznie, jako grupowa potrzeba kontynuowania rozpoczętej już rozmowy, np. w czasie obiadu. Było to więc przeniesienie freudowskich "wolnych skojarzeń" z diady na forum grupy; z godzinnej analizy na całodobowe, realne życie.
ANALIZA PRZYPADKU JEROME'GO, 20-LETNIEGO MF~ZCZYZNY
Któregoś dnia Jerome zamknął się w swojej sypialni i nie chciał z nikim rozmawiać. Rodzina tolerowała jego nietypowe zachowanie przez kilka dni, następnie podjęła kilka nieudanych prób nawiązania z nim kontaktu i wreszcie zwróciła się o pomoc do psychiatry. Jerome leżał w łóżku i nie chciał rozmawiać z lekarzem; został przeniesiony do karetki pogotowia i umieszczony w szpitalu psychiatrycznym z rozpoznaniem schizofrenii katatonicznej z elementami depresji. Po serii elektrowstrząsów pacjent ponownie stał się "normalny" - pogodny i rozmowny. Po sześciu miesiącach nastąpił jednak nawrót choroby. Tym razem trzeba było zastosować dłuższą serię elektrowstrząsów, aby pacjent wrócił do zdrowia. Sytuacja taka powtórzyła się trzykrotnie w ciągu dwóch lat. W okresie remisji Jerome twierdził, że nie wie, dlaczego zachowuje się w taki sposób, ale czuje, że musi (za Thompson, 1995). 128

Psychiatrzy leczący pacjenta uważali, że istnieje ryzyko, iż po czwartej hospitalizacji Jerome pozostanie w szpitalu na stałe. Kiedy pacjent po raz czwarty schował się do swojego pokoju, kolejny raz prowadzono z nim negocjacje. Niespodziewanie zgodził się na leczenie, ale tylko przez Lainga. Czytał niedawno jego książkę The Divided Self i uważał, że jest to jedyny psychiatra, któremu może zaufać. Prośba pacjenta została spełniona. Jerome został przyjęty do społeczności terapeutycznej w Portland Road. Potraktował ją dosłownie, jako azyl, tzn. zaproponował, że uda się do swojego pokoju i pozostanie tam tak długo, aż będzie w stanie wyjść na zewnątrz. Członkowie grupy terapeutycznej, raczej niechętnie, zgodzili się z propozycją Jeromego. Jego sytuacja była nietypowa, ponieważ uniemożliwił on grupie prowadzenie z nim jakichkolwiek rozmów. Jednak jego postępowanie mieściło się w ramach terapeutycznej filozofii Lainga: wolności i wierności doświadczania, bez względu na to, jak szalone lub absurdalne się ono wydaje. Jerome świadomie lub nieświadomie sprawdzał, czy głoszona przez Lainga filozofia jest realizowana w praktyce. Udał się do swojego pokoju i pozostał tam w samotności. Przez kilka dni nikt nie widział, aby Jerome korzystał z jadalni albo łazienki. Po sprawdzeniu okazało się, że nowy członek społeczności od momentu przybycia nic nie jadł, a potrzeby fizjologiczne załatwiał do łóżka. Mówiono mu: Z~amałeś umowę. Odpowiadał: Postępuję zgodnie z umową. Nie wydawał się być depresyjny, lękowy, "schizofreniczny", czy ogólnie cierpiący. Był raczej uparty. Na propozycję współpracy reagował obrażeniem. Potrzebował robić to, co robił, nawet jeżeli nie chciał lub nie mógł powiedzieć dlaczego; nie traktował też swojego postępowania, jako symptomu wymagającego zrozumienia. Podporządkował się swojemu doświadczaniu, a członowce społeczności zostali zmuszeni do doświadczania jego osoby, zachowującej się właśnie w taki sposób. Zgodził się jeść tylko kaszę, którą przynoszono mu do pokoju; po innych posiłkach wymiotował. Powoli tracił na wadze. Po wielu dyskusjach zdecydowano, że kiedy będzie miał odleżyny,
129

zostanie przeniesiony do szpitala.
Po dwóch miesiącach pobytu Jeromego w Portland Road większość członków społeczności chciała się go pozbyć; tylko dwie czy trzy osoby karmiły go, myły i zmieniały mu codziennie pościel. Po sześciu miesiącach zdecydowano, że jeżeli Jerome nie chce kontaktować się z ludźmi, to ludzie przyjdą do niego. Jego łóżko wstawiono do pokoju dr Thompsona. W takiej sytuacji wszyscy członkowie społeczności zdecydowali, że będą opiekowali się kłopotliwym rezydentem i mówili do niego. Poświęcenie dr Thompsona, który zgodził się mieszkać z zanieczyszczającym się, wymiotującym i milczącym lokatorem, wzbudziło w rezydentach nadzieję, że Jerome wyzdrowieje. Po kilku tygodniach dr Thompson nie wytrzymał jednak napięcia psychicznego, przygnębienia i ciszy, jakie panowały w jego pokoju. Zaczął więc zapraszać najbardziej hałaśliwego i ruchliwego chorego na schizofrenię, który uważał, że jest Mickem 3aggerem. Zaproszony rezydent śpiewał w pokoju doktora i Jerome'go dzień i noc. Z punktu widzenia dr Thompsona było to lepsze od totalnego milczenia.
W ten sposób minął cały rok, a zachowanie Jerome'go nie zmieniło się. Na tym tle w społeczności powstało wiele różnic zdań i konfliktów, których jednak autor nie opisuje, tylko wspomina o nich. Wszyscy przyzwyczaili się do sytuacji opieki nad obłożnie chorym rezydentem i przestali się odzywać do niego.
Po osiemnastu miesiącach pobytu w Portland Road Jerome pojawił się
jednak na schodach, zszedł do toalety, niedbale z niej skorzystał, a wracając do swojego pokoju podniósł głowę i powiedział "cześć". Wszyscy byli całkowicie zaskoczeni. Po godzinie pojawił się ponownie i oświadczył, że jest głodny. Nigdy nie widziano go w tak dobrym stanie; był rozmowny, naturalny, trochę nieśmiały, ale nawiązujący kontakty społeczne. Wszyscy zastanawiali się, czy jest to trwała zmiana. Następnego dnia Jerome ubrał się i posprzątał pokój. Rezydenci chcieli koniecznie wiedzieć, co działo się z nim przez
130

te półtora roku, kiedy odciął się zupełnie od świata. Terapeuci przypuszczali, źe Jerome sam nie zna odpowiedzi. On jednak stwierdził, źe cały czas przebywał w łóżku, ponieważ musiał policzyć od jednego do miliona i następnie w odwrotnej kolejności od miliona do jednego. Zakończenie procesu liczenia uczyniło go wolnym i zdrowym. Przez cztery lata usiłował dokonać tego "dzieła", ale albo przeszkadzali mu rodzice, albo elektrowstrząsy zmuszały go do przerwania rozpoczętej pracy. Kiedy po kolejnych hospitalizacjach wracał do domu, myślał głównie o tym, aby rozpocząć liczenie i w jaki sposób spokojnie je dokończyć. Dopiero w Portland Road okazało się to możliwe.
Zaskoczeni tym wyjaśnieniem członkowie społeczności pytali go, dlaczego liczenie do miliona i z powrotem zajęło mu w Portland Road tak wiele czasu - otrzymał przecież osobny pokój. Ciągle mu przeszkadzano, informował Jerome, mówiono do niego, śpiewano; kiedy dochodził do kilku tysięcy lub nawet kilkuset tysięcy, ktoś przerywał jego koncentrację i musiał zaczynać od początku. Oczywiście pojawiło się też pytanie, dlaczego nie powiedział członkom społeczności o konieczności realizacji swojego "dzieła"; nikt wtedy nie przeszkadzałby mu. "To by się nie liczyło" - odpowiedział. "Ważne było, że zaufaliście mi, że pozwoliliście mi robić to moim sposobem". Jego uwaga dotyczyła ostatnich kilku miesięcy, kiedy, paradoksalnie, członkowie społeczności praktycznie nie interesowali się nim, dbając tylko o jego potrzeby fizjologiczne. Doświadczali jego obecność i zachowania, jako czegoś oczywistego, a on wtedy mógł całkowicie podporządkować się swojemu doświadczaniu, czymkolwiek ono było. I doprowadził swoje liczenie do końca.
Jerome nigdy więcej już nie chorował psychicznie; prowadził przeciętne życie. Nurtowało go tylko pytanie, co spowodowało, że w przeszłości czuł wewnętrzny przymus izolowania się od ludzi i liczenia. Poddał się więc indywidualnej psychoterapii (nie znamy jej wyniku).
131

W okresie dorastania młodzi ludzie często izolują się od rodziców, aby osiągnąć pewien poziom niezależności. Jerome jednak, aby osiągnąć niezależność, gotów był oddać życie. Paradoks psychozy polega być może na walce o własne życie kosztem własnego życia. Często izolacja rozpoczęta przez chorego w domu rodzinnym jest kontynuowana w szpitalu psychiatrycznym, aż do osiągnięcia stanu chronicznego i nieuleczalnego. Jakieś nieświadome siły podpowiadają przyszłemu pacjentowi destrukcyjni rozwiązanie osobistych problemów, które bezwolny pacjent realizuje z niezwykłą wytrwałością. Byłoby w tym coś niezwykłego, ale przecież destrukcyjne, nieświadome siły mają podobny wpływ na tych ludzi zdrowych psychicznie, którzy np. nadużywają alkoholu, kradną, kłamią, współżyją seksualnie z dziećmi lub zabijają.
F. W. Putnam ( 1989) na podstawie badań i długoletniej praktyki
klinicznej doszedł do wniosku, że w zwielokrotnionej osobowości chorego mogą występować różne ośrodki "ja", które czasowo przejmują kontrolę nad osobowością pacjenta. Działają one często jak allen power, zmuszając pacjenta do postępowania sprzecznego z jego systemem wartości. We wczesnym okresie dzieciństwa pacjent był zdrowy; funkcjonował jako "osobowość oryginalna". W wyniku kumulowania się urazów została ona jednak zepchnięta do podświadomości, a na jej ontycznej podstawie ukształtowały się i rozwinęły inne ośrodki "ja", przede wszystkim tzw. "osobowość gospodarza". Kontroluje ona myślenie i zachowanie pacjenta przez większą część doby; jest depresyjna, lękowa, nieszczęśliwa, sztywna, zimna, kompulsywnie dobra, nawiedzana, masochistyczna i cierpiąca na wiele dolegliwości somatycznych - szczególnie bóle głowy. W 2i3 przypadków pacjent nie wie o istnieniu innych osobowości i upływie czasu, kiedy inne ośrodki "ja" sprawują kontrolę nad jego ciałem. W pewnym momencie swojego życia chory może słyszeć głosy pomniejszające jego wartość i krytykujące go; grożące mu i sarkastycznie informujące pacjenta o ich całkowitej kontroli nad nim. W ten sposób ujawniają się destrukcyjne
132

ośrodki "ja", tzw. "wewnętrzni prześladowcy", którzy sabotują rycie chorego i dążą do jego zranienia lub zabicia. Być może to "wewnętrzni prześladowcy" zażądali od Jerome'go, aby przeszedł niezwykle trudny i ryzykowny proces inicjacji, zapewniający mu uniezależnienie się od rodziców i stanie się dorosłym człowiekiem. Wielu chorych nie przeszłoby tej próby; Jerome dokonał tego w Portland Road.
Oczywiście można też przyjąć, że społeczne izolowanie się Jerome'go
było spowodowane biochemicznymi zaburzeniami w pracy jego mózgu. Jakiego typu były to jednak zaburzenia, które doprowadziły do sytuacji, że liczył on od jednego do miliona i z powrotem, a nie np. do dwóch milionów? Dlaczego w momencie zakończenia liczenia ponownie stał się człowiekiem zdrowym psychicznie? Jak to jest możliwe, że wyzdrowiał bez farma
kologicznego leczenia? Trudno jest odpowiedzieć na powyższe pytania.

ZAKOŃCZENIE
Szwajcarski psychiatra Manfred Bleuler (syn Eugena Bleulera, który wprowadził pojęcie "schizofrenia") napisał: "Przez większą część mojego życia mieszkałem w szpitalach, w których zajmowano się głównie trudnymi przypadkami schizofrenii, i od mojego niemowlęctwa do okresu dorastania,
poważnie chorzy schizofrenicy przebywali nawet w naszym domu (...).
Pokolenia psychiatrów uważały, że schizofrenia jest procesem psychotycznym prowadzącym do kompletnej degeneracji, jeżeli życie pacjenta jest wystarczająco długie, aby umożliwić procesowi dotarcie do końca (...). Dzisiaj jestem przekonany, że prawda jest inna" (M. Bleuler, 1968, s. 3,6). M. Bleuler odkrył, że stan zdrowia wielu jego chronicznych pacjentów ulegał z biegiem czasu poprawie, a nie pogorszeniu; ustalił dodatkowo, że 25-35% chorych na schizofrenię (jeszcze przed erą neuroleptyków) wyzdrowiało po przejściu
ostrego ataku psychozy.
133 I -.

Społeczności terapeutyczne istniały samodzielnie przez krótki okres
czasu; głównie na początku XIX i w latach sześćdziesiątych XX wieku. Do ich
zorganizowania potrzebni byli i są ludzie zaangażowani, cierpliwi, chcący żyć oraz pracować razem z rezydentami. Cierpliwość terapeutów i materialne środki społeczności pojawiają się często niespodziewanie, ale równie niespodziewanie zaczyna ich brakować; dlatego społeczności terapeutyczne będąw przyszłości raczej uzupełnieniem hospitalizacji chorych na schizofrenię, niż alternatywą.



BIBLIOGRAFIA
1. Bion, W. R. (1961). Experiences in groups and other papers. New York:
Basic Books.
2. Bleuler, M. (1968). A 23-year longitudinal study of 208 schizophrenics
and impressions in regard to the nature of schizophrenia. In D. Rosenthal, S.S. Kety, The transmission of schizophrenia. Oxford: Pergamon.
3. Brook, B. D., Cortes, M., March, R., Sundberg-Stirling, M. (1976). Community families: An alternative to psychiatric hospital intensive care, Hospital and Community Psychiatry, 27, 195-7.
4. Cooper, D. ( 1967). Psychiatry and anti-psychiatry. New York: Ballantine Books.
5. Falicki, Z. (1985). Psychiatria społeczna. Warszawa, PZWL, wyd. III. 6. Jones, M. (1968). Social psychiatry in practice. Baltimore: Penguin.
7. Laing, R. D. ( 1965). Mystification, confusion and conflict. In I. Boszo
rmengi-Nagy and J. Framo (Eds.), Intensive family therapy, 343-363. New
York: Harper and Row.
8. Laing, R. D., Esterson, A. (1971), Sanity, madness and family, 2d ed. New
York: Basic Books.
134

9. Lilienfeld, S. O. (1995). Seeing both sides. Classic controversies in abnormal psychotogy. Brooks/Cole Publishing Company.
10. Odegard, O. ( 1964). Pattern of discharge from Norwegian psychiatric hospitals before and after the introduction of the psychotropic drugs. American Journal of Psychiatry, 120, 772-8.
11. Opoczyńska, M. (1996). Możliwości osobowego rozwoju w schizofrenii. Collegium Medicum UJ, Kraków.
12. Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personalny disorder. The Guilford Press, New York. Rathod, N.H. (1958).
Tranquillisers and patients' environment. Lancet, 611-13.
13. Thompson, M. G. (1995). Psychotic clients, Laing's treatmant philosophy, and the fidelity to experience in existential psychoanalysis. In K. J. Schneider, R. May (1995), The psychology of existence. An integrative, clinical perspective. McGraw-Hill, Inc, 233-47.
14. Van Puttem T., Spar, J. E. (1979). The board and care home: Does it deserve a bad press? Hospital and Community Psychiatry, 30, 461-4.
15. Zalewski, G. (1994). Psychologiczna analiza obłędu. Dział Wydawnictw Filii UW, Białystok.
135




OPIEKA RODZINNA W GMINIE CHOROSZCZ Zdzisław FALICKI, Marek STANKIEWICZ

Psychiatria środowiskowa i jej burzliwy rozwój w wielu krajach europejskich w ostatnich latach potwierdza nowe podejście do chórego i do postępowania terapeutycznego rozumianego w sposób bardziej kompleksowy. Rozwój ten wynika stąd, że uwzględnia się istotne różnice w pozornie jednolitej grupie przewlekle chorych psychicznie, głównie z rozpoznaniem schizofrenii. Różnice te powodują, że każdy chory powinien być traktowany indywidualnie tak w przebiegu leczenia jak i rehabilitacji. Jest to podejście ściśle lekarskie, które w tych przypadkach zostało zainicjowane i jest dopingowane względami ekonomicznymi.
Tak więc ze względów lekarskich jak i ekonomicznych szpital psychiatryczny traci swą centralną pozycję w systemie lecznictwa psychiatrycznego. Szpital nie jest w stanie zapewnić wszystkich form rehabilitacji, a nawet przy największych wysiłkach chory i tak będzie przebywał w warunkach sztucznych - szpitalnych i będzie odcięty od zwykłego, przeciętnego środowiska. Ponadto leczenie szpitalne wymaga dużych nakładów finansowych, gdyż jest to najdroższa forma lecznictwa psychiatrycznego.
Stąd w krajach europejskich burzliwy rozwój pośrednich form opieki i rehabilitacji, dla chorych, którzy nie muszą przebywać w szpitalu, a równocześnie niewystarczająca okazuje się opieka ambulatoryjna.
Także w Polsce proponowane są reformy lecznictwa psychiatrycznego i zmierzają w tym samym kierunku. W planach tych przewiduje się tworzenie nowych oddziałów różnego profilu, ośrodków oparcia społecznego, środowiskowych domów samopomocy, hosteli, mieszkań grupowych. I jest to kierunek prawidłowy i pożądany. Szkoda tylko, że w naśladownictwie innych krajów 136

zapominamy o własnych doświadczeniach i własnym dorobku, jakim jest opieka rodzinna, której początków na ziemiach polskich dopatrywać się można
od połowy XIX wieku.
Powstała w okolicach Wilna w gminach Dekszna i Lejpuny.
W gminach tych większość ludności była pochodzenia żydowskiego, w dużej
mierze uwzględniała zysk opiekuna. Od 1906 roku w Dziekance istniała
pojedyncza wprawdzie, ale z dozorem lekarskim "służba rodzin dla chorych psychicznie". W latach 30-tych deficyt łóżek psychiatrycznych na wschodnich obszarach spowodował szybki rozwój patronatu rodzinnego takźe w Szpitalu
Psychiatrycznym w Choroszczy. Na naszych terenach przyjęto model opieki adneksyjnej ściśle związanej ze szpitalem, obejmujący pacjentów z przewlekłymi chorobami psychicznymi, którzy byli uprzednio przebadani i przeleczeni w szpitalu. Otoczono ich lekarsko - pielęgniarską opieką ambulatoryjną. Każdy z chorych był raz w tygodniu dowożony do szpitala celem kontroli i wykonania czynności higienicznych. Organizacja tego systemu zabezpieczała pacjenta
przed nadużyciami ze strony opiekuna i zmuszała do przestrzegania ustalonych z personelem medycznym zobowiązań. Ambicją opiekunów było wypaść
możliwie korzystnie w ocenie pracowników szpitala jak i współmieszkańców danej wsi. Pozbawienie kogoś opieki uznawano za fakt kompromitujący. Opieka rodzinna miała wychowawczy wpływ na ludność, np. w przypadku alkoholizmu gospodarza pozbawiano go opieki nad chorymi. W przypadku większych awantur alkoholowych w danej wsi, zabierano wszystkich chorych,
którzy w tej wsi przebywali. Wiązało się to ze stratą finansową, a także
rzutowało na opinię wszystkich mieszkańców.
W 1938 roku Choroszcz z liczbą 1100 chorych objętych opieką
rodzinną była największą w Polsce i jedną z większych w świecie. W tym czasie opieką rodzinną w Polsce objętych było 2500 chorych m.in. w szpitalach
w Gostyninie, Warcie, Kocborowie, Rybniku.
Podczas okupacji chorzy przebywający na opiece w większości
137

podzielili niestety los chorych leczonych w szpitalach. Część była ewakuowana na tereny wschodnie Związku Sowieckiego, część po wkroczeniu Niemców, tak jak i inni chorzy psychicznie, tragicznie zginęła, m. in. koło Nowosiółek w gminie Choroszcz rozstrzelano ok. 500 chorych. Niektórzy tylko uniknęli śmierci dzięki opiekunom, u których przebywali całą okupację. To oni i ich opiekunowie stworzyli podstawy pod przyszłą i teraźniejszą opiekę rodz'mną.
Po drugiej wojnie światowej przez 15 lat w PRL-u opieka rodzinna nie była reaktywowana. Podstawy prawne normujące zasady i warunki opieki rodzinnej zostały stworzone dopiero w 1959 roku. Były one uzupełnione zarządzeniami w 1965 roku. W związku z tym w 1966 roku około 600 chorych zostało w Polsce objętych opieką w rodzinach, z czego ponad 300 przebywało w gminie Choroszcz. Dalszy ilościowy wzrost został ograniczony głównie względami finansowymi. Nie zwracano uwagi, że ówczesne opracowania na temat opieki rodzinnej potwierdzały korzystne znaczenie tej formy rehabilitacji osób z przewlekłą schizofrenią.
Pozytywne doświadczenia podawały też szpitale w Wałbrzycach, Kocborowie i miejscowości Łysoloje.
Dla pacjentów dotkniętych poważnymi przewlekłymi schorzeniami wprowadzana często zbyt późno terapia nie przynosiła zadowalających efektów. Własna rodzina pacjenta czasem ustosunkowała się do chorego dyskryminująco i wrogo. Poprzez opiekę rodzinną była szansa oderwania się od szpitala psychiatrycznego i powrotu do - wprawdzie nie własnego - ale naturalnego środowiska.
W latach 70-tych wykazano w pracach i publikacjach ośrodka białostockiego zasadność opieki na terenie wiejskim jako metody rehabilitacji chorych na przewlekłą schizofrenię, którzy z braku rodziny lub jej niewłaściwego stosunku do chorego, nie mogli być ze szpitala wypisani. U przebywających na opiece pacjentów zmniejszyła się częstość nawrotów choroby, co potwierdzono podczas 2-letniej, a następnie S-letniej obserwacji.
138

Nie stwierdzono żadnych wypadków agresywności chorych wobec opiekunów czy otoczenia. Rejestrowano pojedyncze oddalenia. Znaczne poprawy zaobserwowano u chorych w zakresie dbałości o wygląd zewnętrzny, zaangażowanie pacjenta w pracę, większą podatność na oddziaływania otoczenia, kontakty społeczne. Stan fizyczny chorych był Lepszy niż przewlekle chorych przebywających w szpitalu na oddziałach (stwierdzono istotne statystycznie wyższe wartości hemoglobiny, erytrocytów, większą pojemność płuc, mniejsze przyśpieszenie akcji serca po próbie wysiłkowej).
Pobyt chorego był niejednokrotnie dowodem przekonującym rodzinę chorego, że nie musi on bezwzględnie przebywać w szpitalu.
Pod koniec lat 70-tych zmniejszała się stopniowo liczba chorych kwalifikowanych i przyjmowanych do rodzin zastępczych, z 330 osób w roku 1970 do 230 w roku 1980.
Na początku 1991 roku opieką objętych było już tylko 148 chorych, a w 1996 92 chorych. Ludność okoliczna, która ponosiła skutki kryzysu i aktualnych przemian (m. in. bezrobocie, spadek realnych dochodów) nie była w stanie pomimo tradycji i licznych pozytywnych doświadczeń decydować się na kontynuacje tej humanitarnej idei. Otrzymywane przez opiekuna w 1993 roku kwoty 240 tys. złotych (= 24 złote), czy też ok. 40 złotych miesięcznie obecnie nie wystarczają nawet na zakup sezonowego obuwia. Jedynie silne więzy emocjonalne i przywiązanie opiekunów do chorych dawało szansę kontynuowania tej formy opieki. Warto tu wspomnieć, że obecnie opiekująca się rodzina otrzymuje miesięcznie równowartość mniejszą niż koszty jednego dnia pobytu chorego w szpitalu. W okresie międzywojennym otrzymywała równowartość ośmiu dni kosztów pobytu przewlekle chorego w oddziale psychiatrycznym. Tak więc w okresie międzywojennym szpitalnictwo oszczędzało na jednym chorym 22 osobodni, obecnie oszczędza 29 osobodni, ale przy liczbie 1100 chorych stanowiło to 24 200 osobodni, obecnie przy 100 pacjentach tylko 2 900 dni.
139

Pragniemy zaznaczyć, że nikt z dotychczasowych opiekunów za kilkanaście, a nieraz za kilkadziesiąt lat opieki nie otrzymał od administracji Urzędu gminy, Wydziału Zdrowia podziękowania za sprawowanie opieki nad chorymi psychicznie.
Podczas naszych kontaktów z rodzinami opiekującymi się chorymi otrzymywaliśmy informacje o gotowości przyjęcia chorych psychricznie do opieki domowej. Niestety, przy obecnych możliwościach finansowych,?inie mogli oni stworzyć właściwych i wymaganych przez wieloletnią tradycję warunków. Część rodzin akceptowała potrzebę stworzenia przepisów prawnych, które umożliwiałyby im przyjęcie chorego jako członka rodziny, zaś w przypadku ubezwłasnowolnienia chorego rodzina ta mogłaby być wyłącznym opiekunem.
Wypada tu dodać, że w obowiązującej ustawie psychiatrycznej o opiece
rodzinnej w ogóle się nie wspomina.
Podczas prezentacji modelu opieki rodzinnej zorganizowanej przy Szpitalu Psychiatrycznym w gminie Choroszcz w kraju oraz za granicą powszechne uznanie budziła blisko wiekowa tradycja tej opieki na tych terenach, zaproponowany model "oferty życia od początku", podmiotowe traktowanie pacjentów przez gospodarzy i ich wielopokoleniowe rodziny. Akcentowano, by wobec chorych, którzy mają bliskich krewnych częściej proponować pobyt w miejscu zamieszkania oraz zmienić ich status pacjenta związanego z ośrodkiem psychiatrycznym na status pacjenta ambulatoryjnego, by mógł on korzystać ze środków finansowych opieki środowiskowej gminy, w której mieszka. Część uważała, że istniejąca opieka rodzinna jest działaniem "doraźnym", nie rozwiązującym problemu chorego dopóki przebywa on na stanie szpitala. Koledzy psychiatrzy z Niemiec, Belgii dziwili się, że dla rodzin, które zdecydowały się na przyjęcie chorego psychicznie nie są organizowane przez szpital systematyczne zajęcia terapii rodzinnej. My nie uważamy, by szkolenia takie były bezwzględnie konieczne. Koledzy z Zachodu
140

nie uwzględniali różnicy w podejściu człowieka do człowieka. Na naszych terenach stosunek ten jest bardziej serdeczny, ciepły i wyrozumiały niż na Zachodzie. Ponadto stwierdzane mankamenty są na bieżąco korygowane przez lekarza i personel pielęgniarski, często odwiedzający chorych. Nikt z kolegów z Zachodu nie potrafił zrozumieć dotychczasowego braku adekwatnego wsparcia finansowego, przez administrację i opiekę środowiskową dla tych naprawdę altruistycznych i charytatywnych działań miejscowych rodzin rolniczych.
Tu się zgadzamy - my też nie możemy tego zrozumieć.
Dla przykładu w Anglii w ostatnich latach utworzono na przedmieściach kilku miast ośrodki stałego pobytu o typie hosteli dla przewlekle chorych psychicznie. W Liverpoolu np. dzięki pomocy finansowej firm mających zobowiązania finansowe wobec miasta oraz dzięki kilku stowarzyszeniom powstał tego typu hostel dla około 30 - 35 osób. Pacjenci mają zapewnioną dzienną opiekę, którą stwarza pracownik socjalny. Nie ma pokojów koedukacyjnych. Chorzy wykonują wspólnie działania na rzecz podstawowej egzystencji w ramach takiej wspólnoty, np. zakupy, posiłki. Większość chorych ma możliwość doraźnego korzystania z badań i opieki psychiatrycznej zgodnie z rejonizacją. Ta forma opieki nazywana jest rodzinną, chociaż jest to inny rodzaj opieki. Miesięczne koszty pobytu jednego chorego określane są kwotą około 500 - 880 funtów (2 - 3 tys. złotych). Czytelnik łatwiej zrozumie zanik u nas tej humanitarnej pomocy i rehabilitacji, jeśli sumę 2 - 3 tys. złotych porówna z naszymi 40 złotymi.
Na uwagę zasługuje fakt, że wszyscy koledzy z Zachodu uważali,
że uczucia jakimi te rodziny darzą psychicznie chorych; ich spokój i zrównoważone zachowanie jest wartością, której nie można zaprzepaścić poprzez przedłużanie braku rozwiązania aspektów ustawowych tych form opieki i rehabilitacji. Należy ustawowo ustalić także sposoby finansowania tych form opieki.
141

Mając to wszystko na uwadze możemy sądzić, że organizowane
przez Szpital Psychiatryczny w Choroszczy od blisko 64 lat formy rehabilitacji chorych nie są to - jak podają niektóre publikacje - jednokierunkowe inicjatywy czy wycinkowe działania z dziedziny psychiatrii środowiskowej. Opierają się one na wieloletnich doświadczeniach kadry medycznej, na etycznym i humanitarnym podejściu przez wiejskie rodziny do człowieka psychicznie chorego oraz na rozwiązaniach organizacyjnych, których model sięgający pół wieku w przeszłość oparł się próbie czasowej i obecnie w całej Europie uważany jest za zgodny z najoptymalniejszymi formami rehabilitacji przewlekle chorych z rozpoznaniem schizofrenii.
142

CZF~ŚĆ III
KONTROWERSJE FILOZOFICZNE

CZY BRAK ZAANGAŻOWANIA, TO UCIECZKA PRZED CIERPIENIEM-KOMENTARZE DO FILOZOFII
STOICKIEJ
Joanna LUBOWICKA - KOS
WPROWADZEME
Celem mojej pracy jest przekonanie studentów medycyny, którzy nie zetknęli się z oryginalnymi tekstami starożytnych filozofów, iż warto podjąć ten wysiłek, gdyż nagrodą zań jest prawdziwa żywa myśl, często nie dostrzegana i niedoceniana, ponieważ jest ukryta pod postacią zakorzenionych w języku potocznym banałów o "stoickim spokoju" i innych nudnych moralizatorskich haseł. Jest to filozofia dotykająca najgłębszych, najistotniejszych problemów egystencjalnych i moralnych, która zamiast zanudzać, powinna raczej porażać odbiorcę (czytelnika) swą niezrównaną siłą inteligencji, jasnością wyrazu i pięknem intencji. Chcąc oddać sprawiedliwość stoikom, twierdzę, iż postawa "nie angażowania się" nie ma nic wspólnego z uniknięciem cierpienia. Wręcz odwrotnie, postawa stoicka, to kształtowanie swojego losu przez cierpienie. Posłużę się słowami Viktora Frankla, który mówi, że życie ludzkie nabiera sensu właśnie przez cierpienie. I chociaż są też inne sposoby na "spełnianie sensu bytu ludzkiego" jak działanie, czyli kształtowanie świata oraz przeżywanie świata, czyli przyswajanie sobie jego piękna, to cierpienie jest tym, co cenić należy najwyżej w rozwijaniu własnej osobowości. Stoik potrafi cierpieć nie dlatego, że się taki urodził, bądź zmusza go do tego sytuacja, w której się znalazł, lecz, że inaczej być nie może, gdyż taka jest kondycja ludzka. Może z większą oczywistością niż inni przyjmuje, że dzięki ciężkiej pracy nad sobą można nabyć takiej zdolności, po prostu nauczyć się cierpieć, traktując to jako coś nieodzownego, korzystnego
' Viktor E. Franki, Homo Patiens, PAX, Warszawa, 1984, s. 69
145

w przyszłości dla siebie. To nie jest żadne skazywanie się na udrękę, gdyż ideałem stoickim jest bezcierpienie, czyli swoiście pojmowane szczęście, do którego warto próbować się zbliżyć, nie mając nawet gwarancji jego osiągnięcia. Wydaje się, że jedna jest droga do tego ideału - akceptacja różnych odcieni cierpienia w kolejnych etapach 'zycia. Stoik jest tego świadomy - tylko że cierpienie nie stanowi dla niego istotnej przeszkody w dąźeniu do ćelu. O tym, że stoik niezbicie wierzy w taką drogę, przekonajmy się, analizuj~c niektóre zwierzenia sławnego stoika - Marka Aureliusza.
1. Myśl pierwsza:
"Wszystko to, do czego dojść pragniesz drogą okrężną, możesz mieć, gdybyś sam tego nie skąpił."'
Według stoików głównym błędem człowieka jest poszukiwanie dobra tam, gdzie go nie może być - w świecie zewnętrznym, w wartościach instrumentalnych hedonistycznych. Drogi poszukiwania tych wartości, to błądzenie po manowcach, na których dusza spragniona prawdy i dobra nigdy nie zazna ukojenia. Błąd nasz polegałby więc na tym, iż zbyt pochopnie oddajemy się we władanie celom narzuconym nam przez nasze uczucia i pragnienia, celom, których osiągnięcie zależy od zmiennych, przypadkowych kolei losu. Tymczasem wszystko co istotne dla dobra jednostki znajduje się, wedle nauk stoickich, nie tyle w "naszych rękach", co po prostu w nas samych, w naszej duszy. Utrzymują oni bowiem, iż nic poza naszą wolą nie ma wpływu na wartość moralną naszej osoby. Żadne okoliczności zewnętrzne nie są w stanie nam pomóc ani też przeszkodzić w osiągnięciu celów, do których prawdziwie jest człowiek powołany. Stoicy odróżniając sprawy, na które mamy możliwość wpływu od spraw od nas niezależnych, jednocześnie uznają, iż ten rozdział pokrywa się z odróżnieniem sfery zjawisk wartościowalnych moralnie
' Marek Aureliusz, Rozmyślania, PWN, Warszawa, 1984, s. 142 146

od zjawisk obojętnych względem dobra i zła. A więc tylko to, co od nas zależy może być przedmiotem ocen moralnych, może być dobre bądź złe; natomiast zdarzenia, sprawy i zachowania, na które żadnego wpływu nie mamy zostają, przez stoików, wyjęte spod osądu moralnego jako moralnie obojętne.
Stoicyzm jest nacechowany specyficznym optymizmem, bowiem jeżeli
nikt i nic nie jest w stanie przeszkodzić nam w osiągnięciu dobra, to mogłoby się wydawać, że moralne problemy są czymś w rodzaju złudzenia, a zło czymś w rodzaju błędu, który przy pomocy właściwej wiedzy można będzie łatwo usunąć czy naprawić. I rzeczywiście, filozofia stoicka w zamierzeniu ma naprawiać błędy, ujawniać złudzenia, odkrywać przez to istotę człowieka i świata oraz naturę ich wzajemnej relacji, a także wynikające stąd prawdy o ludzkich powinnościach, gdyż właściwie wiedza o rzeczywistej sytuacji człowieka w świecie jawi się tutaj jako warunek konieczny dobrego postępowania. Jednakże optymizm stoicyzmu okazuje się daleko różnym od wszelkich potocznych wyobrażeń o łatwym osiąganiu celów. Z pozoru wygodny i może nawet nieco dwuznaczny moralnie podział na sferę rzeczy od nas zależnych i sferę niezależną (czyli taką, którą można się nie interesować) niesie ze sobą bardzo poważne, a często nie dostrzegane konsekwencje. Okazuje się, że zawiera on w swojej wewnętrznej logice konieczność wyciągnięcia takich wniosków, które jeśli je sobie w pełni uświadomimy spowodują zastąpienie początkowego naiwnego optymizmu czymś co można nazwać dziwną mieszanką podziwu i przerażenia. Otóż, to prawda, że odpowiedzialność moralna dotyczy tylko spraw, na które mamy przynajmniej jakiś wpływ, lecz w stoicyzmie musimy się pogodzić z tym, iż za owe zależne od nas sprawy odpowiadamy totalnie, bezwzględnie, beź możliwości jakiegokolwiek usprawiedliwienia, a także bez przebaczenia. Ponosimy odpowiedzialność, z której nikt nie jest w stanie nas zwolnić, uchylić jej ani zawiesić. Za nasze dobro i zło nikt oprócz nas samych nie ponosi odpowiedzialności. Widzimy więc, że zanim stoik nauczy się dystansu
147

do świata zewnętrznego, musi włożyć niemały wysiłek w dokonanie prawidłowego rozdziału tego, co nie jest warte zachodu od tego, o co za
bieganie ma sens. Odkrywanie sensu życia polega na wyrzekaniu się zmysłów, na preferowaniu powściągliwości, rezygnacji, cierpieniu. Walka ze złudze
mami, dostarczanymi przez zmysły, nie jest łatwa i wymaga poświęcenia,
do czego stoik stale się przygotowuje.
2. Myśl druga:
"Kto grzeszy, grzeszy przeciw sobie. Kto popełnia nieprawość, wobec siebie samego ją popełnia, bo robi się zły."3
Mamy oto drugi pozorny paradoks. Okazuje się, iż ni mniej, ni więcej, nikomu poza sobą samym nie możemy żadnego zła (ani też dobra) wyrządzić,
a co więcej, również i od nikogo ani dobra ani zła (w ściśle moralnym sensie
tych pojęć) nie doświadczamy. Jeśli więc padnę ofiarą kradzieży albo wygram los na loterii spotkają mnie rzeczy przypadkowe, niezależne ode mnie, a zatem zdarzenia moralnie obojętne. Żadne dobro ani zło nie może mi się tak po prostu przytrafić, muszą one pochodzić z mojej woli, w niej się one rodzą i znikąd
przyjść nie mogą. Zło i dobro możemy wyrządzić jedynie sobie samym, a zatem zło i dobro istnieją w świecie tylko w jeden sposób, poprzez ludzkie dusze, które stają się dobre bądź złe zależnie od tego, czy kierujemy się rozumem czy też nie. Człowiek według stoików, może albo zachowywać się zgodnie z ludzką powinnością, czyli zgodnie z rozumem, bądź też niszczyć swoją duszę
niegodnymi rozumnej istoty uczuciami, zamiarami i czynami.
Tamie, s. 105
148

3. Myśl trzecia:
"(...) niezdobytą warownię przedstawia dusza wolna od namiętności. Nie ma bowiem człowiek żadnego silniejszego schronienia, dokąd uciekłszy byłby na przyszłość niezdobyty."'
Wedle stoików, czyny dobre to czyny zgodne z naturą człowieka. Musi
to oznaczać wiarę, że człowiek jest z natury dobry (i taki też w stoicyzmie jest), ale najciekawszy paradoks jest ukryty gdzie indziej. Otóż okazuje się, że zgodne z naturą człowieka są jedynie takie czyny, których motywami nie są uczucia. Dobro polega więc na wyeliminowaniu uczuć z kierowania naszym postępowaniem. Za takie konsekwencje odpowiada specyficzna stoicka wizja natury człowieka i natury świata. W stworzonym przez stoików modelu rzeczywistości, uczucia są czymś obcym, są właśnie "nienaturACADEMIA MEDICA BIALOSTOCENSIS MCML
ra jest zdominowana przez przenikający wszędzie, nawet najmniejsze cząstki materii rozumny pierwiastek - "pneumę" nadający kształt tworzywu świata. W ten sposób Wszechświat jest zaprzeczeniem mechanicznej przypadkowości, staje się on ładem, krainą uporządkowania, w której wszystko co istnieje zajmuje przeznaczone sobie przez logiczną strukturę, właściwe miejsce. Takiemu ładowi, człowieczy rozum - sam będący jedynie cząstką Rozumu Uniwersalnego, Rozumu Wszechświata może jedynie powiedzieć: "tak"; może tylko z nim się zgodzić. Mówiąc inaczej: jedyne zadanie, które stoi przed człowiekiem polega na tym, że nasz partykularny rozum może, i powinien, nauczyć się rozpoznać swą pokrewną duszę, czyli naturę Wszechświata ustanawiającą struktury istnienia. Stanie się przez to mądrzejszy i łatwiej zaakceptuje najwłaściwsze swoje odnalezione i uświadomione miejsce w świecie, odkrywając tym samym i pojmując siebie jako cząstkę Boskiego Ładu.
4 Tamże, s. 98
149

Inne reakcje na byt oznaczają dla stoików, oddanie się ludzkiej osoby we władanie uczuciom, co musi oznaczać sprzeciw wobec rozumu Uczucia, z samej natury swojej, okazują się czymś w rodzaju próby "buntu" wobec rozumu, oznaczają przeciwstawienie się doskonałemu ładowi Wszechświata. Zawiść i pożądliwość, smutek i obawa, to nic innego niż objawy protestu, niezgody na rzeczywistość i tym samym próby przekroczenia czy też porzucenia, a więc dokonania swego rodzaju ucieczki od jednego możliwego, a więc koniecznego porządku rzeczy. Dla stoika tylko głupiec może sprzeciwiać się konieczności i jest to twierdzenie tautologiczne, gdyż w ich systemie rozum i konieczność są tożsame. Wszelkie więc wysiłki wyłamywania się z owego ładu - to znaczy uleganie uczuciom - są groźne nie tyle nawet przez to, że stanowią zło, lecz dlatego, że w istocie swojej są złudzeniami. Starają się zastąpić jedyną możliwą rzeczywistość światem wyimaginowanym. Uczucia kreują subiektywny świat przeciwstawny ładowi świata rzeczywistego. Taka wykreowana rzeczywistość ma zastąpić istniejącą, na którą się nie godzimy. Tymczasem mądrość polega, wedle stoików, na uznaniu, że rzeczywistość jest jedna tylko i żadnej innej nigdy nie będzie. Taka wizja życia, w której nie ma miejsca na uczucia i emocje wydawałaby się nam obca, gdybyśmy nie pamiętali, że stoicy byli mistrzami w budowaniu logicznych konstrukcji. Sformułowali teorię sylogizmu hipotetycznego i rozłącznego, a także odkryli ważną relację logiczną zw. implikacją materialną.s Tam, gdzie obowiązują prawa logiki, nie ma miejsca na to, by się rozczulać, a z doświadczenia wiemy, jakimi konsekwencjami w pewnych sytuacjach grozi nie zastosowanie się do tego, co mówi rozum.
Bertrand Russei, Modrość Zachodu, PENTA, Warszawa, 1995, s. 11 I
150

a. Mysl ~Zwa~ta:
"Pamiętaj, że wola staje się nieprzezwyciężona, gdy skupiwszy się w sobie, czuje dostateczne zadowolenie z siebie, że nie czyni, czego nie chce ~.._~"6
Skoro świat jest nie do przezwyciężenia, to można mu dorównać
jedynie odnajdując w sobie to, co może mierzyć się z koniecznością świata z "nieprzezwyciężoną wolą".' Dusza i świat spotykają się wówczas
.,na równych prawach", odnajdując siebie nawzajem, poznając w sobie tą sama mądrość. Poznają, że Mądrość Świata jest tym samym, co wewnętrzny
porządek duszy.
Stoicki ideał wolności jest manifestem najdalszej możliwej
niezależności od zewnętrznych ocen. Oto wolność jest możliwa i konieczna. Wszystko, co naprawdę istotne zależy od nas samych, jednakże również całą odpowiedzialność ponosimy tylko my sami. Skoro nic nie jest w stanie zdeterminować naszej woli, jeśli tylko postanowi ona czynić dobro, to konsekwentnie - nie znajdzie ona również poza sobą żadnej wymówki, żadnego usprawiedliwienia, jeśli dopuści się zła. Zajęcie takiego stanowiska nakłada na człowieka niebywale ciężkie obowiązki. Załóżmy, że ktoś pod wpływem okrutnych tortur popełnił cryn, którego nigdy, w normalnych warunkach by się nie dopuścił. Postąpił tak jedynie pod wpływem bólu. Rzadko kto jest skłonny bezwzględnie potępić kogoś takiego, widząc w nim raczej ofiarę niż sprawcę Dzieje się tak, być może dlatego, iż prawie nikt z nas nie jest w stanie twierdzić, że na pewno sprostałby podobnej próbie. Tymczasem stoicka zasada nie kierowania się uczuciami w decyzjach moralnych odkrywa w tym wypadku cały swój lodowaty rygoryzm. Wniosek stoicki jest prosty: ten ktoś działał pod wpływem bólu.
� Marek Aureliusz, Rozmyślania, j.w., s. 98 ' Tamże, s. 98
151

Ból zaś to tylko uczucie. Rozumna istota ulegająca bólowi zdradziła,
zaprzepaściła swoją mądrość i godność.
Widzimy, jak pozornie abstrakcyjna i niejasna zasada obojętności
na uczucia, staje się aż nadto wyrazista i przerażająca. Łatwo jest wygłaszać slogany o stoickim spokoju, dopóki sobie nie uświadomimy, że spokój ów jest w konsekwencji bezwzględnym domaganiem się heroizmu od wszystkich i nie oferuje pośrednich możliwości między byciem bohaterem a łajdakiem.
5. Myśl piąta:
"(...) gdybyś się czuł strapiony , że nie możesz okazać swej działalności w sposób, który ci się zdaje rozumny, (...) życie nie przedstawia dla mnie
wartości, gdy w tym kierunku nie będę pracował. Opuść więc życie z tą pogodą ducha z jaką umiera człowiek czynny (...)"g
Zamanifestowana tu wolność może zafascynować i przerazić
jednocześnie. Rzeczywiście, nie ma zbyt wielu systemów etycznych dopuszczających możliwość samobójstwa, jeszcze mniej jest takich, w których jest ono pochwalane. System stoicki nie cofa się jednak przed żadnymi konsekwencjami swoich fundamentalnych założeń. Głosi, iż są wartości znacznie wyższe niż zachowanie indywidualnego istnienia i jeśli dochodzi do dylematu: istnieć, czy zachować godność - wybór musi być tylko jeden. Okazuje się więc, aż nazbyt wyraziście , że nie istnieje nic, co mogłoby zwolnić człowieka z dochowania wierności standardom moralnym istoty rozumnej.
6. Myśl szósta:
"Jeżeli więc, zwłaszcza, gdy zdążasz ku schyłkowi, wszystko inne na bok usuniesz i jedynie wolę swą i pierwiastek boski w tobie tkwiący czcią
otoczysz, a obawiać się będziesz nie tego, że żyć kiedyś przestaniesz, ale żeś
Tamże, s. 97-98
152

jeszcze nie zaczął żyć według natury, będziesz człowiekiem godnym Wszechświata - rodzica i przestaniesz być obcym w swej ojczyźnie i dziwić się codziennym zdarzeniom, jakoby były niespodziewane (...)"9
Okazuje się, że w myśl filozofii stoickiej jedyne, co człowiek ma na tym świecie do zrobienia, to stawać się dobrym lub złym. Dwie są tylko możliwości: albo sprostamy wymogom, jakie przed nami natura postawiła, to znaczy wytrwamy w przeznaczonym nam przez nią miejscu istoty rozumnej i mimo przeciwieństw losu, uda nam się zachować godność przypisaną do tej istoty, albo też utracimy przyrodzone miejsce, zsuwając się w niższe sfery bytu. Te niższe sfery bytu przynależą istotom, które nie są w stanie osiągnąć rozumnego oglądu rzeczywistości, a jedynie reagują na świat, nie potrafiąc go jednak rozumieć i nie będąc w stanie odczytać zaszyfrowanego w nim ładu.
ZAKOŃCZENIE
Pora na wnioski ostateczne, podsumowujące stoicką wizję świata. Otóż utrzymuję, iż w filozofii tej, tak spójnej i konsekwentnej w sferze etycznej, występuje fundamentalna wada założeń kosmologicznych. Wada, która uniemożliwia koherencję między światem a wartościami moralnymi. Można bowiem przyjąć, iż w stoicyunie, wbrew pierwotnym założeniom, jedynie prawdziwą (w pełni zasługującą na to miano) rzeczywistością staje się sfera duszy i jej intencji, natomiast świat zewnętrzny, zdarzenia w czasie i przestrzeni zostają mocno odrealnione. Jest to sytuacja, której każdy stoik oczywiście chciałby uniknąć, lecz mocno wątpliwe jest, czy można jej uniknąć przy zachowaniu wszystkich pierwotnych założeń.
Stoicyzm oferuje nam świat, w którym panuje jednolity porządek rozumnej opatrzności. W rzeczywistości jednak przypadkowe zbiegi okolicz
9 Tamże, s. 142
153

pości, wydarzenia czysto losowe, stanowią jednak fakty, których nie da się wyeliminować z obrazu świata, zachowując przy tym zdrowy rozsądek. Nie dająca się usunąć bezzasadność zdarzeń przypadkowych jest najważniejszym problemem wszystkich systemów monistycznych, szczególnie tych oferujących "wszechwyjaśnienie". Dlatego w filozofii stoickiej deklarowany porządek rozumnej opatrzności jest pozorny. Opatrzność ogarniająca sobąwszystko,~"nie zezwalająca" na przypadek (to znaczy przemianowująca przypadek w łyd) przestaje być opatrznością. Nie chodzi tu wcale o to, że nie da się zatrzeć różnicy między sensownością opatrznościowego ładu, a bezzasadnymi wyskokami losu, lecz o to, że opatrzność rozumiana jako "obojętność" unieważnia ustanowienie tej różnicy lub też, inaczej mówiąc, że obojętna opatrzność od obojętnego przypadku niczym się realnie ani czysto logicznie, nie różni.
Wydaje się, że wbrew najlepszym nawet stoickim intencjom,
nieuniknione jest uznanie dwóch obrazów świata jako alternatywnych i w pełni rozłącznych (stoicy właśnie usiłowali je połączyć w jedno), a mianowicie: albo jednolity obraz bezzasadnego przypadku, albo dwoisty, "rozłamujący się" świat podzielony na sferę "prawdziwego" bytu opatrzności i "pozornego", bezzasadnego, bezrozumnego świata zjawisk. Inne próby skażone będą brakiem konsekwencj i.
Stoicy, głosząc swój program, spotykali się z licznymi, gwałtownymi polemikami, jak np. atakami ze strony epikurejczyków, których doktryna etyczna była typowo hedonistyczna. Zakładała ona, że największym szczęściem jest doznawanie przyjemności, a ideałem stan zwany ataraksją, polegający na ukojeniu duszy i ciała.'� Szczytem osiągnięć na polu etyki u stoików była więc walkę z tym co dają zmysły, twierdząc, że mogą zawieść na manowce, epikure apatheia, czyli opanowanie pożądań i namiętności. Stoik programowo
"' Problemy etyki, Wybór tekstów, BRANTA, Bydgoszcz, 1993, s. 37 154

zakładał, epikurejczyk natomiast głosił pochwałę tego co zmysłowe, oczywiście z pewnymi ograniczeniami (rozum dokonywał gradacji potrzeb).
Dzisiaj stoikami możemy być, jeśli chcemy; możemy próbować, jeśli stwierdzimy, że nie mamy wyjścia z jakiejś sytuacji. Pragnąć natomiast, aby ten program o tak niezwykle rygorystycznej wymowie stał się zasadą życiową, byłoby absurdem. Możemy stoicyzm analizować dzisiaj jako problem wielce złożony pod względem psychologicznym, podobnie jak lekarz diagnozujący chorobę i wtedy ta filozofia ma szansę spełnić rolę terapeutyczną. Stoik, zmierzając do stanu wolnego od cierpienia cały czas cierpi. Zadajemy sobie pytanie, czy nie tkwi w tym jakiś nonsens. "Nie ma jednak terapii bez diagnozy, poszukiwania sensu bez stwierdzenia nonsensu", a właśnie sens jest motorem wszelkiego rozwoju, także duchowego. Cierpienie może więc być podstawą do uświadomienia sobie "choroby", a następnie terapią, lecząc przez poszerzanie obszaru sensu." Zupełnie innego znaczenia nabiera cierpienie w dobie rozwoju chrześcijaństwa, dzięki któremu stoicyzm zawdzięcza w dużej mierze swoją żywotność.
BIBLIOGRAFIA
1. Marek Aureliusz, Rozmyślania, PWN, Warszawa, 1984 2. Viktor E. Frankl, Homo Patiens, PAX, Warszawa, 1984
3. Władysław Tatarkiewicz, Historia Filozofii, T.1, PWN, Warszawa, 1981 4. Stanisław Soldenhoff, Wprowadzenie do etyki, PWN, Warszawa, 1972 5. Bertrand Russell, Mądrość Zachodu, PENTA, Warszawa, 1995
6. Karol Matraszek..., Zarys dziejów, PWN, Warszawa, 1989 ii
7. Problemy etyki, Wybór tekstów, BRANTA, Bydgoszcz, 1993
Adam Grober, "Filozofia w poszukiwaniu sensu" w ZNAK, nr I (488) 1996, s. 122
155

MEDYCYNA I ZDROWIE UTOPIAN
Jacek BRECZKO
WSTF~P '.
Utopia to nazwa wyspy, na której w idealnym państwie żyją idealni ludzie. Słowo "utopia" wymyślił na początku XVI wieku Tomasz More (Morus) - angielski duchowny, humanista i mąż stanu. "Słowo "topia" (od greckiego topos) oznaczało miejsce. Poprzedzająca to słowo litera "u" mogła pochodzić [...] już to od greckiego eu, już to od greckiego ou. W pierwszym wypadku mielibyśmy do czynienia z eutopią (dobrym miejscem), w drugim outopią (miejscem, którego nie ma). Utopia była, oczywiście, jednym i drugim. " (Szacki, 1980, s. 10). Tomasz More wymyślił słowo, marzenie o idealnym społeczeństwie jest jednak dużo starsze. Platon kilkanaście wieków wcześniej - podał pierwszą szczegółową receptę.
Utopie to istotny składnik europejskiej tradycji kulturowej. Można je różnie oceniać, nie sposób jednak zaprzeczyć, że siła ich oddziaływania bywała ogromna (szczególnie w oświeceniu i w czasach najnowszych). Tekst niniejszy kieruję do studentów medycyny. Stąd pomysł, aby opisać styk dwóch dziedzin: medycyny i utopii. Tym bardziej, że pytanie: "co utopiści sądzili o zdrowiu społeczeństw doskonałych?" - ujawnia poważny problem tkwiący głęboko w strukturze myślenia utopijnego. Mianowicie, jak pogodzić wyobrażenie idealnego społeczeństwa z chorobą, bólem i śmiercią? W idealnym państwie nie będzie nędzy i niesprawiedliwości - ten rodzaj cierpienia (zdaniem utopistów) ludzie zadają ludziom; jeśli się ich opowiednio wychowa i zorganizuje, zniknie jedno i drugie - ale co z cierpieniem, które ludziom zadaje natura?
156

Jeśli idzie o dydaktykę, temat utopii pojawia się przy omawianiu różnych koncepcji filozoficznych, nie jest jednak nigdy tematem głównym. Chciałbym uzupełnić tę lukę.
Poglądy utopistów mogą bulwersować; szczególnie te dotyczące kontroli narodzin, eutanazji i samobójstwa. Pragnę wyjaśnić, że utopiści chcą zmiany radykalnej, chcą przebudować FUNDAMENT społeczeństw europejskich. Prawo rzymskie, grecki obiektywizm naukowy, etyka chrześcijańska to fundament społeczeństwa, które jest - ich zdaniem radykalnie chore. Kuracja nie może być powierzchowna. Etyka Hipokratesa jest składnikiem tego fundamentu. Nie jest dla utopistów kanonem, świętością. Dobro wspólnoty uważają za pierwotne wobec dobra jednostek. Liczy się doskonałość całości. Etyka Hipokratesa - jako etyka nakierowana na dobro jednostki - bywa w ostrym konflikcie z myśleniem utopijnym.
1. ZDROWIE UTOPIAM.
W utopiach będzie mniej chorób. Utopiści podają różne zestawy chorób, które znikną. Oto jeden z nich: podagra, chiragra, nieżyty, bóle
kulszowe, kolki, wzdęcia, wiatry (por. Campanella, 1954, s.98). Na pozostałe utopianie rzadko chorują. W wersji najbardziej optymistycznej - "nie będzie innych chorób prócz starości" (Dezamy, 1977, s. 270). Zdrowie to jednak nie tylko brak choroby, ale też pewne cechy pozytywne.
1) Wzrost. Mieszkańcy państw idealnych są wysocy, a nawet bardzo
wysocy; "postawa ludzka osiągnie średnią wysokość 7 stóp dla mężczyzn, ódpowiednio mniej dla kobiet" (por. Grabski, 1928, s.152).
2) Siła. W porównaniu ze społeczeństwem realnym "siły [...] człowieka znacznie wzrosną" (Owem 1959, s.493).
3) Długowieczność. W Utopii "ludzie najdłużej 'zyją (More, 1947, s.89). "Do stu lat, a wielu i do dwustu" (Campanella, 1954, s.97).
157

4) Witalność. Utopianie są "zwinni i żwawi" (More, 1947, s.89). Kobiety "dłużej zachowują młodość niż nasze" (Deschamps, 1967, s.363). Społeczeństwo doskonałe usuwa zatem "przyczyny, które czynią zbliżanie się płci mniej częstym" (Buonarroti, 1952. s.203). To spowoduje, że "Ziemia będzie znacznie bardziej zaludniona niż teraz" (Deschamps, 1967, s.376).
Utopianie - jak widać - będą rzadko (albo wcale) chorować, będą wysocy, silni, witalni i żyć będą długo. Nie powinno to dziwić. Konstruuje się społeczeństwo doskonałe nie po to, aby było gorzej. Utopiści podają jednak różne przyczyny tej poprawy. Dzielą się w tej sprawie na dwie grupy. Jest to - z wielu powodów - podział fundamentalny.
1) Jedni sądzą, że CYWILIZACJA JEST ZLEM. Sam moment
"wejścia" w cywilizację był błędem lub nieszczęśliwym trafem (różne tutaj koncepcje). Należy wrócić do stanu natury. W naturze, jak zwierzę jest chore, to ginie. Cryli znika choroba. Cywilizacja i choroba to jedno. Cywilizacja jest chorym stanem. Gdy tylko ludzkość powróci do stanu natury, zniknie pojęcie choroby. "Lecznictwo zostanie prawie całkowicie zniesione" (Dezamy, 1977, s.137). Ludzie z natury chorowici wymrą, żyć i mieć potomstwo będą tylko ludzie zdrowi. "Nie powinno się leczyć człowieka" - pisze Platon - "który nie potrafi sam przeżyć ustalonego okresu". Bowiem "człowiek chorowity z natury [...] temu się życie nie optaca, ani jemu samemu, ani jego życie drugim - nie dla takich powinna być sztuka lekarska i nie trzeba ich leczyć" (Platon, 1958, s. 172).
2) CYWILIZACJA NIE JEST ZŁEM. "Wejście w cywilizację" nie było błędem. Nie popełniono - jak sądzili tamci - błędu strategicznego, popełniono jednak mnóstwo błędów taktycznych. Skumulowały się one i osiągnęły masę krytyczną. Utopista to widzi i zna sposób naprawy. Dostrzega chorobę i zna receptę. Trzeba wszystko radykalnie lepiej ZORGANIZOWAĆ. Utopista nie zrywa z całym dorobkiem cywilizacji. Traktuje go wybiórczo. W tym podejściu "lecznictwo nie jest zniesione", przeciwnie, jest - jego
158

zdaniem - lepiej zorganizowane.
Następny rozdział będzie próbą omówienia przyczyn polepszenia zdrowotności, co do których zgadzają się utopiści z pierwszej i drugiej grupy.
2. ZDROWE OTOCZNIE PRZYRODNICZE I SPOŁECZNE.
Z.I. Klimat, kaprysy pogody, zwierzęta.
Utopiści, którzy nie pragną reformować konkretnego społeczeństwa (mogą zatem dowolnie wybierać miejsce, w którym chcieliby widzieć społeczeństwo doskonałe) decydują się zazwyczaj na "wyspę o niebie pogodnym i zdrowych wodach" (Mably, 1956, s.95). Zdrowy, umiarkowany klimat jest więc warunkiem wstępnym. Ci natomiast, którzy chcieliby, aby konkretne społeczeństwo (albo cała ludzkość) stało się społeczeństwem doskonałym wykazują dużą pomysłowość: "przekształca się w ziemie uprawne spalone słońcem pustynie, nawet Saharę". następuje zatem "zmiana warunków klimatycznych poprzez jednolitą uprawę roli na całym globie ziemskim" (Dezamy, 1977, s.242, 244). "Petersburg, Ochock będą miały klimat taki, jakim dziś cieszą się Lombardia i Wenecja" (por. Grabski, 1928, s.153). Jeśli nawet nie uda się poprawić klimatu, to zło jakim są "kaprysy pogody całkowicie zniknie", gdyż np."wszystkie prace rolne będą wykonywane pod ruchomymi i nieprzemakalnymi namiotami, które będą odpowiednio ogrzewane i wentylowane" (Dezamy, 1977, s.145), a ulice zamienią się w "galerie zimą szczelnie zamknięte i dobrze ogrzewane za pomocą kaloryferów, latem zaś wietrzone za pomocą wentylatorów" (Dezamy, 1977, s.104). W myśli utopijnej daje się zauważyć niechęć do wielkich miast (szczególnie od XVIII wieku). Niezdrowe miejskie powietrze przestanie być problemem, ponieważ "nie będzie wielkich miast, niepostrzeżenie kraj pokryje się wioskami zbudowanymi w miejscowościach najzdrowszych" (Buonarroti, 1952, s.204). Niechęć do wielkich miast połączona jest z sympatią do przyrody. "Pałace otoczone ogrodami, parkami"
159

(Owen, 1959, s.486). Utopianie "z wielkim zapałem je pielęgnują" (More, 1947, s.52). Prryroda (natura) nie jest jednak dzika; jest oswojona, uczłowieczona. "Burze, huragany, trzęsienia ziemi - we wspólnocie pełnej harmonii nigdy nie trzeba się będzie obawiać żadnych tego rodzaju nieszczęść, [...] także i wulkany przestaną być niezwyciężone" (Dezamy, 1977, s.288-289). Niektórzy utopiści postulują wytępienie zwierząt drapieżnych. Na żiemi pozostałyby, na przykład, tylko zwierzęta trawożerne, podległe (udzidm. Znikają zatem niepotrzebne lub szkodliwe zwierzęta, znikają niepotrzebne
rośliny; świat bez insektów, bez drapieżników i bez chwastów. Kula ziemska zamienia się w zadbany ogród o łagodnym klimacie.
2.2. Zdrowe mieszkania, czystość, ciepto.
Jak mieszkają Utopienie? Najczęściej w identycznych mieszkaniach.
Identyczne mieszkania wyglądają jednak w różnych utopiach bardzo różnie. Począwszy od czegoś, co przypomina obozowe baraki, gdzie "sprzęty składać się będą jedynie z ławek, półek i stołów, gdyż dla zdrowia zamiast łóżek będą mieli tylko słomę ułożoną na podwyższeniu z desek, wzdłuż i po obu bokach wspólnych sal" (Deschamps, 1967, s.375), skończywszy na luksusowych osobnych apartamentach. W mieszkaniach - jakkolwiek będą wyglądały zawsze panuje najbardziej skrupulatna czystość. Zapewnia to np. "system kanalizacji i akweduktów" (Dezamy, 1977, s.105). Brud w utopiach nie istnieje. Utopie są czyste nie tylko moralnie, ale i lirycznie.
Nikt w mieszkaniach nie marznie ani się nie przegrzewa, mieszkania
bowiem są na różne sposoby - tutaj wielka pomysłowość - ogrzewane i chronione przed upałem. W ujęciu najprostszym "piece pośrodku wspólnych sal utrzymywać będą pożądane ciepło, drzewa bowiem będzie zawsze pod
dostatkiem"; tak, że nawet "szyby będą im niepotrzebne" (Deschamps, 1967, s.375).
160

2.3. Ubrania, higiena osobista.
Utopiści nie lubią mody. Ta wspólna niechęć wynika stąd, że moda to połączenie dwóch cech - w ich pojęciu - bardzo szkodliwych: indywidualizmu i małostkowości. Utopista żyje wielką ideą i nie lubi ludzi, którzy chcą żyć "małą ideą" i chcą - co gorsza - się w ten sposób wyróżnić. Złem w oczach utopisty - jest sama chęć wyróżnienia się, tym większym złem jest chęć wyróżnienia się "lekkomyślnością i fatałaszkami". Projektując dla Utopian strój należy zatem "mieć na względzie zdrowie i rozwój organizmu, a nie modę i lekkomyślność" (Buonarroti, 1952, s. 207). Jaki strój jest zdrowy? Jedna wspólna odpowiedź: "czysty". Dbałość o czystość odzie'zy jest tak ważna, źe bywa zinstytucjonalizowana: "zrównowaźeni starcy czuwają nad czystością pościeli i odzieży" (Campanella, 1954, s.71). Nie tylko ubrania, ale też ciała powinny być czyste. Utopianie - w wersji najprostszej - powinni mieszkać tam "gdzie wody są w wielkiej obfitości", co umożliwi "wspólne kąpiele" (Dom Deschamps, 1967, s.380). W wersji bardziej wyrafinowanej urządza się "na sposób rzymski łaźnie". Są tam "olejki i inne tajemnicze środki" (Campanella, 1954, s.99).
Warto podkreślić dwie sprawy. Po pierwsze, na długo przed odkryciami Pasteur'a utopiści podejrzewali, że w brudzie "czają się" choroby. Stąd powtarzająca się myśl, że zachowanie higieny radykalnie poprawi zdrowotność. Z drugiej strony trzeba odnotować zmianę kryterium czystości. Campanella, utopista żyjący w XVl wieku, twierdził, że aby zachować doskonałą czystość, wystarczy zmieniać ubrania cztery razy w roku (posiadać cztery ubrania) i prać je raz w miesiącu. Ubranie miało być, co więcej, obowiązkowo białe.
2.4. Zdrowe pożywienie.
To temat pasjonujący utopistów. Prawie każdy podaje dokładne spisy potraw nakazanych i zakazanych. Tak jak w sprawie mody jest pełna zgodność,
tak tutaj utopiści dzielą się na dwa obory. Jedni sądzą, że "prostota i duchowi
161

i ciału zdrowie przynosi (Platon, 1958, s. 167). A zatem utopianie jedzenie proste i mniej więcej jednakowe spożywać będą w umiarkowanej ilości. "Nie używaliby ani mięsa, ani ryb, ani soli, ani korzeni, ani żadnych napoi wyskokowych" (Deschamps, 1967, s.381). "Zbytek" - natomiast - "w jedzeniu i piciu obowiązani są tępić surowo naczelnicy, sami służąc przykładem skromności" (Morelly, 1953, s.131 ). Wyraźna w tej grupie niechęć do przypraw i przekonanie o ich chorobotwóczych właściwościach. Inni pragną, aby pośiłki w społeczeństwie doskonałym były możliwie różnorodne - "obfitość wybornych i najdroższych dań widnieje na każdym stole" (Dezamy, 19?7, s.110). Opisują oni szczegółowo skomplikowane sposoby przygotowywania i podawania posiłków. Ich zdaniem różnorodność służy zdrowiu. Wspólna dla wszystkich utopistów jest myśl, że przejadanie się jest szkodliwe, oraz że posiłki powinny być przygotowywane i spożywane w czystości. Ze wszystkich utopii wykluczony jest tytoń, tabaka i narkotyki. Z alkoholem inaczej; od pełnej aprobaty u Fouriera, przez ostrożne, zależne od wieku dawkowanie u Campanelli, aż do zupełnego wykluczenia u np. Deschamps'a.
2.5. Ład społeczny.
Utopiści mają całościowe widzenie społeczeństwa. Pragnąc
doskonałości nie mogą zajmować się tylko fragmentem, doskonałość jest albo w całości, albo nie ma jej wcale. Patrzą na społeczeństwo z góry, jakby z lotu ptaka. Cóż widzą? Otóż w społeczeństwie realnym panuje "bezład powszechny". "Lud staje się masą kapryśną, bezrozumną, hałaśliwym zbiorowiskiem mnogości sprzecznych aspiracji i uczuć, których wrzenie jest gwałtowniejsze od wzburzonych fal morskich" (Morelly, 1953, s.71). Ten "powszechny bezład" przenosi się do ludzkiego wnętrza. Ludzie zatem w takim społeczeństwie - "to istoty nieskoordynowane, pełne sprzeczności i bezsensów" (Owen, 1959, s.489). Natomiast społeczeństwo doskonałe przypomina ład Kosmosu. Zmiany są tam tak spokojne i regularne, że przy
162

pominają ruchy ciał niebieskich. "Periodyczność jest podstawowym prawem [...), a regularny tryb 'zycia jest potrzebny dla zdrowia" (Dezamy, 1977, s.265). Ludzie przedstawiają tam "zwarty obraz ładu, piękna, harmonii" (Owen, 1959, s.489).
2.6. Brak kłopotów.
Utopiści radykalnie ograniczają, bądź likwidują sytuacje, w których dążenia Utopian napotykają na nieprzekraczalne przeszkody. Chcą też ograniczyć siłę samych dążeń. Zbędne są w społeczeństwie doskonałym stany silnego napięcia emocjonalnego. Nie ma powodu, aby ludzie się denerwowali i nie ma powodu, aby na czymś bardzo im zależało. Bo i na czym, skoro "wszystko jest na swoim miejscu", skoro wszystko jest doskonałe? Doskonałość to stan, który nie wymaga zmiany. Można rozróżnić dwa podejścia: jedni pragną zlikwidować tylko te stany silnego napięcia emocjonalnego, które mają dla doznającego zabarwienie ujemne. Nie mają natomiast nic przeciwko nawet bardzo silnym wzruszeniom w dniach np. "świąt państwowych" (co ciekawe, większość dotyczy - można tak to ująć - czczenia siebie samego; nie czci się bowiem źadnej świętości zewnętrzej, doskonałość społeczna w dni świąteczne czci sama siebie). Inni pragną zmniejszyć siłę wszelkich wzruszeń, a nawet zlikwidować wzruszenia w ogóle. Dni odświętne są ich zdaniem zbędne, bo każdy dzień w doskonałości jest równie doskonały.
Mniejsza będzie również liczba potrzeb. Ludzie w społeczeństwie realnym potrzebują mnóstwa nieistotnych, zbędnych rzeczy. W utopii takie potrzeby znikną, za to przedmiotów do zaspokojenia potrzeb istotnych nigdy nie zabraknie. Utopianie są w stosunku do otoczenia mniej zaborczy, mniej agresywni. Znika chciwość, pożądliwość, zazdrość (rys stoicki). "Nie oni służą rzeczom, a rzeczy im" (Campaneiia, 1954, s.8i). Chciwość i pożądliwość znikają - między innymi - dlatego, że w otoczeniu, w którym żyją, te cechy są niepotrzebne. Albo znika własność prywatna (która - zdaniem utopistów
163

stworzyła i utrzymywała te cechy), albo, jeśli nawet własność pozostaje, nikomu nie brakuje "rzecry niezbędnych, ani tych, które sprawiają przyjemność" (Campanella, 1954, s.77). Znikają różne drobne obawy, kłopoty związane z życiem codziennym. "Nikt nie kłopotałby się o nocleg i dach nad głową. Nikt nie miałby kłopotu z wyżywieniem i ubraniem siebie i swoich dzieci" (Meslier, 195.5, s.347). Znika również pycha, próżność, potrzeba podkreślania własnej, indywidualnej wartości. Utopianie nie są ambitni kolejna przyczyna "silnych napięć". Znika niepokój o przyszłość materialną, jak też niepokój o pozycję w społeczeństwie. Albo nie ma w społeczeństwie pozycji lepszych i gorszych (pełna równość), albo, jeśli nawet są, nie jest możliwe, aby "wczorajszy bohater był całkowicie niepewny, czy jutro nie będzie pokonany" (Dezamy, 1977, s.264). Hierarchia opiera się bowiem na istotnych i bezbłędnie rozpoznanych cechach. Szczytem hierarchii bezbłędnych rozpoznań jest sam utopista.
Nie będzie również nieszczęśliwie zakochanych. Utopianie w ogóle się nie zakochują, albo - jeśli nawet coś takiego się przydarzy - nie są możliwe zawody miłosne (np. wszystkie kobiety są podobne, łatwo znaleźć pocieszenie). Zastanawia powaga z jaką utopiści traktują tę sprawę. Dostrzegają tutaj istotne zagrożenie? Czyżby obawiali się destrukcyjnej siły miłości?
2.7. Praca.
W społeczeństwie realnym jest wiele prac szkodliwych dla zdrowia.
W społeczeństwie doskonałym prace te są bądź zlikwidowane, bądź radykalnie ograniczone. W utopiach praca nie szkodzi zdrowiu. Staje się lekarstwem, środkiem wzmacniającym. Staje się lekarstwem na dwa sposoby: wzmacnia słabe jednostki, albo wzmacnia całość eliminując słabe jednostki.
W większości utopii wprowadzony jest powszechny obowiązek pracy. Zawarta jest tutaj pewna intuicja sprawiedliwości: "kto nie pracuje, ten nie je" i - zarazem - jest to broń przeciw lenistwu. Co jednak zrobić ze starcami
164

i ludźmi chorymi? Utopistom trudno pogodzić się z myślą, że ktoś - nawet najbardziej dotknięty przez los - może mieć coś za nic. Być zbyt łagodnym, to dopuścić wiele wyjątków. W końcu każdy leń może udawać chorego. Człowiek chory w utopiach jest podejrzany; "jeśli ktoś pluje lub charcze przynosi mu to wielki wstyd, gdyż [utopianie] twierdzą, że jest to oznaka niedostatecznych ćwiczeń albo opieszałości i lenistwa, albo nadużywania napojów" (Campanella, 1954, s.98). Choroba może być zatem przejawem
chytrości, lenistwa, bądź słabego charakteru. Może być nawet traktowana jako działanie kontrrewolucyjne ("udajesz, bo chcesz popsuć harmonię spoteczną"). Należy dać choremu szansę. Powinien móc udowodnić, że jest naprawdę chory. Jeśli nie zwolni się go z pracy, a on umrze, udowodni swoją uczciwość. Jest to pogląd Platona, Deschamps'a i z pewnymi zastrzeżeniami Campanelli.
Przypomina próbę wody stosowaną wobec czarownic. Przeważnie utopiści
są bardziej wyrozumiali wobec chorych; godzą się, aby chory mógł uzyskać zwolnienie z obowiązku pracy. Zwolnienia daje się jednak niechętnie i z licz
nymi zastrzeżeniami.
2.8. Czystość obyczajów. Choroby płciowe.
W utopiach (z jednym wyjątkiem ) "nie będzie istnieć prostytucja ani
miejsca owych nieczystych rozrywek" (Dezamy, 1977, s.210). Utopianie zatem "nie znają żadnych domów rozpusty, żadnych zakładów uciechy, żadnych
wszetecznic sprzedajnych, ani niczego podobnego" (Bacon, 1954, s.107). Utopiści wymieniają również liczne inne rozrywki, które będą zakazane.
Zakazane mogą być np. zabawy i tańce, zakazane mogą być np. wszystkie gry,
które rozgrywa się na siedząco*.
W społeczeństwie doskonałym nie ma rozwiązłości. "Nie będzie już powodu do czynów występnych na tle życia seksualnego" (Owem 1959, s.468).
* Chodzi zapewne o to, że w gry hazardowe gra się przeważnie
na siedząco, a w gry mające na celu sprawność fizyczną na stojąco.
165

Tam - na przykład - gdzie panuje wspólnota kobiet, niemożliwe jest cudzołóstwo. Znikają zboczenia seksualne. "Nie można u nich spotkać ani gwałtów, ani kazirodztwa" (Campanella, 1954, s.64).
Uzdrowienie intymnych kontaktów międzyludzkich ma wiele przyczyn. Na przykład: upodobnienie kobiet, łatwość nawiązywania kontaktów, tak, że "pożądania wszystkich mężczyzn zwracałyby się tylko ku kobietom" (Deschamps, 1967, s.326), odpowiednia organizacja instytucji małżeństwa, dozór wychowawców w okresie dojrzewania (wychowawcy np. obserwują młodzież podczas ćwiczeń i pozwalają nadpobudliwym i przedwcześnie rozwiniętym na zbliżenia), itp... Wszystko to razem spowoduje, że "choroby płciowe zostaną w krótkim czasie zwalczone" (Owen, 1959, s.468).
2.9. Zdrowa rodzina, zdrowe dzieci.
Określenie rodziny jako "podstawowej komórki społecznej" nie pasuje do utopii. Przeciwnie. To, że tradycyjna rodzina jest podstwą społeczeństwa psuje - zdaniem utopistów - społeczeństwo, czyni społeczeństwo chorym. W rodzinie, jak w soczewce, koncentrują się wady społeczeństwa realnego i odwrotnie, tradycyjna rodzina jest fundamentem zła społecznego; egoizm, ograniczenie, zamknięcie, wojna wszystkich ze wszystkimi. Rodzina twierdzą, następna rodzina następną twierdzą i tak dalej. Zamiast naturalnego braterstwa między ludźmi nieustana wojna między rodzinami. Dlatego utopiści konsekwentnie zwalczają tradycyjną rodzinę. Konstruują nowe modele. Są trzy utopijne modele rodziny:
1) Całe społeczeństwo ma być jedną wielką rodziną, nie ma rodzin mniejszych (tzw. wspólnota kobiet). Jeśli przyjąć, że rodzina jest podstawową komórką społeczną, społeczeństwo staje się - w takim wypadku - organizmem jednokomórkowym.
2) Rodzina jest strukturą otwartą. Traci w stosunku do państwa autonomiczność. Powstaje nowy typ urzędnika państwowego - "ojciec".
166

Ojciec jest w swojej pracy kontrolowany i rozliczany przez urcędników wyżej od niego stojących w hierarchii. Rodzina pozostaje podstawową jednostką społeczną, przestaje jednak być komórką (traci "błonę komórkową"); rodzina upaństwowiona.
3) Rodzina jest czysto prywatnym związkiem miłosnym; łatwa rozwiązywalność, zakaz wychowywania dzieci (rodzice obowiązkowo oddają dzieci do państwowych domów wychowawczych). Rodzina pozostaje komórką, nie jest jednak ani społeczna, ani podstawowa.
Dzieci "rodzić się będą na pewno zdrowsze, silniejsze, z mniejszą groźbą dla 'zycia swych matek" (Deschamps, 1967, s.367). W zależności jednak od przyjętego modelu rodziny różne byłyby tego przyczyny. W modelu pierwszym państwo np. odpowiednio organizuje zapładnianie. Tutaj, z kolei, są dwa rozwiązania (dwa pomysły na hodowlę ludzi): elitarne Platona i egalitarne Campanelli. "Trzeba" - pisze Platon - "żeby najlepsi mężczyźni obcowali z najlepszymi kobietami jak najczęściej, a najgorsi z najlichszymi jak najrzadziej i potomków z tamtych par trzeba chować, a z tych nie" (Platon, 1958, s.263). Campanella natomiast chciałby, żeby urzędnicy dobierali partnerów w ten sposób, "aby z pożytkiem dopelniali się obopólnie", czyli np. "niewiasty rosłe i urodziwe z mężczyznami silnymi i ochoczymi, niewiasty otyłe z mężczyznami chudymi, a szczupłe z otyłymi" (Campanella, 1954, s.73). Nikt - albo prawie nikt - nie jest zatem odtrącony.
W drugim i w trzecim modelu opieka państwa rozpoczyna się nieco później. Nie od zapłodnienia, a od momentu rodzenia. Położnictwo jest organizowane przez państwo; "wzrastać będzie liczba akuszerów i akuszerek, [...] wydzieli się także specjalne sale dla kobiet ciężarnych" (Dezamy, 1977, s.271 ).
Utopiści wielkie znaczenie przywiązują do karmienia piersią. Niektórzy zdają się traktować to jako rodzaj panaceum. W modelu pierwszym i trzecim dzieci zaraz po urodzeniu są matkom odbierane; następnie żywione,
167

pielęgnowane i wychowywane w przeznaczonych do tego specjalnych domach. Matki odwiedzają dzieci i karmią je piersią. Są utopie, w których matki karmią dziecko wskazane przez urzędnika. Jeśli matka nie ma pokarmu, urzędnicy "starają się też o inne kobiety mające pokarm" (Platon, 1958, s. 265) i organizują zbiorowe karmienie piersią. W wersji radykalnej "nie będzie kobiet, które nie byłyby karmicielkami bądź dzieci, bądź STARCÓW (podkreślenie moje) - wzmacnialiby się oni i odmładzali ich mlekiem" (dom Deschamps, 1967, s.368). W modelu drugim (rodzina upaństwowiona) dzieci dorastają w domu rodziców, matka jednak "bez wyraźnych dowodów słabości, nie będzie mogła zwolnić się od karmienia piersią" (Morelly, 1953, s.140). Jest to - jak widać - obowiązek zawodowy.
Dzieci są zatem zdrowe i silne. Ze zdrowych i silnych dzieci wyrasta
zdrowa i silna młodzież. Utopiści dużo uwagi poświęcili temu zagadnieniu. Pojmowali kształcenie i wychowywanie młodzieży bardzo szeroko. Łączyli
zdrowie ciała ze zdrowiem duszy, a zdrowie duszy z dokładnym
i bezkonfliktowym przyleganiem do całości społecznej.
2.10. Ogólny pogląd utopistów na przyrodę. Podsumowanie.
2.10.1. Natura jest plastyczna. Można nad nią zapanować. Utopiści są optymistami. Stąd - między, innymi - ich aktywizm. Można radykalnie zmienić kształt społeczeństwa, można też radykalnie przekształcić przyrodę. Zdają się nie wiedzieć, że przyroda stanowi skomplikowany system, że są w nim wielorakie powiązania i zależności; wystarczy wyjąć cegiełkę i gmach się chwieje (ekosystem, łańcuch pokarmowy). Optymizm połączony z brakiem wiedzy o złożoności świata powoduje, że są rewolucjonistami: pragną zmiany szybkiej i zupełnej. Nasuwa się tutaj analogia. Podobny stosunek do przyrody w XX - wiecznych państwach totalitarnych: wybijanie wróbli w Chinach, projekty przesunięcia biegu rzek syberyjskich i nawodnienia pustyń w ZSRR.
168

2.10.2. Natura jest przeciwnikiem człowieka. Trzeba z nią wałczy. pokonać i ujarzmić. Skoro ludzie mają żyć bezkonfliktowo, to cała energia
negatywna, cała konfliktowość skierowana jest na zewnątrz. Skoro wsryscy ludzie są braćmi, wrogiem jest prryroda. Być może, w jakiś stopniu, jest to pomysł socjotechniczny: wzmocnienie więzi grupowej przez znalezienie
wspólnego wroga.
2.10.3. W efekcie tej walki prryroda jest pokonana; pozbawiona "kłów
i pazurów" staje się składnikiem harmonii społecznej. Prryroda otaczająca społeczeństwo idealne staje się do niego podobna; nie dzika, pełna konfliktów, walk i wzajemnego pożerania się, a łagodna, uporządkowana, oswojona. Jak twórca utopii zdaje się panować nad ludźmi, tak ludzie - jakby w nagrodę
dostają władzę nad przyrodą:
2.10.4. Zdrowe otoczenie społeczne. Rysują się tutaj dwie tendencje. Powrót do stanu natury, który utopiści wyobrażali sobie jako prosty, surowy i dlatego zdrowy. Druga: nie rerygnuje się z dorobku cywilizacji, pragnie się tylko radykalnie lepiej ws~~~stko =orgarri~ować. Zwolennicy powrotu do stanu natury chcą, aby mieszkania, ubrania i jedzenie były maksymalnie uproszczone; wspólne baraki, jeden rodzaj ubrań, woda, chleb i nieliczne dodatki. Zwolennicy radykalnego poprawiania cywilizacji godzą się na większą różnorodność i złożoność.
3. SZTUKA LEKARSKA W UTOPIACH 3.1. Organizacja lecznictwa.
Utopiści, którry pragną zerwać z cywilizacją sądzą, że w stanie natury choroby znikną i - w związku z tym - ludzie żyć będą "zdrowo, ale bez lekarzy (Deschamps, 1967, s.358). W społeczeństwie doskonałym nie będzie więc ani specjalnej wiedzy medycznej, ani wyodrębnionego zawodu - lekarz; "wszyscy
AKADEMIA MEDYCZNA W BIAŁYMSTOKU by przeprowadzać na ludzkim ciele łatwe zabiegi chirurgiczne, jedyne jakie będzie się przeprowadzało. Gdyby zdarzały się trochę trudniejsze, pozostawiano by je naturze" (Deschamps, 196?, s.387). Pozostali utopiści - ci, którzy chcą rewolucjonizować cywilizację - sądzą, że zarówno wiedza medyczna jak i lecznictwo pozostanie, i - co więcej - będzie
to wiedza doskonalsza, a lecznictwo sprawniejsze.
1 Jak zatem wygląda utopijna służba zdrowia?
Jest to - przede wszystkim - odgórnie, solidnie zorganizowane lecznictwo państwowe. Wg Campanelli lecznictwem zajmuje się jeden z trzech zastępców władcy. "Minister zdrowia" to zatem jeden z trzech najważniejszych ministrów!
Lecznictwo jest powszechne. Obejmuje równomiernie całe terytorium. Utopie mają bowiem zwykle ściśle jednolitą, proporcjonalną strukturę. Miasta (czy wioski) są jednakowej wielkości, w każdym mieszka tyle samo mieszkańców, w każdym jest również tyle samo lekarzy. Możliwe są też okresowe koncentracje: "jeżeli jedna część kraju nawiedzona zostanie zarazą [...] inne części powezmą rychłą o tym wiadomość i przyślą pomoc" (Winstanley, 1959, s.178).
Państwo utopijne zdecydowanie ingeruje w prywatne życie obywateli. Prywatność w większości utopii nie istnieje. Prywatność bowiem - zdaniem utopistów - wiąże się z egoizmem; egoizm z kolei jest swoistą chorobą natury
ludzkiej (jest - jak piszą utopiści - sprzeczny z naturą); jest przyczną większości - jeśli nie wsrystkich - konfliktów i wojen (w jaki sposób ludzie, z natury altruiści i istoty społeczne, przekształcili się w egoistów i stróżów prywatności to odrębne zagadnienie). Likwidacja egoizmu to uzdrowienie natury ludzkiej.
Utopista nie szanuje zatem prywatności, przeciwnie, zwalcza ją. Jeśli na przykład - uważa, że dokładne przeżuwanie posiłku służy zdrowiu,
ustanawia urzędnika, który chodzi po sali jadalnej i sprawdza, czy wszyscy
dokładnie przeżuwają. Utopijne lecznictwo państwowe jest więc nie tylko
1?U

powszechne, ale teź sięga głębiej. Lekarze mają dużo większe uprawnienia, inaczej mówiąc, duźo większą władzę. Mają prawo nie tylko zalecać, ale też NAKAZYWAĆ kurację. W niektórych utopiach lekarze decydują, kto z kim ma płodzić dziecko, kto może zawierać małżeństwo albo co wolno komu jeść. Nie poszczególny utopianin decyduje, że nie będzie, na przykład, używał ostrych przypraw. Naczelnik służby zdrowia decyduje za wszystkich. Ostre prryprawy znikają z państwa doskonałego.
3.2. Szpitale, domy starców.
Począwszy od Tomasza More'a, który zaplanował "na obwodzie miasta
w pewnej odległości od murów cztery szpitale tak obszerne, że robią wrażenie jakby małych miasteczek" (More, 1947, s.63) prawie wszyscy utopiści opisująniekiedy szczegółowo - specjalne domy dla chorych. Zawsze zbudowane na uboczu i zawsze "przestronne i wygodne" (Moreny, 1953, s.126). Doświadczeni lekarze pielęgnują tam chorych z taką troskliwością, "że chociaż nikogo nie wyprawia się do szpitala wbrew woli, każdy jednak woli, niż w domu" (More, 1947, s. 64). Tym bardziej, że szpitale są obszerne, a chorych jest niewielu. To, że szpitale budowane są na uboczu, utopiści tłumaczą względami zdrowotnymi.
Podobnie domy starców; również budowane na uboczu i również
okazałe. Odgrywają one w utopiach ważną rolę. Jest ich dużo więcej niż
w społeczeństwie realnym. Główna przyczyna jest prosta. Starcy w większości
utopii nie mają rodzin; skoro matka wkrótce po porodzie ma obowiązek oddać dziecko do państwowego domu wychowawczego, to nic dziwnego, że dorosłe dziecko nie chce albo nie może opiekować się starymi rodzicami (często zresztą ich nie zna). Nie rodzina, a państwo opiekuje się starcami. Utopiści opisują szczegółowo jakim to "wspaniałym cudem pośród tylu innych cudów będzie owo miejsce zamieszkania dla starców" (Dezamy, 1977, s.271 ), ("oranżerie, cieplarnie, ogród botaniczny, cieplice, specjalna biblioteka, instrumenty
171

muzyczne, przyrządy fizyczne a także wsrystkie gry, wszelkie możliwości prryjemnej rozrywki" (Dezamy, 1977, s.270)). Odnosi się wrażenie,
że otaczając starców luksusem i zabawkami chcą ukryć beznadziejność samotnej starości. Starości pozbawionej wnuków i perspektywy transcendentnej; w większości utopii bowiem jedynym sensem życia ludzkiego jest sama utopia. Co więcej, domy dla starców budowane są w "odosobniónych miejscach". Może w ten sposób chcą usunąć z oczu utopian starość, umieranie
i śmierć; jedyną- ich zdaniem - skazę na doskonałości?
3.3. Utopijne lekarstwa i wiedza medyczna.
Utopiści - jeśli opisują stosowanie leków - opisują stosowanie leków niezwykłych, cudownych. Są to leki doskonałe; działają - podobnie jak recepta utopisty na uzdrownienie społeczeństwa - szybko i skutecznie. Są trzy rodzaje leków. Najszersza kategoria to leki naturalne. Często nieznane owoce i zioła. Trzeba podkreślić, że utopiści mają wielkie zaufanie do ziół. W utopiach "powrotu do stanu natury" są to jedyne lekarstwa. Następna kategoria: różne pigułki i płyny. W utopiach jest bardzo dużo "cudownych wynalazków", wśród nich pigułki leczące wszystko albo prawie wszystko (szkoda, że żaden utopista nie podaje szczegółowej receptury). Wreszcie, trzeci rodzaj: różne - mniej lub bardziej - magiczne sposoby. Kilka przykładów: "dłuższe gorączki leczą przez nagły przestrach", "chorobom wenerycznym zapobiegają często obmywając ciała winem i nacierając wonnymi olejkami, "jeśli gwiazdy wróżą komuś nieszczęście zamykają go do białego pokoju skropionego wonnościami i octem z róży; zapalają tam siedem świec, oraz wszczynają wesołą muzykę i pogodne rozmowy, aby rozproszyć zarodki nieszczęścia" (Campanelia, 1954, s.98 i s.123).
Wiedza medyczna nie jest szczegółowo opisywana. Daje się jednak zauważyć tendencja do łączenia cudownych, magicznych sposobów leczenia z upowszechnieniem recept zdroworozsądkowych; takich np., że jedzenie powinno być proste, że nie należy się objadać i nale'ry przestrzegać higieny. 172

W państwach doskonałych przestrzeganie takich recept sianie się powszechnym prawem. Wyłączony (albo drugorzędny) jest ten fragment wiedzy medycznej, który wiąże się z tradycyjnie pojętymi zdobyczami nauk medycznych. Odcięty' jest zatem środek, wzmocnione zostają skrajności: wiedza potoczna i środki magiczne. Utopijna medycyna to medycyna cudownie skuteczna. To co robią lekarze w realnym społeczeństwie, nie wydaje się cudowne, ludzie bowiem choć są leczeni - chorują i umierają.
Można zaryzykować twierdzenie, że utopiści byli prekursorami tzw.
medycyny alternatywnej, która zastosowana odgórnie (obowiązkowo) miała w znacznym stopniu poprawić zdrowie społeczeństwa. Nie to jednak było głównym lekarstwem utopistów. Mieli oni inną "cudowną broń" przeciw chorobom. Charakterystyczny i prekursorski wydaje się być tutaj pogląd Platona: "gdy wychowanie stoi źle, zaczynają być poszukiwani lekarze" (Platon, 1958, s.167). Jeśli wychowanie stoi dobrze - a jest to cecha wszystkich utopii - to "w żadnym kraju medycyna nie jest mniej potrzebna niż u nich" (Morus, 1947, s. 91). GŁÓWNYM LEKARSTWEM UTOPISTÓW JEST ii
ZATEM SAMA RECEPTA NA SPOŁECZEŃSTWO DOSKONAŁE. Zdrowie traktowane jest jak fragment większej całości. Składnikami zdrowia jest
zdrowy tryb życia (praca, proste jedzenie, brak u'zywek, rozpusty), zdrowe środowisko przyrodnicze (zdrowy klimat) i społeczne (brak zmartwień, silnych napięć). Utopiści wydają się być zatem nie tylko prekursorami medycyny alternatywnej, ale też prekursorami medycyny holistycznej. Wpisane jest to niejako w strukturę myślenia utopijnego. Całe społeczeństwo ma być doskonałe, a nie tylko część. Stąd szukanie rozwiązań całościowych, załatwiających problem dokładnie, raz i na zawsze. Jak stworzy się ZDROWE społeczeństwo, to i ludzie będą zdrowi. Najważniejszym zatem - a bywa, że jedynym - lekarzem w utopiach jest sam utopista. On bowiem projektuje stan harmonii; a stan harmonii (między ludźmi) radykalnie wzmacnia - jego zdaniem - siłę społeczeństwa do walki z chorobami.
173

4. UTOPIŚCI WOBEC PROBLEMU ŚMIERCI.
4.1. Zwalczanie lęku przed śmiercią.
Jest jedna nielikwidowalna i niewyleczalna choroba - śmierć. Żaden utopista nie posuwa się do tego, by mieszkańców tego "raju na ziemi" - jak pisze o państwie doskonałym jeden z nich - unieśmiertelnić. Śmierć jestskazą na doskonałości. Czy można zmniejszyć tę skazę? Czy można np. zmniejs`zyć (zlikwidować?) lęk przed śmiercią? "Aby rodzaj ludzki osiągnął szczęście, konieczne jest [...] nie bać się śmierci" (Owen, 1959, s.451 i s.454). Utopiści,
którzy dostrzegają ten problem, próbują znaleźć rozwiązanie. Oto - wydaje się cztery najważniejsze pomysły.
1) Można zało'zyć, że człowiek jest zdolny bać się śmierci tylko wtedy, gdy odczuwa siebie jako coś indywidualnego i zarazem zdaje sobie sprawę, że on, jako indywiduum może umrzeć. Jeśli to prawda, to w utopiach kolektywistycznych, w zależności - oczywiście - od stopnia kolektywizmu, ludzie są mniej zdolni do lęku przed śmiercią. Jeśli jednostka odczuwa siebie jako cząstkę kolektywu, nie ma powodu lękać się śmierci. Człowiek umiera, wspólnota żyje dalej. Niektórzy sądzą, że ludzkość jest nieśmiertelna. Człowiek odczuwający siebie jako cząstkę ludzkości staje się nieśmiertelny.
Lękamy się nie tylko własnej śmierci. Boimy się (martwimy się),
że umrą ludzie nam bliscy. Pewien typ kolektywizmu likwiduje i tę skazę.
Skoro całe społeczeństwo ma być jedną rodziną, czyli wszyscy są sobie RÓWNIE bliscy, człowiek "nie traciłby nic na skutek śmierci innego człowieka. Nie miałby więc żadnej przyczyny do żalu. "Bowiem" płaczemy nie nad zmarłym, lecz nad sobą, nad tym, co w nim tracimy" (Dom Deschamps, 1967, s. 390).
2) "Starcy aż do śmierci, która przyjdzie niespodziewanie dla nich [...] pracować będą wedle swoich zdolności, a największa dbałość o wszystko,
zapewni im zawsze cel pracy, [...] a brakować go nigdy nie powinno" (Dom
174

Deschamps, 1967, s.384). Ludzie są tak zajęci pracą, że nie mają czasu sil
śmierci. Czas wolny rodzi lęki. Odebrać ludziom czas wolny, zniknie m.in. lęk
przed śmiercią.
3) "Prawie wszyscy Utopianie sądzą, że ludzi czeka po śmierci
niezmierne szczęście, dlatego ubolewają nad chorobami, nigdy zaś nie opłakują niczyjej śmierci" (More, 1947, s.119).
Argument ten ma ograniczone zastosowanie. Nie we wszystkich utopiach bowiem powszechna jest wiara w nieśmiertelność duszy. Przeciwnie, od XVIII wieku przeważają utopie, w których powszechna jest niewiara w nieśmiertelność duszy.
4) Przedłużenie życia. Nawet do 200 lat. (Campanella jest tutaj rekordzistą). Nie likwiduje to jednak - jak się zdaje - problemu śmierci, a jedynie odsuwa w czasie.
4.2. Problem samobójstwa i eutanazji.
Epikur twierdził, że jeśli ból jest instensywny, to jest krótki, a jeśli jest długotrwały, to jest słaby. Wydaje się, że to nieprawda; są bóle długotrwałe i intensywne. Jeśli dodać do tego niemożność wyleczenia, ból taki staje się długotrwałym konaniem. Jak temu zaradzić? Utopiści podają proste rozwiązania. Pierwsze: "Każdy będzie mógł położyć kres swojemu życiu, jeżeli śmierć wyda mu się lepsza od 'rycia" (Dom Deschamps, 1967, s.388). Drugie: "gdy z nieuleczalną chorobą łączą się ustawiczne cierpienia, wtedy odwiedzają chorego kapłani i urzędnicy i wykazują mu, że [...] winien odważnie umrzeć, niech więc z otuchą w sercu albo sam uwolni się od tego smutnego życia lub zgodzi się, by inni go wyzwolili". Tomasz More, on jest bowiem autorem drugiego fragmentu, akceptuje samobójstwo i dorzuca pomysł powszechnego
stosowania eutanazji czynnej. Lekarze (urzędnicy, kapłani) pomagają choremu umrzeć, a nie jedynie zaprzestają podawać leki utrzymujące go przy życiu. Dodaje jednak: "wbrew woli nikogo nie pozbawiają życia" (More, 1947, s. 93 i 94).
175

Społeczne przyzwolenie dla samobójstwa i zgoda na eutanazję
występuje w wielu utopiach. Jest to zarazem negacja istotnego elementu etyki chrześcijańskiej i etyki Hipokratesa. Nie powinno to dziwić. Jak pisałem
we wstępie, utopiści postrzegają - najogólniej pojęte - społeczeństwo europejskie jako radykalnie złe, chore. Greckie i chrześcijańskie podejście do świata
są fundamentem tego społeczeństwa. Nie są zatem kanonem, przeciwnie, w nich zawarty może być - zdaniem utopistów - błąd podstawowy.
5. UWAGI KOŃCOWE
5.1. Utopiści postrzegają realny świat jako chory. Próbują go wyleczyć. Są zatem LEKARZAMI CHOREGO ŚWIATA. Nasuwają się dwie uwagi:
1) Pytanie: Czy to dobrzy lekarze? Czy nie stosują zbyt gruboskórnych
metod. Czy - zamiast leczyć - nie uśmiercają? Diagnoza jest bardzo prosta
i recepta jest bardzo prosta. W tym jej atrakcyjność, ale czy słuszność?
2) Paradoks. Jeśliby utopiści zupełnie uzdrowili świat, stworzyliby niebo na ziemi. Zwyczajni lekarze i... teologowie okazaliby się niepotrzebni.
Czyżby teologia i tradycyjna medycyna były sojuszniczkami, a utopizm był ich naturalnym wrogiem? Linia obrony teodycei: ten świat MUSI być
chory, bo inaczej tamten świat, czyli mieszkanie Boga, straciłby dla Ludzi atrakcyjność. Ziemia nie może być rajem, jeśli niebo ma pozostać niebem.
5.2. Medycyna alternatywna, medycyna holistyczna, renesans sposobów magicznych, szamańskich, niechęć do tradycyjnie pojmowanej nauki, czyli NEW AGE i POSTMODERNIZM to współcześnie silne i modne trędy kulturowe. Medycyna w utopiach, czyli medycyna wymyślona przez utopistów przypomina "utopijną medycynę" naszych czasów (o ite owe "new ago'wskie" tendencje można tak nazwać). Zastanawiająca jest ta zbieżność. Otwarte
176

pozostaje pytanie, na ile jest ona przypadkowa, a na ile wynika z głębszego powinowactwa obu nurtów i czy - w związku z tym - uprawnione jest
przenoszenie negatywnego, bądź pozytywnego wartościowania z jednego na drugi. W szczególności: czy niechęć do utopii można słusznie przenieść
na "medycynę new age'u".
5.3. Podsumowanie.
1 ) Stan zdrowia Utopian jest bardzo dobry. Co ma na to największy
wpływ? Zdrowe środowisko przyrodnicze i społeczne - tutaj utopiści są zgodni.
Następnie - to dotyczy tylko pewnej grupy - udoskonalona sztuka medyczna i doskonała organizacja służby zdrowia.
2) Na czym polega doskonała organizacja służby zdrowia? Na centralizacji, upaństwowieniu, powszechności i zwiększeniu zakresu władzy.
3) Na czym polega udoskonalenie wiedzy i sztuki medycznej? Na upowszechnieniu recept zdroworozsądkowych, leków naturalnych i sposo
bów magicznych. Przypomina to tzw. współczesną "medycynę alternatywną". 4) Charakterystyczne dla utopistów jest całościowe traktowanie
problemu zdrowia. Walka z chorobą to nie tylko technologia leczenia.
Przypomina to współczesne koncepcje "medycyny holistycznej". 5) W etyce lekarskiej odejście od Hipokratesa.
BIBLIOGRAFIA
1. Bacon Franciszek, Nowa Atlantyda, Warszawa 1954.
2. Buonarroti Philippe, Sprzysiężenie równych, Warszawa 1952. 3. Campanella Tomasz, Państwo Słońca, Warszawa 1954.
4. Deschamps Dom, Prawdziwy System, Warszawa 1967.
5. Dezamy Theodore, Kodeks Wspólnoty, Warszawa 1977.
6. Grabski Władysław Jan, Karol Fourier - jego życie i doktryna, Warszawa 1928.
177

7. Mably Gabriel, Pisma wybrane, Warszawa 1956. 8. Meslier Jan, Testament, Warszawa 1955.
9. More Tomasz, Utopia, Poznań 1947.
10. Morelly, Kodeks Natury, Warszawa 1953. 11. Owen Robert, Wybór Pism, Warszawa 1959. 12. Platon, Państwo, Warszawa 1958.
13. Szacki Jerry, Spotkania z utopią, Iskry 1980.
14. Winstanley Gerrard, Program ustroju wolności, Warszawa 1959.
178

ASPEKTY MORALNE ZAWODU FARMACEUTY
Stefan ROSTAFIŃSKI
Uchwalenie przez Walne Zgromadzenie Delegatów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego 19 października 1995r. nowej wersji "Zasad etycznych i deontologicznych polskiego farmaceuty" [ 1 ] sprawiło, że w obliczu rozważań o możliwości uchwalenia Ustawy o wykonywaniu zawodu
farmaceuty, dokument zasługuje na szczególną uwagę.
Równolegle obowiązuje Kodeks Etyki Aptekarza RP [2], odnosi się on jednak tylko do członków Samorządu Aptekarskiego, poza którym pozostaje
ok. 30% czynnych zawodowo farmaceutów. W przypadku uchwalenia przez parlament ustawy o wykonywaniu zawodu farmaceuty, istnieje gotowy zbiór zasad, na który z powodzeniem powołać się może ustawa.
Zanim przejdę do omawiania podanego w tytule tematu, uważam za konieczne zdefiniowanie, czym są właściwie normy moralne? Czym
odróżniają się one od norm prawnych?
Bardzo często normy te mają takie samo brzmienie np. "nie zabijaj".
Otóż normy prawne po takim zakazie dodają słowo ..bo". Nie czyń tego, bo...,
po czym następują sankcje, grożące za złamanie tego zakazu. Jeżeli ktoś działa na szkodę życia ludzkiego w obawie grożącej mu kary (dotyczy to również kary w życiu pozagrobowym, o jakiej mówią religie). dowodzi tym, że życie ludzkie nie jest dla niego wartością moralną. Dopiero oderwane od jakichkolwiek sankcji, normy funkcjonują jako ściśle moralne [3). Zastanówmy się więc, czy do norm, jakich obowiązani jesteśmy przestrzegać, rzeczywiście przystaje
nazwa "moralne"? Odpowiedź nie jest prosta. Za wykroczenia przeciw
zasadom etyki grożą sankcje, które władne są wymierzyć sądy aptekarskie, zatem w myśl przytoczonej wyżej definicji, nie są one stricte "moralnymi".
179

Na specyfikę i odrębność odpowiedzialności za czyny sprzeczne z zasadami etyki i deontologii zawodowej zwracają uwagę autorytety prawnicze, podkreślając, że postępowanie w ich przedmiocie toczyć się może niezależnie od postępowania karnego bądź też dyscyplinarnego [4]. Wskazuje na to dobitnie art. 52 Ustawy o Izbach Aptekarskich [5], stwierdzający że "postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej o ten sam czyn toczy `się niezależnie od postępowania karnego lub dyscyplinarnego".
Jakże więc określić takie normy? W swoim czasie pytanie to zaprzątnęło uwagę sędziów Trybunału Konstytucyjnego, a efektem ich rozważań było postanowienie z dnia 7 października 1992 r. (U/1192) [5], dające definicję: "Jest to zbiór norm dookreślających normy prawne". Inne z kolei określenie Trybunału z dnia 17 marca 1993 r. (W/16/92) [7] stanowi: "Przepisy etyczne nie mają zastosowania w zakresie, w jakim istnieją nakazy lub zakazy obowiązujących ustaw".
Każdy farmaceuta powinien wiedzieć, że istnieją obecnie w Polsce trzy dokumenty, pretendujące do regulacji norm etycznych w farmacji:
I. "Zasady etyczne i deontologiczne polskiego farmaceuty" [1J, 2. Kodeks Etyki Aptekarza Rzeczpospolitej Polskiej [2],
3. "Dobre obyczaje w nauce - zbiór zasad i wytycznych [8].
Pierwszy z tych dokumentów, jak wspomniano na początku, uchwalony został przez Walne Zgromadzenie Delegatów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego w Warszawie 19 października 1995 r., drugi przyjęty był przez Nadzwyczajny ZjI d Aptekarzy w Lublinie, obradujący w dniach 24-26 kwietnia 1993 r., wreszcie trzeci ogłoszony został przez Komitet Etyki w Nauce przy Prezydium PAN w 1994 r. Zakres wymienionych zbiorów nie zawsze jest ściśle sprecyzowany.
"Zasady etyczne i deontologiczne" dotyczą w zasadzie wszystkich farmaceutów. Ponieważ jednak nie ma dotąd ustawy, która określałaby, kto to jest farmaceuta i czym jest wykonywanie zawodu farmaceuty - zawieszone
180

są one niejako w próżni prawnej. Praktycznie zbiór ten dotyczy farrru~mó~, będących członkami Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego: św~i~dczy o tym fakt, że jest on podstawą do orzekania przez Sąd Koleżeński PTFanm. Że zaś farmaceuci mogą być albo nie być aptekarzami jak również pracownikami nauki, w zasadach tych jest odniesienie do Kodeksu Etyki Aptekarza RP jak też do Dobrych Obyczajów w Nauce. O ścisłym związku tych dokumentów świadczy fakt, że Sąd Koleżeński PTFarm. ma w swoim I
regulaminie klauzulę, że jeśli sprawa dotyczy wykonywania zawodu aptekarza, Sąd ten może przekazać ją Naczelnemu Rzecznikowi Odpowiedzialności Zawodowej, tzn. "prokuratorowi" Naczelnej Izby Aptekarskiej.
Kodeks Etyki Aptekarza RP odnosi się do konkretnej kategorii farmaceutów: do członków Samorządu Aptekarskiego, czyli osób wykonujących zawód aptekarza w myśl Ustawy o Izbach Aptekarskich (co obejmuje również hurtowników).
Obydwa wymienione wyżej ściśle farmaceutyczne dokumenty oparte są na tradycji, a więc wzorowane na dawniejszych zbiorach zasad zarówno
farmaceutycznych, jak i lekarskich. polskich i zagranicznych, jak również uwzględniają wskazania zawarte w dokumentach międzynarodowych.
"Dobre obyczaje w Nauce" mają zakres bardzo szeroki i funkcjonują w środowiskach zajmujących się działalnością naukową, rozumianą jako "działalność, zmierzająca do tworzenia i upowszechnienia wiedzy zdobytej za pomocą metody naukowej" (cyt.). Tak więc, jak sformułowane jest to w "Zasadach etycznych i deontologicznych..." obowiązują one farmaceutów - pracowników nauki.
Chciałbym tu zasygnalizować dwa aktualne zdarzenia (r. 1996):
1. inicjatywę Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, aby Samorząd Aptekarski rozważył możliwość modyfikacji Kodeksu Etyki Aptekarza RP dla zbliżenia obu tekstów [9],
181

2. podjęcie wstępnych prac nad sformułowaniem Kodeksu Etyki Marketingowej przez Stowarzyszenie Przedstawicielstw Firm Farmaceutycznych w Polsce. Ten ostatni ma być oparty na istniejącym dokumencie międzynarodowym, obejmującym tę problematykę [10].
Z uwagi na to, że większość czytelników niniejszego opracowania zamierza zostać aptekarzami, zakładam, że będą oni zainteresowani _prze~e wszystkim Kodeksem Aptekarza RP. Dlatego też skoncentruję się głównie na przybliżeniu spraw z nim się wiążącym, w sensie wątpliwości i implikacji, jakie zrodzić mogą pewne sformułowania.
Tak np. cytatem ze wstępu do "Kodeksu" brzmiącym: "Aptekarz podejmując wykonywanie zawodu świadomie i dobrowolnie bierze na siebie obowiązek służenia chorym" posłużył się Krajowy Inspektor Farmaceutyczny [11], gdy zaistniała groźba odmowy realizacji recept lub całkowitego zamknięcia aptek przez aptekarzy, doprowadzonych do ostateczności brakiem refundacji. Krajowy Inspektor tak interpretuje ów wstęp: "Jakiekolwiek metody podejmowane w obronie własnych interesów nie mogą naruszać uprawnień
pacjentów. Chory człowiek nie może być kartą przetargową między aptekami a Państwem, nawet przy założeniu słuszności sprawy". W swoim czasie napisałem artykuł zatytułowany: "Kodeks czy kontrakt? - o Kodeksie Aptekarzy inaczej" [12]. W artykule tym dowodziłem, że kodeks jest praktycznie kontraktem społecznym, który powinien zawierać przekaz: "Nakładamy na siebie liczne obowiązki, powściągamy w imię dobra chorego nasze apetyty na zysk, a w zamian zaufajcie nam, uwierzcie, że jesteśmy najlepsi, aby dostarczyć wam odpowiednie pod każdym względem leki". Ten
kontrakt wypełniamy jednostronnie, nie mamy bowiem wyłączności w zakresie dystrybucji i zaopatrzenia w lek. Czy Państwo, postępując niezgodnie z normami prawa cywilnego, powinno używać jako straszaka wobec aptekarzy kodeksu etyki?
182

Pewne wątpliwości budzić może Art. 4, gwarantujący wolrwaś~ć postępowania zgodnego z sumieniem oraz swobodę działań zawodowy�ch stosowną do wskazań etycznych, aktualnego poziomu wiedzy i stanu prawnego.
Artykuł ten mógłby budzić zaniepokojenie odnośnie do środków antykoncepcyjnych. Obawy te łagodzi jednak już dalsza część zdania, mówiąca o swobodzie działań stosownej do poziomu wiedzy i stanu prawnego. Nale'zy też wskazać na Art. 38 Ustawy z 10 października 1991 r. [13], zobowiązujący do prowadzenia sprzedaży środków antykoncepcyjnych. Gdybyśmy zatem, kierując się wolnością sumienia odmówili sprzeda'zy środków antykoncepcyjnych, postępowanie takie naruszyłoby prawa i wolności innych osób, wynikające z obowiązujących przepisów ustawy. Wyobraźmy sobie, pisze Rzecznik Praw Obywatelskich prof. Tadeusz Zieliński [14], że np. sędziowie postanowiliby w swoim kodeksie etyki, że nie będą orzekali rozwodów. Czy taki kodeks może obowiązywać skoro jest sprzeczny z ustawodawstwem państwowym? Prawo i moralność można doprowadzić do zgodności, ale tylko w trybie legislacyjnym, ustawodawczym.
Niepokój prawowiernych katolików odnośnie do środków antykoncepcyjnych musi budzić sformułowanie zawarte w "Karcie Pracowników Służby Zdrowia", wydanej przez Papieską Radę ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia [16]: "Dlatego więc, podczas gdy dozwolone jest z poważnych powodów korzystanie ze znajomości ptodności kobiety, wyrzekając się
korzystania z małżeństwa w okresie ptodności, jest niedozwolone uciekanie się do środków antykoncepcyjnych". Jak się wydaje niejaką szansę dla pogodzenia prawa i moralności w tym aspekcie, dają wyprodukowane ostatnio na Zachodzie proste testy, pozwalające zorientować się w okresie płodności kobiety. Wprowadzenie takich testów i powszechne uświadomienie społeczeństwa mogłoby postawić pod znakiem zapytania celowość stosowania środków antykoncepcyjnych, a zarazem przyczyniłoby się do rozwiązania dylematów sumienia aptekarzy.
183

Mimo przedstawionego wyżej zastrzeżenia, odnoszącego się do Art. 4, uważam, że należy on do najważniejsrych w całym kodeksie, gdyż zawiera przesłanie, że aptekarz ma prawo i obowiązek poszukiwania i znalezienia najwłaściwszego rozwiązania w każdym przypadku, którego prawo przewidzieć nie zdoła. Nie nale'ry działać poza ani ponad prawem; jednak tam, gdzie otwierają się obszary działania z konieczności nie objęte prawem `lub w prrypadkach wątpliwych - jedyną wyrocznią staje się sumienie zawodowe. Etyka zawodowa tym różni się od prawa, że głębiej sięga w sumienie człowieka, jest bardziej wymagająca niż normy prawne, nastawione na przeciętność postaw ludzkich. A właśnie "ponad przeciętnych" postaw oczekuje od farmaceutów-społeczeństwo.
Polem do działania dla sumienia zawodowego jest m.in. Art. 10
Kodeksu traktujący o zachowaniu tajemnicy zawodowej "z wyjątkiem prrypadków określonych prawem". Jakie to są te prrypadki? Pewną wskazówkę daje Art. 23 ż I Kodeksu karnego: "Nie popełnia przestępstwa ten, kto działa w celu uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa grożącego dobru społecznemu lub jakiemukolwiek dobru jednostki, jeżeli niebezpieczeństwa nie można inaczej uniknąć, a dobro poświęcone nie przedstawia wartości ocrywiście większej, niż dobro ratowane". Teraz właśnie powinno zadziałać wrażliwe sumienie aptekarza, który musi zadecydować, cry obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej jest w konkretnym prrypadku dobrem mniejsrym, niż ratowane.
Wątpliwości może budzić w zestawieniu z Art. 5 i 8 Kodeksu Art. 31,
mówiący, że kierownik apteki lub hurtowni, który tę funkcję pełni w charakterze pracownika, zobowiązany jest zawrzeć z właścicielem umowę, która zapewniałaby mu możliwość wykonywania zawodu zgodnie z przepisami niniejszego Kodeksu. Istnieje w tym wypadku wyjaśnienie Rzecznika Praw Obywatelskich [IS], że koncesja na prowadzenie apteki - niezależnie od tego, komu jest wydana - zobowiązuje do prowadzenia apteki zgodnie z Ustawą
184

o środkach farmaceutycznych. Jednym z warunków jest to, że kieromikiem apteki musi być farmaceuta. Zatrudnienie farmaceuty stwarza obowiązek respektowania przez właściciela wszystkich przepisów, dotyczących tego zawodu, pod groźbą utraty koncesji [10]; wynika stąd, że osobna umowa jest właściwie zbędna.
Praktyka wydaje się jednak zaprzeczać tej wypowiedzi. Ogromna większość wpływających do Rzeczników Odpowiedzialności Zawodowej spraw dotyczy praktyk stosowanych w aptekach i hurtowniach, których właścicielami są osoby nie będące farmaceutami. Jeżeli zatem Kodeks Etyki zawiera w Art. 31 zapis o umowach, nale'zy je zawierać - umowa taka daje znacznie większą szansę np. na wysądzenie odszkodowania za utratę prawa wykonywania zawodu, niż logiczne rozważania na temat interpretacji ustawy zasadniczej.
Art. 15 traktujący o "rzetelnej należności" za usługi aptekarza, budzi
mieszane uczucie. Pierwotna jego wersja brzmiała: "Aptekarz powinien w każdym przypadku troszczyć się o to, aby należność za jego usługi była rzetelna. Niedopuszczalne, sprzeczne z etyką i dobrym obyczajem jest postępowanie, mające na celu uzyskanie nadmiernych korzyści materialnych". Ustanowienie takie było wyrazem uwzględnienia w naszym kodeksie zasad tzw. "dobrej praktyki aptecznej", przyjętej przez międzynarodowe instytucje farmaceutyczne, a uznającej priorytet względów fachowych nad czynnikiem ekonomicznym. Bardziej ewidentne dla tego przekazu jest brzmienie Art. 9 "Zasad etycznych i deontologicznych polskiego farmaceuty": "Farmaceuta, wykonując obowiązki zawodowe przedkłada dobro chorego nad własne korzyści. Niedopuszczalne jest postępowanie, mające na celu uzyskanie niesłusznych korzyści materialnych".
Art. 32 Kodeksu skłania do zastanowienia się, czym jest "rzetelna konkurencja" w zawodzie aptekarskim. Odpowiedź znajdujemy w Art. 21 "Zasad etycznych i deontologicznych": "Jedyną uczciwą i dopuszczalną formą
185

konkurencji między farmaceutami jest konkurencja w zakresie dokształcania się i podnoszenia jakościowego i technicznego poziomu usług zawodowych". Za nieuczciwą konkurencję odpowiadać można z Art. 3 ust. 1 Ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji z 16 kwietnia 1993 r. [17]. Brzmi on: "Czynem nieuczciwej konkurencji jest działanie sprzeczne z prawem i dobrymi obyczajami, jeżeli zagraża, lub naraża interes innego przedsiębiórcy lub klienta". Ustanowienie to bywa podstawą postępowania podejmowanego przez Rzeczników Odpowiedzialności Zawodowej.
W Nr 19/1994 ,.Farmacji Polskiej" ukazał się ważny artykuł Lidii Czajki: "Kodeks etyczny a nasze problemy" [18]. Autorka sygnalizuje, że kandydaci na koncesjonariuszy lub właścicieli aptek bardzo często nie są znani środowisku aptekarskiemu, przestało ono być bowiem środowiskiem hermetycznym. Grozi to niebezpieczeństwem doprowadzenia do sytuacji, kiedy właścicielem środków farmaceutycznych może stać się lekoman, psychopata lub grupa przestępcza. Wspomina o przypadkach, kiedy niektórym farmaceutom zabroniono pracy w aptece, okazali się bowiem lekomanami lub narkomanami. W zakończeniu autorka pisze: "Osobiście chciałabym wierzyć, że wiedza prawno-zawodowa naszych kolegów decydujących o farmacji będzie przyczyniała się do respektowania Kodeksu Etyki Aptekarza RP".
Lektura zasad etycznych zawartych w kodeksach jest bardzo zalecana adeptom farmacji. Przekazują one bowiem ustanowienia sięgające zamierzchłej przeszłości, zarazem zaś najnowsze przekazy. Nie zastąpią wrażliwego sumienia, będą wszakże solidną busolą, którą można kierować się w życiu zawodowym, a przy okazji wskazują, jak postępować, by nie narazić się Rzecznikowi Odpowiedzialności Zawodowej.
PIŚMIENNICTWO
1. Zasady etyczne i deontologiczne polskiego farmaceuty. Farm. Pol. 52, (6), 245, 1996.
186

2. Kodeks Etyki Aptekarza Rzeczypospolitej Polskiej. W'yd. N~,:aełm~ P,a Aptekarska, Warszawa 1993. Także Farm. Pol. 49, ( 10), II-V'IIł. Y 993.
3. Rostafiński S., Moska D. Etyka farmaceutyczna. PZWL, Warszaw-a 19'8b str. 83.
4. Chromicki J. "Zasady odpowiedzialności zawodowej członków Samorr~pdu Aptekarskiego". Wyd. Naczelna Izba Aptekarska, Warszawa 1995. Wstęp oraz str. 16 i 20.
5. Ustawa z dn. 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich. Dz. U. RP Nr 41 z dn. 14 maja 1991 r. poz. 179.
6. Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego w 1992 r. cz. II str. 157-162 Zakład Wydawniczy Letter Quality, Warszawa 1993.
7. Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego w 1993 r. cz. I str. 156-165 Zakład Wydawniczy Letter Quality, Warszawa 1994.
8. Dobre obyczaje w nauce - zbiór zasad i wytycznych. Komitet Etyki w Nauce przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk. Warszawa 1994.
9. Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne Zarząd Główny. Pismo L.dz. 1140/95 z dn. 10.11.1995 r. Vv' archiwum autora.
10. Stowarzyszenie Przedstawicieli Firm Farmacuetycznych w Polsce. Pismo z dn. 18.03.1996 r. Kodeks marketingu IFPMA (International Federation of Pharmaceutical Manufactures Association). Tłumaczenie polskie edycji
IFPMA z r. 1994. W archiwum autora.
11. Podsekretarz Stanu w MZiOS. Pismo z dn. 17.11.1994 r. Fal-O1-109/94
do Woj. Inspektorów Farmaceutycznych. W archiwum autora.
12. Rostafiński S. "Kodeks czy kontrakt - o Kodeksie Aptekarza inaczej?". Gazeta farmaceutyczna Nr. 4112 z 1993 r.
13. Ustawa z dn. 10 października 1991 r. o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym. Dz. U. RP Nr 105 z dnia 19 listopada 1991 r. poz. 452.
14. Zieliński Tadeusz. "Głos w dyskusji nad prawem i moralności na tle
187

kodeksów etyki zawodowej" w "Etyka w środowisku naukowym"
Zieliński J., Tyszkiewicz L. Wyd. przez Komitet Etyki w Nauce PAN.
Warszawa 1994 r.
I5. Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich. Pismo RPO/128131931I1SA z dn.
18.08.1993 r. W archiwum autora.
16. Karta Pracowników Służby Zdrowia. Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia. Watykan 1995. Tłumaczenie polskie staraniem Fundacji Polskiej Raoula Follereau - Warszawa 1995, str. 27.
17. Ustawa z dn. 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
Dz. U. RP Nr 47 z dn. 18 czerwca 1993 r. poz. 211
18. Czajka L. "Kodeks etyczny a nasze problemy". Farm. Pol. 50, (19), 91 l, 1994.
188

KODEKS ETYKI
APTEKARZA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIE3
WST>F~P Aptekarz podejmując wykonywanie zawodu, świadomie i dobrowolnie bierze
na siebie obowiązek służenia chorym. Wykazując troskę o zdrowie publiczne oraz posługując się niniejszymi wskazaniami w 'zyciu zawodowym i osobistym.
Aptekarz w działalności swojej powinien kierować się wiadomościami fachowymi, wartościami humanistycznymi oraz tradycjami aptekarstwa polskiego.
CZĘŚĆ OGÓLNA Art. 1
Etyka aptekarska określa obowiązki moralne, wynikające z ogólnych zasad etycznych, stosowanych w zawodzie aptekarskim.
Zobowiązuje ona aptekarza do ich przestrzegania i dbania o godność zawodu. Art. 2
Naruszeniem godności zawodu jest każde postępowanie, które jest sprzeczne z etyką aptekarza i podważa tym samym zaufanie do zawodu.
Art. 3
Powołaniem aptekarza jest współudział w ochronie życia i zdrowia,
zapobieganie chorobom, niesienie ulgi w cierpieniu.
Art. 4
Aptekarz wykonując swoje zadania musi posiadać wolność postępowania zgodnego ze swym sumieniem oraz swobodę działań zawodowych stosowaną do wskazań etycznych, aktualnego poziomu wiedzy i stanu prawnego.
Art. 5
Aptekarz posiadający pełne uprawnienia zawodowe odpowiada zawsze osobiście za wykonywana pracę. Ma on obowiązek odmówić wykonania czynności niezgodnych z zasadami etyki, obowiązującymi ustaleniami prawnymi i naukowymi.
Art. 6
Czynność zawodowa aptekarza nie może być świadomym działaniem na szkodę zdrowia ludzkiego, ani też słu'zyć aktom bezprawnym.
189

Art. 7
Aptekarz w swej praktyce zawodowej uwzględnia fakt, że środki farmaceutyczne i materiały medyczne stanowią niezbędny element opieki zdrowotnej i nie mogą być traktowane jak zwykły przedmiot obrotu handlowego.
Art. 8
Aptekarz nie pozwala nikomu narzucić sobie postawy zawodowej, która byłaby sprzeczna z jego zawodową niezależnością oraz przepisami niniejszego kodeksu.
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
I. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC CHOREGO
Art. 9
Aptekarz wykonujący swe obowiązki zawodowe zobowiązany jest do:
1. udzielenia jednakowo troskliwej pomocy fachowej wszystkim zwracającym ', się o nią osobom;
2. udzielenia pierwszej pomocy w nagłych wypadkach w ramach posiadanej wiedzy fachowej;
3. udzielania niezbędnych porad w doborze leków nie wymagających recepty lekarskiej;
4. odmawiania wydawania środków farmaceutycznych, materiałów medycznych i innych artykułów, jeśli ma podstawę przypuszczać, że zostaną one użyte przez nabywcę, lub osoby trzecie z zamiarem zaszkodzenia zdrowiu;
5. odmawiania wydania środków farmaceutycznych i innych materiałów medycznych na receptę, która budzi zastrzeżenia co do autentyczności lub prawidłowego wystawienia;
6. w miarę posiadanych wiadomości udzielania pacjentowi rzetelnej i zrozumiałej informacji o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych oraz innych artykułach.
Art. 10
Aptekarza obowiązuje zachowanie w tajemnicy wszelkich wiadomości o chorym i jego otoczeniu, uzyskanych w związku z wykonywaniem czynności zawodowych, z wyjątkiem przypadków określonych prawem.
190

Art. 11
Aptekarz ma prawo i obowiązek odmówić wykonania crynności Taw~odo~r~. jeżeli jego stan psychofiryczny ogranicza sprawność i pełną odpowiedzialr~ść za te crynności, lub też warunki wykonywania pracy zagrażają jakości sporządrónego
bądź wydawanego leku.
Art. 12
W szczególnie uzasadnionych przypadkach aptekarz ma prawo w interesie
chorego odmówić wydania leku.
Art. 13
Jeżeli odmowa wydania leku nastąpiła z przycryny formalno-prawnej, aptekarz powinien podać pacjentowi powody takiej decyzji i wskazać sposób umożliwiający nabycie danego leku.
Art. 14
Aptekarz może za zgodą pacjenta zastąpić lek zapisany na recepcie lekiem synonimowym, informując zarazem zainteresowanego o różnicy w cenie.
Art. 15
Aptekarz powinien w każdym prrypadku troszcryć się o to, aby należność za jego usługi była rzetelna.
II. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC NAUKI
Art. 16
Aptekarz śledzi postęp nauki, stale uzupełnia swoje wiadomości i dba o utrrymanie umiejętności zawodowych na poziomie zgodnym z postępem nauki.
Art. 17
Aptekarz powinien dążyć do uzyskania specjalizacji i stopni naukowych, związanych z wykonywaniem zawodu. Powinien też stwarzać możliwości dokształcania zawodowego swoim kolegom i podwładnym.
Art. 18
Wszelkie odkrycia i spostrzeżenia związane z wykonywaniem swego zawodu aptekarz powinien publikować w prasie fachowej.
191

III. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC ZAWODU
Art. 19
Aptekarz winien cenić i szanować swój zawód, chronić jego godność, a w pracy zawodowej i w 'zyciu prywatnym powinien postępować tak, aby budzić szacunek i zaufanie. `
Art. 20
Aptekarz powinien powstrzymać się od jakiegokolwiek czynu lub działania, które mogłoby spowodować złą opinię o zawodzie, nawet gdyby nie było ono związane z jego praktyką zawodową.
Art. 21
Wszelkie profesjonalne wystąpienia i publikacje w środkach przekazu, powinny podnosić zaufanie do farmacji poprzez popularyzację wiedzy i zawodu, jak również szerzenie oświaty zdrowotnej. Publikacje takie powinny być rzetelne i pozbawione znamion sensacji i autoreklamy.
Art. 22
Aptekarz powinien dbać o to, aby informacja dotycząca działalności apteki lub hurtowni była rzetelna.
Art. 23
Aptekarz obowiązany jest otaczać szacunkiem historię i tradycję narodu i zawodu, wykazywać dbałość o zabytki kultury materialnej farmacji oraz zachowywać w stałej, dobrej pamięci Uczelnię, w której zdobywał wiedzę.
IV. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC CZŁONKÓW ZAWODU
Art. 24
Stosunki między aptekarzami powinny opierać się na wzajemnym szacunku, lojalności, koleżeństwie i solidarności. Powinni oni dzielić się swoimi doświadczeniami i służyć sobie wzajemną pomocą. Ocena innych aptekarzy powinna być sprawiedliwa, a krytykę należy formułować w sposób kulturalny i bezstronny dla osoby ocenianej.
192

Art. 25
Na aptekarzach mających większe doświadczenie zawodowe ciąży obowiązek przekazywania młodszym kolegom swojej wiedzy i umiejętności oraz wzorów kulfon i poszanowania człowieka.
Moralnym obowiązkiem jest również kształtowanie u rozpoczynających pracę zawodową kolegów poczucia odpowiedzialności za wykonywaną pracę, nawyku rzetelności, pracowitości i dokładności.
Art. 26
Aptekarz odpowiada za wszelkie czynności fachowe, które zlecił personelowi odbywającemu stai szkoleniowy oraz jest współodpowiedzialny za czynności, jeżeli właściwe przepisy nie przewidują w tym przypadku samodzielnej odpowiedzialności średniego personelu farmaceutycznego.
Art. 27
Aptekarz w stosunku do współpracowników odnosi się po koleżeńsku, udziela im pomocy i wskazówek oraz dba o pogłębienie i poszerzenie ich wiadomości zawodowych.
Art. 28
Aptekarz kształcący studentów i słuchaczy techników farmaceutycznych, kieruje się najlepszą wiedza zawodowo-naukową, obiektywizmem, 'zyczliwością oraz zaznajamia ich z zasadami etyki zawodowej.
Art. 29
Aptekarz powinien okazywać należny szacunek i nieść pomoc seniorom zawodu oraz niepełnosprawnym koleżankom i kolegom.
Art. 30
Aptekarz wspólnie z innymi współpracownikami dba o mienie placówki, będącej miejscem jego zatrudnienia, chroniąc je przed zniszczeniem i obniżeniem realnej wartości.
Art. 31
Kierownik apteki lub hurtowni, który pełni funkcję w charakterze pracownika, zobowiązany jest zawrzeć z właścicielem umowę, która zapewniałaby mu możliwość wykonywania zawodu zgodnie z przepisami niniejszego kodeksu.
193

Art. 32
Moralnym obowiązkiem aptekarza jest przestrzeganie zasad rzetelnej konkurencji zawodowej.
Art. 33
Aptekarz wystrzega się współzawodnictwa niezgodnego z prawem i dobrym obyczajem.
V. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC PRZEDSTAWICIELI INNYCH ZAWODÓW OCHRONY ZDROWIA
Art. 34
Aptekarz współpracę z przedstawicielami innych zawodów medycznych powinien opierać na zasadzie partnerstwa i doceniania roli tych zawodów w opiece nad chorymi.
Art. 35
Stosunek aptekarza do pracujących w ochronie zdrowia członków zawodów niemedycznych, powinien opierać się na szacunku i uznaniu ich odrębnych kwalifikacji. Art. 36
Aptekarz nie mole wobec pacjenta dyskredytować terapeutycznego postępowania lekarza. Uwagi o dostrzeżonych błędach powinien przekazywać zainteresowanemu lekarzowi, a w przypadkach braku reakcji i powtarzaniu błędów, poinformować o tym Samorząd Aptekarski.
Art. 37
Aptekarz powinien udzielać fachowym pracownikom ochrony zdrowia informacji o środkach farmaceutycznych i materiałach medycznych.
VI. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC SPOł,ECZEŃSTWA
Art. 38
Aptekarz powinien troszczyć się o racjonalną gospodarkę lekami, nie umniejszając praw chorego, zapobiegać w miarę motliwości ich nadu~ywania i marnotrawieniu.
,' Art. 39
Aptekarz powinien popularyzować kulturę zdrowotną, przeciwstawiając się praktykom i postawom szkodliwym dla zdrowia społeczeństwa.
194

Art. 40
Aptekarz powinien współdziałać w zakresie oświaty zdrowotnej. ~c oświatę farmaceutyczną, przeciwdziałać praktykom uznanym pnxz naukę za bezwartościowe i szkodliwe dla zdrowia, brać udział w zwalczaniu uzależnieni
Tekowych, toksykomanii, alkoholizmu i dopingu farmakologicznego w sporcie. Art. 41
Aptekarz powinien uczestniczyć w działaniach na rzecz ochrony środowiska
naturalnego.
Art. 42
Aptekarz powinien brać udział w 'zyciu społecznym, przyczyniając się do rozwoju regionu i tym samym przysparzać prestiżu zawodowi.
VII. ZASADY KOŃCOWE
Art. 43
Aptekarz powinien wspierać działalność swego samorządu i brać udział w pracach izb aptekarskich, mając wzgląd na zwiększenie autorytetu zawodu oraz zapewnienie mu właściwej pozycji w społeczeństwie i należytych warunków pracy i płacy jego członków.
Art. 44
W celu ochrony interesów zawodowch aptekarz nie czyni niczego, co byłoby korzystne dla ludzi bądź organizacji mających sprzeczne cele z zawodowymi i moralnymi racjami aptekarstwa.
Art. 45
W przypadkach nie przewidzianych w Kodeksie Etyki Aptekarza Rzeczypospolitej Polskiej, aptekarz powinien postępować zgodnie z zasadami sformułowanymi w orzecznictwie Naczelnego Sądu Aptekarskiego, w uchwałach władz samorządu aptekarskiego oraz dobrymi zwyczajami przyjętymi przez środowisko aptekarskie.
Art. 46
Izba Aptekarska, jako samorząd zawodowy, poprzez swoje organa jest powołana do przestrzegania Kodeksu Etyki Zawodowej i czuwania nad godnością zawodu przez wszystkich wykonujących zawód aptekarza w Polsce.
ł95

Art. 47
Wszelkie zmiany niniejszego Kodeksu mogą być dokonane jedynie przez
Krajowy Zjazd Aptekarzy.
Art. 48
Kodeks wchodzi w życie z chwilą uchwalenia przez Krajowy Zjazd Aptekarzy, podpisaniu przez Prezesa Naczelnej Rady Aptekarskiej oraz opublikowaniu w organie urzędowym Izby.
196

KOMITET ETYKI W NAUCE PRZY
PREZYDIUM POLSKIEJ AKADEMII NAUK
DOBRE OBYCZAJE W NAUCE
ZBIÓR ZASAD I WYTYCZNYCH
Warszawa 1994
Rozdział 1 ZASADY OGÓLNE
Kto się zaciąga pod sztandar nauki. musi się wyrzec wszystkiego,
co mogłoby go zepchnąć z drogi, sztandarem tym wskazywanej. Kazimierz Twardowski
1.1. Pracownika nauki obowiązują zasady etyki ogólnoludzkiej, a ponadto zasady dobrych obyczajów w nauce.
1.2. Pracownik nauki nie może żądać od swych współpracowników albo podwładnych zachowania sprzecznego z zasadami dobrych obyczajów w nauce.
1.3. Pracownik nauki nie może usprawiedliwiać posłuszeństwem ani lojalnością
swego zachowania sprzecznego z zasadami dobrych obyczajów w nauce.
1.4. W sytuacji, gdy zasady dobrych obyczajów w nauce popadają w kolizję z innymi ogólnie akceptowanymi systemami wartości, pracownik nauki powinien dokonywać wyboru na podstawie własnej refleksji moralnej i osobistej decyzji w każdym konkretnym przypadku moralnego konfliktu.
1.5. Pracownik nauki uznaje naukę za ważny składnik kultury i broni jej przed
nieuzasadnionymi zarzutami.
1.6. Pracownik nauki jest obowiązany przeciwdziałać złemu.
1.7. Pracownik nauki powinien ustawicznie poszerzać i pogłębiać svą wiedzę
i doskonalić umiejętności.
1.8. Pracownika nauki obowiązuje postawa krytyczna. 1.9. Pracownik nauki powinien bronić jej wolności.
1. l0. Świadomy potrzeb społecznych i ograniczonych środków, pracownik nauki powinien unikać podejmowania problemów o niklej wartości poznawczej i zastosowawczej.
197

1.11. Pracownik nauki potępia stosowanie w nauce kryteriów pozanaukowych.
1.12. Pracownik nauki nie działa złośliwie na szkodę reputacji zawodowej innego
naukowca.
1.13. Pracownik nauki nie uzależnia jakości swej pracy od wynagrodzenia. Pracownik nauki ma prawo domagać się godziwego wynagrodzenia za swą
pracę. Jeżeli jednak podejmie się jakiegoś zadania, to stara się wykonać je jak najlepiej, nie oglądając się na korzyści.
Rozdział 2 PRACOWNIK NAUKI JAKO TWÓRCA
2.1. Pracownik nauki uznaje wyniki twórczości naukowej za osobiste dobro
twórcy. 2.2. Pracownik nauki dba o to, aby uznanie za osiągnięcia naukowe przypadło
temu, komu uznanie to rzeczywiście się należy.
2.3. Główną motywacją pracownika nauki powinna być pasja poznawcza i chęć wzbogacenia dorobku naukowego. Główną jego nagrodą powinno być poznanie prawdy i uznania środowiska naukowego.
2.4. Pracownika nauki obowiązuje lojalność wobec sponsora lub zleceniodawcy. 2.5. Badania naukowe należy prowadzić w sposób nie uwłaczający godności człowieka i nie naruszający zasad humanitarnych.
2.6. Badania naukowe nale'zy prowadzić w taki sposób, aby nie uszkadzały środowiska naturalnego ani istniejących tworów człowieka.
2.7. Pracownik nauki dzieli się z innymi swymi osiągnięciami i wiedzą.
2.8. Pracownik nauki nie mno'zy publikacji naukowych wyłącznie w celu
ilościowego wzbogacenia swego dorobku.
2.9. Pracownik nauki jest obiektywny w ocenie w~asnych osicfgnięć.
Rozdział 3 PRACOWNIK NAUKI JAKO MISTRZ
3.1. Pracownik nauki angażuje i grupuje wokół siebie adeptów nauki jedynie na podstawie bezstronnej oceny ich kwalifikacji intelektualnych, etycznych i charakte
rologicznych.
3.2. Obowiązkiem pracownika nauki jest wyszukiwanie i otaczanie szczególną opieką uczniów wybitnie uzdolnionych i zachęcanie ich do podjęcia pracy naukowej. 198

3.3. Pracownik nauki powinien słowem i prrykładem prLekazyw~ swym uczniom wiedzę, umiejętności i zasady dobrych obyczajów w nauce.
3.4. Pracownik nauki traktuje swych współpracowników sprawiedliwie.
3.5. Pracownik nauki nie przerzuca na współpracowników wykonywania zadań. które zgodnie z zakresem obowiązków powinien wykonać sam.
3.6. Pracownik nauki unika autokratycznych form kierowania podleglym zespolem.
3.7. Pracownik nauki nie powinien odczuwać zazdrości o sukcesy swoich uczniów, gdyż są one także jego sukcesami.
3.8. Pracownik nauki powinien zagrodzić drogę do świata nauki osobom nie mającym odpowiednich kwalifikacji.
Rozdział 4
PRACOWNIK NAUKI JAKO NAUCZYCIEL
4.1. Pracownik nauki traktuje studenta z 'zyczliwością i należytym szacunkiem. 4.2. Pracownik nauki dba o ustawiczne doskonalenie jakości nauczania.
4.3. Pracownik nauki rozwija samodzielność myślenia studenta, jego krytycyzm i szanuje prawo studenta do swobodnego wyrażania opinii takie w kwestiach naukowych.
4.4. Pracownik nauki ocenia każdego studenta sprawiedliwie na podstawie jego osiągnięć.
4.5. Pracownik naukowy traktuje jako poufne informacje natury osobistej, uzyskanie od studenta w ramach działalności dydaktycznej.
4.6. Poza sferq slużbową pracownik nauki powstrrymuje się od wypowiadania negatywrrych opinii o swych studentach, jeżeli wypowiedź pozwalalaby aidentyfikować osoby oceniane.
4.7. Pracownik nauki nie angażuje się w nieetyczne więzi ze studentami.
4.8. Za swoją działalność nauczycielską pracownik nauki nie przyjmuje od swych studentów żadnego wynagrodzenia ani innych korzyści.
Rozdział S
PRACOWNIK NAUKI JAKO OPINIODAWCA
5.1. Pracownik nauki wyraża swą opinię o cudzej pracy i dorobku naukowym wnikliwie, bezstronnie i konkretnie.
199

5.2. Pracownik nauki stara się przygotować swa opinię w terminie.
5.3. Opiniując pracę przeznaczoną do publikacji, pracownik nauki powinien rozważyć swą kompetencję do oceny i stwierdzić właściwość przedmiotową pracy, jej wartość naukową i brak jawnych błędów.
5.4. Ani promotor, ani opiniodawca rozprawy doktorskiej nie powinni angażować się w opracowanie jej treści w stopniu uprawniającym do współautorstwa rozprawy.
5.5. Pracownik nauki dba o to, aby krytyka, dyskusja i polemika naukqwa prowadzone były z poszanowaniem zasad egalitaryzmu, rzeczowości i rzetelności.
5.6. W swej działalności opiniodawczej i krytycznej pracownik nauki powinien oceniać i propagować stosowanie kodeksu dobrych obyczajów w nauce.
Rozdział 6
PRACOWNIK NAUKI JAKO EKSPERT
6.1. Pracownik nauki podejmuje się opracowania ekspertyzy lub jej części tylko w zakresie swojej specjalności i tylko wtedy, kiedy może ją oprzeć na odpowiedniej wiedzy i doświadczeniu.
6.2. Pracownik nauki poprzedza każdą ekspertyzę wyraźnym stwierdzeniem w cryim imieniu i dla kogo została ona opracowana.
6.3. Pracownik nauki opracowuje każdą ekspertyzę rzetelnie i odpowiedzialnie, w oparciu o aktualny stan wiedzy naukowej i pełne rozpoznanie istotnych faktów i okoliczności.
6.4. Przy opracowaniu ekspertyzy pracownik naukowy nie sugeruje się oczekiwaniami zleceniodawcy i nie dopuszcza, aby presja zleceniodawcy wywarła wpływ na merytoryczną zawartość ekspertyzy.
6.5. Aby uniknąć podejrzenia o stronniczość, pracownik nauki odmawia opracowania ekspertyzy, której część i końcowe wioski miałyby związek z jego interesem osobistym.
W takim przypadku pracownik nauki powinien powiadomić zleceniodawcę o przycrynie odmowy.
6.6. Informacji uryskanych w związku z opracowaniem ekspertyzy pracownik nauki nie wykorrystuje na szkodę zleceniodawcy ani dla osiągnięcia niesłusznych korzyści własnych.
200

Rozdział 7
PRACOWNIK NAUKI JAKO KRZEWICIEL WIEDZY
7.1. Pracownik nauki upowszechnia w spofeczeństwie rzetelne wiadomości o nauce i jej osictgnięciach, nie ukrywając prry tym jej ograniczeń.
7.2. Pracownik nauki respektuje prawo człowieka do prawdy i stara się
je urzeczywistnić.
Rozdział 8
PRACOWNIK NAUKI JAKO CZŁONEK SPOŁECZEŃSTWA
8.1. W miarę swoich zainteresowań i możliwości pracownik nauki powinien wykorzystywać swq wiedzę, intelekt i autorytet w praktyce dziafalności dla dobra społecznego.
8.2. Pracownik nauki powinien uczestniczyć w 'zyciu swego środowiska
naukowego. 8.3. Pracownik nauki nie dopuszcza, aby autorytet nauki lub jego własny był
wykorzystywany do celów reklamowych bądź propagandowych.
8.4. Pracownik nauki na stanowisku państwowym lub administracyjnym nie może sprzeniewierzać się normom etycznym, obowiązującym w świecie nauki.
201

ZASADY ETYCZNE I DEONTOLOGICZNE POLSKIEGO FARMACEUTY
WST~P Niniejsze zasady stosują się do farmaceutów, których działalność związana jest
z produkcją, przechowywaniem, badaniem jakości oraz dystrybucją środków farmaceutycznych i materiałów medycznych.
Zasady te stosuje się też do farmaceutów, którzy podejmują prace usługowe, badawcze, naukowe i dydaktyczne w zakresie farmacji i nauk pokrewnych, jak również w organach administracji państwowej na stanowiskach wymagających specjalistycznej wiedzy farmaceutycznej.
Wyżej wymienione czynności w rozumieniu niniejszego dokumentu traktowane są jako wykonywanie zawodu farmaceuty.
CZEŚĆ OGÓLNA Art. 1
Etyka farmaceutyczna określa obowiązki moralne związane z wykonywaniem zawodu farmaceuty w zakresie przestrzegania praw człowieka i dbania o godność zawodu.
Art. 2
Zawodowe lub pozazawodowe postępowanie naruszające wiarygodność
zawodu jest nanoszeniem etyki farmaceutycznej.
Art. 3
Farmaceuta, podejmując wykonywanie zawodu, świadomie i dobrowolnie przyjmuje obowiązek uczestniczenia w działaniu na rzecz zdrowia społeczeństwa w zakresie posiadanych uprawnień zawodowych.
Art. 4
Farmaceuta wypełnia swe zadania z szacunkiem dla życia i godności istoty
ludzkiej.
Art. 5
Powołaniem farmaceuty jest udział w profilaktyce i bezpiecznej farmakoterapii, poprawiającej jakość życia człowieka.
Art. 6
Farmaceuta odpowiada osobiście za wykonywaną pracę.
202

Jeżeli wlaściwe przepisy warunkujq uprawnienie do wykonywania czynno:~ci fachowych farmaceuty odbyciem praktyki podyplomowej, odpowiedzialność zawodowq za praktykanta reguluje Art. 23.
Art. 7
Farmaceuta, wykonując swoje zadania, musi mieć wolność postępowania zgodnego ze swym sumieniem. Nie powinien on pozwolić na narzucenie sobie postawy zawodowej niezgodnej z przepisami niniejszych zasad etycznych i deontologicznych i z aktualnym poziomem wiedzy.
Art. 8
Farmaceuta w pracy zawodowej powinien wnosić czynny wkład w zapewnienie opieki farmaceutycznej i kształtowanie właściwej polityki zdrowotnej.
Art. 9
Farmaceuta wykonujący obowiązki zawodowe przedkłada dobro chorego nad własne korzyści. Niedopuszczalne jest postępowanie mające na celu uzyskiwanie niesłusznych korzyści materialnych.
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Zasady postępowania farmaceuty-aptekarza Art. 10
Apteka jest jednostką użyteczności publicznej, w której niejednokrotnie dochodzi do pierwszego kontaktu pacjenta z ochroną zdrowia. Dlatego też, obok realizacji recept, pełni ona doniosłą rolę społeczną w procesie samoleczenia ludności i upowszechnianiu prozdrowotnego trybu życia. Nakłada to na farmaceutę-aptekarza szczególne obowiązki etyczne i deontologiczne.
Art. 11
Obowiązki, o których mowa w Art. 10 zawiera Kodeks Etyki Aptekarza Rzeczypospolitej Polskiej i obowiązkiem farmaceuty-aptekarza jest przestrzeganie zasad tam zawartych.
Zasady postępowania wobec zawodu
Art. 12
Farmaceuta powinien uczestniczyć w działalności narodowych, a za ich pośrednictwem lub osobiście - międzynarodowych organizacji i towarzystw naukowych i zawodowych, których celem jest wdrażanie postępu naukowego i technicznego oraz
203
~.,....r

doskonalenie rozwiązań prawnych i filozoficznych w farmacji. Art. 13
Farmaceuta powinien cenić i szanować swój zawód i dbać o jego godność. W pracy zawodowej i w 'zyciu prywatnym powinien postępować tak, aby budzić szacunek i zaufanie.
Art. 14
Wszelkie profesjonalne wystąpienia w środkach przekazu powinny podnosić zaufanie do farmacji poprzez popularyzację nauki i zawodu, jak również szerzenie oświaty zdrowotnej. Publikacje takie powinny być rzetelne i pozbawione znamion sensacj i.
Art. 15
Farmaceuta obowiązany jest otaczać szacunkiem historię i tradycję zawodu i nauki oraz wykazywać dbałość o zabytki kultury materialnej farmacji.
Art. 16
Farmaceuta dba o stan swego miejsca pracy i wyposażenia technicznego tak, aby pozwalały one na wykonywanie powierzonych zadań na właściwym poziomie. Zasady postępowania wobec nauki
Art. 17
Farmaceutę - pracownika nauki obowiązują zasady dobrych obyczajów w nauce, zawarte w dokumencie: " Dobre obyczaje w nauce - zbiór zasad i wytycznych ", Warszawa 1994, przyjętym przez Komitet Etyki w Nauce Prezydium Polskiej Akademii Nauk.
Art. 18
W okresie działalności zawodowej farmaceuta ma obowiązek pogłębiania wiedzy poprzez śledzenie piśmiennictwa fachowego, jak również uczestniczenia w pracach Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego i innych towarzystw naukowych oraz dzielenia się osiągnięciami technicznymi i naukowymi o istotnym dla zawodu znaczeniu.
Art. 19
Farmaceuta powinien dążyć do uzyskania specjalizacji i stopni naukowych oraz stwarzać możliwości dokształcania zawodowego swoim kolegom i podwładnym, zwłaszcza jeżeli wyrażą oni wolę takiego dokształcania.
204

Art. 20
Farmaceuta uczestniczący w przeprowadzaniu doświadczeń na zvr' powinien chronić je przed zbędnym cierpieniem i zapewnić im odpowiednie w bytu.
Zasady postępowania wobec czionków zawodu Art. 21
Farmaceuci powinni służyć sobie pomocą. Koleżeńską współpracę obowiązani są opierać na zasadzie wzajemnego szacunku, solidarności, lojalności i uczciwej konkurencji.
Jedynq uczciwq i dopuszczalna formq konkurencji międry farmaceutami jest konkurencja w zakresie doksztalcania sig i podnoszenia jakościowego i technicznego poziomu ustug zawodowych.
Art. 22
Farmaceuci mający większe doświadczenie zawodowe mają obowiązek przekazywania młodszym kolegom swojej wiedzy, umiejętności praktycznych oraz zasad wspót'zycia społecznego i zawodowego.
Art. 23
Farmaceuta odpowiada za wszelkie crynności związane z lekiem, badaniem
analitycznym, procesem technologicznym i innymi formami wykonywania zawodu, je~eli na powierzonym stanowisku zlecił je personelowi fachowemu odbywającemu stai szkoleniowy pod jego kierunkiem. Odpowiada on również za takie czynności zlecone średniemu personelowi fachowemu, jeżeli właściwe przepisy nie przewidują w tym
wypadku samodzielnej odpowiedzialności średniego personelu.
Art. 24
Farmaceuta kształcący studentów i słuchaczy pomaturalnych szkół medycznych ma obowiązek kierowania się najlepsza wiedzą zawodowo-naukową, obiektywizmem, życzliwością i należytym szacunkiem, postępując Zgodnie z niniejszymi zasadami etycznymi i deontologicznymi.
Art. 25
Faemaceuta powinien okazywać należyty szacunek i nieść pomoc seniorom
zawodu oraz niepełnosprawnym koleżankom i kolegom.
205

Zasady postępowania wobec przedstawicieli innych zawodów Art. 26
Farmaceuta wspótpracę swoją z przedstawicielami innych zawodów medycznych i niemedycznych powinien opierać na zasadzie partnerstwa i doceniania roli oraz kompetencji przedstawicieli tych zawodów.
PRZEPISY KOŃCOWE Art. 27
Niniejszy zbiór zasad etycznych i deontologicznych jest podstawą do orzekania Sądu Koleżeńskiego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego.
Art. 28
Polskie Towarrystwo Farmaceutyczne ma statutowy obowiązek propagowania zasad etyki i deontologii zawartych w niniejszym zbiorze.
Art. 29
W przypadku nieprzewidzianych w niniejszym zbiorze zasad etycznych i deontologicznych, farmaceuta powinien postępować zgodnie z zasadami sformułowanymi w orzeczeniach Sądu Koleżeńskiego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz kierować się dobrymi obyczajami przyjętymi w środowisku farmaceutycznym.
Art. 30
Wszelkie zmiany niniejszych zasad etycznych i deontologicznych mogą być dokonywane jedynie przez walne Zgromadzenie delegatów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego.
Art. 3 I
Niniejsze zasady etyczne i deontologiczne polskiego farmaceuty stają się obowiązujące po uchwaleniu ich przez Walne Zgromadzenie Delegatów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, podpisaniu przez Prezesa Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz opublikowaniu w "Farmacji Polskiej ".
Art. 32
Sankcje za naruszenie niniejszych zasad etycznych i deontologicznych nie mają zastosowania w tych przypadkach, w których zachowanie się farmaceuty jest zgodne z nakazem, zakazem lub dozwoleniem wynikającym z obowiązujących norm prawnych.
206

Art. 33
Traci moc obowiązujący dokument "Zasady etyczno-deontologic=ne pols; farmaceuty" uchwalony przez Walne Zgromadzenie Delegatów Polskiego Towa~mstwa Farmaceutycznego w dniu 9 kwietnia 1983.
Prezes Polskiego Towarcystwa Farmaceutycznego Prof. dr hab. farm. Witold Wieniawski
ZA~i.ĄCZNIK DO ZASAD ETYCZNYCH 1 DEONTOLOGICZNYCH POLSKIEGO FARMACEUTY
Przyrzeczenie magistra farmacji
Z głęboką czcią i wdzięcznością przyjmuję nadany mi stopień magistra farmacji i ślubuję uroczyście wykonywać swe obowiązki zgodnie z prawem i według najlepszej wiedzy oraz przestrzegać tajemnicy zawodowej.
W ciągu całego 'zycia nie będę szczędzić trudu nad doskonaleniem się w naukach farmaceutycznych, starając się prryczynić do jak największego ich rozwoju. Będę uważać za swój obowiązek podać do wiadomości świata naukowego wszystko to, co stanowi postęp w dziedzinie wiedzy farmaceutycznej. Ślubuję i przyrzekam, 2e nadaną mi godność zachowam nieskalaną i nie splamię jej nieprawością, a w postępowaniu swoim kierować się będę zawsze zasadami uczciwości i sumienności.
SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO
207

czĘść Iv
PODSUMOWANIE I WNIOSKI OGÓLNE

OCENA SKRYPTU PT.:
KONTROWERSJE W PSYCHOLOGII I FILOZOFII MEDYCYNY
prof. zw. dr hab. med. Zdzisław FALICKI
Najogólniej mówiąc, sam przegląd poruszanej tematyki wskazuje, że jest to opracowanie bardzo wszechstronne. Po zaznajomieniu się z treścią należy bezdyskusyjnie stwierdzić, że poruszane tu zagadnienia i problemy powinny stanowić podstawę wychowawczą przyszłych absolwentów Akademii Medycznej w Białymstoku. Ponadto wiele rozdziałów przedstawiono w sposób dyskusyjny i to powinno stanowić podstawę do rozmyślań studenta AMB nad problemami zasadniczymi, z którymi w przyszłości - bez względu na wybrany zawód czy specjalność - będzie się stykał na co dzień.
Jest także bardzo istotne, że tematyka została dobrana na podstawie doświadczeń w czasie praktycznych zajęć z zakresu psychologii, filozofii i dentologii lekarskiej oraz farmaceutycznej. Należy się także zgodzić z tym, co zostało podane we wstępie, że materiał ten będzie inspirujący do twórczych dyskusj i.
Stąd nie ulega dla mnie wątpliwości, że całość winna być wydana
drukiem, tak by każdy student mógł zaznajomić się z całością treści.
Wypada nadmienić, że jest to drugi maszynopis który, oceniam.
Pierwszy maszynopis i uwagi, które mi się nasunęły, został omówiony
z autorami. Wiele tych uwag uwzględniono w drugim maszynopisie, ale przy
lekturze drugiego maszynopisu nasunęły mi się dodatkowe uwagi.
1. Fenomenologiczny zarys chrześcijańskiej postawy religijnej.
Problem ten przedstawiony jest w miarę możliwości szeroko i nie
wątpliwie poprawnie. Oczywistym jest, że autorka nie mogła cytować
211

wszystkich publikacji, które zajmują się tym problemem. Może więc należało dodać, dlaczego tych a nie innych autorów cytuje?
Można by też zastanowić się, czy religia chrześcijańska jest doniosłym zjawiskiem w kulturze europejskiej, czy też jest podstawowym elementem tej kultury? Ponadto we wstępie autorka sygnalizuje, że na końcu przekaże relacje między etosem chrześcijańskim a tym co obowiązuje lekarza. Czy nie należałoby raczej zasygnalizować, że chodzi o ścisłą zależność - jak to wynika z końcowych rozważań. Można by też dyskutować, czy chrześcijaństwo należy do wielkich religii historycznych - czyli jak gdyby należało już do historii. Może raczej należałoby stwierdzić, że jest to religia, która ma długa historię. Można byłoby też dyskutować, czy Piłat skazał Chrystusa na ukrzyżowanie, czy też tylko nie sprzeciwił się wyrokowi, jaki został mu przedstawiony (umył ręce).
Powyższe uwagi nie mają istotnego znaczenia, w sumie należy powiedzieć, że tekst jest bardzo dobry - i to jest bezdyskusyjne.
2. Refleksje chirurga na temat: Nie tylko skalpelem.
Zawarte tu są prawdy podstawowe, odwieczne i głębokie. Nale'zy
zgodzić się z autorem, że nauczyciele akademiccy zbyt rzadko wskazują
na problemy etyki i deontologii. A równocześnie przecież wiadomo, że każdy
chirurg - i każdy lekarz - "styka się z tyloma różnymi sytuacjami, ludzkimi indywidualnymi sprawami, że nie można sobie wyobrazić, by najbardziej precyzyjne i najdoskonalsze aparaty mogły go zastąpić".
Wśród wielu problemów znajdujemy stwierdzenia, o których się
zapomina i ich nie docenia. Widzimy to nawet w ustawodawstwie. Autor słusznie stwierdza: "Informacja, na którą chory oczekuje, winna być dobrana indywidualnie do psychiki chorego", "W praktyce niezwykle rzadko spotyka się chorych, którzy chcieliby znać całą prawdę o swojej chorobie, nie rokującej wyleczenie", "Wszelkie wyjaśnienia winny być prawdziwe, natomiast nie
212

koniecznie należy wszystko powiedzieć o danej chorobie". Powinniśmy o tyn zawsze pamiętać i stosować się do tego, mimo że prawo tego nie docenia i jest bardziej rygorystyczne. Gdybyśmy stosowali się tu do zasad prawnych, zapominalibyśmy o człowieku i nie działalibyśmy w sposób psychoterapeutyczny lecz jatrogenizujący.
Bardzo trafnie autor wybrał też cytaty z wypowiedzi Jan Pawła II.
W sumie jest to krótkie i bardzo treściwe przedstawienie problemu, a równocześnie tekst może być uzupełnieniem innych tekstów.
3. Sumienie w medycynie.
Jest to niewątpliwie tekst kontrowersyjny, chociaż mniej kontrowersyjny w porównaniu z tekstem pierwotnym. Tego rodzaju tekst skłania do myślenia i sam ten fakt zwiększa jego wartość. Dlatego dobrze się
stało, że zamieszczono też teksty polemiczne.
W tekstach polemicznych nie uwzględniono oczywiście wszystkiego. Np. opis dziecka z zespołem Downa, które potrzebowało do przeżycia zabiegu udrożniającego przewód pokarmowy. Rodzice nie zgodzili się na zabieg (matka - pielęgniarka, ojciec - prawnik). Matka nie chciała, by jej "normalne" dzieci wychowywały się "z mongołem". "Uszanowano wolę rodziców" (tu zamiast "uszanowano" może lepsze byłoby wyrażenie "podporządkowano się"). "Umieszczone w osobnym pokoju dziecko zmarło po 11 dniach na skutek wygłodzenia i odwodnienia organizmu". "Czy śmierć ta obciąża sumienie lekarzy?" Z tekstu może wynikać, że jest to pytanie retoryczne. Dla mnie natomiast odpowiedź jest jednoznaczna. Obciąża i to bardzo! Z tekstu wynika, że dziecko przebywało w szpitalu w osobnym pokoju. Tak więc lekarze i cały personel patrzyli przez 11 dni na umierające dziecko! A przecież istniało inne rozwiązanie. Jeśli rodzice nie zgadzali się na zabieg ratujący życie dziecka, należało wziąć od nich pisemne oświadczenie i wypisać dziecko do domu (należałoby przy tym zawiadomić prokuraturę). Ponadto sądzę, że gdyby
213

rodzice widzieli męczarnie dziecka to po I-2 dniach zgłosiliby się z prośbą o wykonanie zabiegu.
Tu też byłaby odpowiedź na zalecenie, by lekarz spojrzał na cierpiące dziecko z rodzicielską miłością. Wydaje mi się bowiem, że pojęcie miłości rodzicielskiej jest znacznie szersze i bardziej złożone niż to sugeruje autor.
W innym przypadku autor powołuje się na Gombrowicza, który był wstrząśnięty widokiem umierającego od wielu miesięcy M, i domagał się istnienia "domów śmierci". Znamy więc postawę Gombrowicza - ale nie znamy
postawy, jaką zajmował umierający M. A przecież wiemy, że rady dawać innym jest łatwiej i prościej. Inaczej zaś jest gdy chodzi o własna osobę i własną śmierć.
Zgadzam się tu z redaktorem skryptu, który zdecydował się
na włączenie tekstu. I który we wstępie zdecydowanie stwierdza, że nie zgadza
się z poglądami autora.
4. Uwagi polemiczne do artykułu "Sumienie w medycynie".
Tekst jest rzeczowy i krótki. Trudno byłoby wymagać, żeby autorka podała wszystkie swoje zastrzeżenia. Można by jednak omówić np.: problem, który powyżej przedstawiłem, a może i inne. Np.: w poprzednio omawianym tekście podano "Dr Lorber zaleca, aby intensywnym leczeniem nie obejmować wszystkich noworodków, ale jedynie te, które mają największe szanse przeżycia". Nie podano natomiast na jakiej podstawie i na ile dokładnie lekarz byłby w stanie dokonać takiej selekcji.
Niektóre, mniej istotne uwagi przekazałem bezpośrednio autorce.
5. Deontologia a prawo naturalne.
Rozdział ten został podzielony na podrozdziały: I Wartość i nie
naruszalność życia ludzkiego, w tym I. Niszczenie życia prenatalnego, 2. Stan terminalny pacjenta. Eutanazja, II Aspekt cierpienia w chorobie. Zakończony jest wnioskami końcowymi (III).
214

Dobrze się stało, że jest to rozdział umieszczony prawie bezpośrednio po "Sumieniu w medycynie" oraz uwagach autorki rozdziału do tego tekstu. Omawiany rozdział stanowi przedstawienie w zasadzie tych samych problemów, jakie znajdujemy w rozdziale, który wzbudza kontrowersje i jest chyba bardziej przekonujący.
Nie ma tu żadnych uwag, poza tym, że niektóre problemy mogłyby być bardziej rozszerzone, a wtedy i bardziej przekonujące dla osób, które jeszcze nie podjęły pracy w zawodzie.
Dla przykładu - aborcja tak w praktyce jak i zdaniem posłów, którzy uchwalili związaną z tym ustawę - jest dopuszczalna mniej więcej do trzeciego miesiąca ciąży. Powstaje pytanie, czy wynika to stąd, że rozstrzygnięto, iż płód przed trzecim miesiącem cią'zy nie jest jeszcze człowiekiem, nie jest 'zyciem ludzkim. Na pewno nie chodzi tu o tego rodzaju rozważania. Termin został ustalony na podstawie innych przesłanek, które nie mają nic wspólnego z rozważaniami, kiedy zaczyna się życie człowieka. Ten termin wynika z faktu, że aborcja w tym czasie jest względnie bezpieczna dla fizycznego zdrowia kobiety. Nie bierze się więc pod uwagę przesłanek odnoszących się do płodu. Bierze się pod uwagę doświadczenia praktyczne, które nie mają nic wspólnego z rozważaniami o 'zyciu dziecka zabijanego.
Jeśli myślimy w ten sposób - np. w prrypadku płodu z anomaliami, nie
musimy dokonywać aborcji. Wystarczy tylko przywrócenie spartańskiego prawa, które nakazywało niemowlę ułomne zabijać (także skała Tarpejska).
Można by się też zastanowić, dlaczego wiele kobiet decyduje się na aborcję, która jest sprzeczna z instynktem macierzyńskim? Tu pomocne byłyby spostrzeżenia położników: instynkt macierzyński istnieje w sensie ogólnym - ale instynkt macierzyński w odniesieniu do konkretnego dziecka powstaje - umacnia się w przypadku, gdy matka ujrzy dziecko. Dlatego położnicy podawali, by się zastanowić czy narodzone dziecko pokazywać matce, jeśli ta w czasie cią'zy zawarła umowę z inną osoba, że odda jej dziecko
215

po urodzeniu i zgodzi się na jego adopcję. Z praktyki wynikało, że jeśli matka ujrzała dziecko to - bez względu na swoje np. trudne położenie materialne
odstępowała od umowy.
W dyskusjach na ten temat niekiedy uźywam porównań, może zbyt
uproszczonych. Jeśli kobieta ma w mieszkaniu kłopotliwego sublokatora, może zrobić wszystko, by się go pozbyć. Ale czy może go zabić? Czy jeśli subokator jest chory i niedołężny, czy może go wyrzucić w takie warunki, że umrze?
W obu tych przypadkach będzie w kolizji jeśli nie z sumieniem to z kodeksem karnym. Nawet wtedy, gdy sublokator wprowadził się wbrew jej woli (anal. gwałtu).
W podrozdziale o stanie terminalnym autorka mówi o prawie osoby, by była informowana o swoim stanie zdrowia i słusznie stwierdza, że przekazywanie prawdy wymaga wrażliwości i taktu. Stwierdzenie to znajduje swoje uzupełnienie we wcześniej omówionych "Refleksjach chirurga".
Jeśli chodzi o przekazywanie prawdy osobie będącej w stanie terminalnym przypomina mi się własne przeżycie, gdy odwiedzałem w szpitalu starszą koleżankę, lekarza i samodzielnego pracownika naukowego. W czasie
ostatnich odwiedzin, na 3 dni przed zgonem, powiedziała: "Wiesz, bardzo się cieszę, nogi moje stają się silniejsze i niedługo będę już mogła chodzić". Leżała na oddziale onkologicznym, była osobą doskonale znającą swą chorobę, lekarz
leczący wiedział, że jej godziny są policzone. Czy w tej sytuacji miałem powiedzieć, że się myli?
6. Sumienie i superego.
Rozdział dobrze i ciekawie napisany. Szczególnie trafnie dobrane
są cytaty z Kępińskiego.
Ważne jest zwrócenie uwagi, że zasadnicze zręby superego utrwalają się we wczesnym dzieciństwie i źe człowiek jest "skazany" na własne sumienie. Także zwrócenie uwagi na podobieństwo między pojęciem superego Freuda a warstwami sumienia Kępińskiego.
216

Znajdujemy tu też ważne uwzględnienie dot. aborcji, w powołaniu się na DSM-III-R (Post Abortion Distress i Post Abortion Syndrom). I wskazanie, że zabieg ten może doprowadzić do długoletniej i trudnej do wyleczenia nerwicy. (Dlatego mówiąc o względnym bezpieczeństwie aborcji dla zdrowia kobiety podkreślam, że chodzi o zdrowie fizyczne a nie psychiczne).
7. Terapia moralna.
Rozdział ten bardzo ładnie przybliża czytelnikowi różne społeczności terapeutyczne jako uzupełnienie lub alternatywę leczenia szpitalnego.
Może tylko nie podkreślono tu dostatecznie, że lecznictwo i opieka psychiatryczna są bardzo uzależnione od sposobu myślenia psychiatrów, a także od kulturowych cech populacji, z której pochodzą pacjenci. Przykładowo, w naszym ośrodku lekarz psychiatra ma od dawna obowiązek szczegołowego analizowania historii urazów psychicznych, których doświadczył chory i które mogą być elementem wywołującym psychozę.
U nas też - tak jak i na Zachodzie - rodzina nie ma prawnego
obowiązku informowania lekarza o konfliktach wewnątrzrodzinnych. Tu wprowadzanie jakichkolwiek prawnych przepisów nic by nie zmieniło. U nas natomiast - jak się wydaje - prawne namiastki rozwiązywania tego rodzaju problemów (ujawnianie konfliktów) - nie są chyba w ogóle potrzebne. W zdecydowanej większości prrypadków rodzina sama stara się dociec, dlaczego nastąpiło zachorowanie i najczęściej swój punkt widzenia przedstawia w wywiadzie. I przy tym raczej wyolbrn~mia konflikty, a je nie ukrywa.
To samo dotyczy demokratyzacji życia wewnątrzszpitalnego. Jest to dla nas tak oczywiste, że problemu tego nie poruszamy w jakichkolwiek dyskusjach.
Autor wspomina tu, że na chorego pozytywnie oddziałuje wykonywanie społecznie pożądanych zadań. Jest to też u nas znane - chociaż od wielu lat utrudniane przez nieżyciowe przepisy. Jak mi przedstawiali to lekarze, którzy pracowali jako psychiatrzy w okresie międzywojennym, każdy szpital
217

miał własne gospodarstwo rolne i hodowlane. Przewlekle chorzy, nie posiadający żadnych opiekunów przebywali w szpitalu i sami chętnie wykonywali prace w rolnictwie. Nikt ich do tego nie zmuszał. W ten sposób postępowała ich rehabilitacja - a szpital miał środki na utrzymanie. Nie musiał kupować mięsa ani chleba, także wiele innych produktów miał ze swego gospodarstwa.
Trzeba tu podkreślić, że autor bardzo słusznie zwraca uwagę na związek lecznictwa i rehabilitacji psychiatrycznej z sytuacją ekonomiczną Z tym, że - jak mi wiadomo - u nas lecznictwo psychiatryczne zawsze zmierzało do wyleczenia oraz do odpowiedniego przygotowania społecznego pacjentów. Oczywiście od sytuacji ekonomicznej zależało, czy łatwiej czy też trudniej było np. o zatrudnienie chorego po jego wyjściu ze szpitala.
Autor podkreśla tu trudną sytuację chorych bezdomnych. My dotych czas prawie nie mieliśmy tu problemów - oczywiście liczymy się z tym, że problem ten będzie narastał. W tego rodzaju sytuacjach na przeszkodzie w rozwiązywaniu tych problemów może stać obowiązujące obecnie i
ustawodawstwo - przepisy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Jeśli chory nie będzie zagraźał swemu życiu lub 'ryciu i zdrowiu otoczenia i jeśli nie będzie chciał się leczyć w szpitalu - nie będzie możliwości zmuszenia go do tego. I nie będzie osoby ani instytucji, która w takim przypadku zechce wszcząć postępowanie sądowe, jakie przewiduje ustawa. Przykładem dane z informacji telewizyjnych w czasie surowych mrozów. Podawano, że są przypadki zamarznięcia. Ale są też i instytucje, które starają się bezdomnych zabezpieczyć. Dodawano przy tym, że "jeśli jest to osoba chora psychicznie i nie zgadza się na pomoc - to na to nie ma rady".
Oczywiście, jeśli chory tego rodzaju zgłosiłby się dobrowolnie do leczenia, nie wyobrażam sobie, by nie został przyjęty do szpitala.
Tu autor słusznie zwraca uwagę na fakt na ogół pomijany. Chodzi o pacjentów, którzy nalegają na umieszczenie i pobyt w szpitalu z przyczyn
218

ekonomicznych. Ubogi, zwykle rencista, niejednokrotnie zgłasza się do szpitala lub nalega na przedłużenie pobytu, gdyż w ten sposób oszczędza. Pobyt w szpitalu pozwala mu na spłacenie np. długów.
Autor podaje tu różne sposoby postępowania. które mają na celu nie tylko dobro chorego, ale i możliwość rozładowania przepełnionych szpitali psychiatrycznych. Mówi np. o kanadyjskim psychiatrze. który w latach siedemdziesiątych wprowadził opiekę rodzinną tzn. rodziny zamieszkujące w pobliżu szpitala zgadzały się przyjąć jednego lub dwu pacjentów, których w rodzinie traktowano jako gości lub członków rodziny (nie podano tu jednak jak wyglądało finansowanie tych rodzin - z różnych doniesień wynika, że w tego rodzaju przypadkach chodziło o sumę ponad 2 tysiące dolarów miesięcznie). Tego rodzaju opieka na ziemiach polskich znana była już w ubiegłym wieku. W szpitalu w Choroszczy jeszcze przed 20 laty, liczba takich chorych wynosiła 300 osób - przebywali oni u rodzin w okolicznych wsiach. Obecnie liczba ta znacznie zmalała i wynosi niewiele ponad 100 osób. I stale maleje. A wszystko dlatego, że zasady finansowania są tu źle pomyślane. Trudno się dziwić, że rodziny nie kwapią się, by przyjmować chorych, jeśli otrzymają za to sumę, która nie wystarcza na utrzymanie chorego.
Wydaje się, że problem alkoholizmu i narkomanii został tu nieco
uproszczony. Podano, że chorzy nadużywający uprzednio alkoholu, w opiece rodzinnej nie mieli z tym większych problemów, gdyż od terapeuty otrzymywali niewielkie kwoty, wystarczające tylko na podstawowe zakupy. Chyba w takich przypadkach problem nie opiera się na braku pieniędzy - wielu ludzi uzależnionych używa alkoholu lub narkotyków nawet w sytuacjach, gdy nie mają w ogóle pieniędzy.
Opisany przypadek jest rzeczywiście niecodzienny i bardzo ciekawy. Szkoda tylko, że nieznane są wyniki jego dalszej psychoterapii indywidualnej. Nie wiadomo też, czy zastanawiano się nad ew. korektą rozpoznania. Pierwotnie w tym przypadku - kilkakrotnie rozpoznawano schizofrenię
219

katatoniczną z zaznaczonymi cechami depresji. Chory był z tego powodu kilka razy poddany kuracji elektrowstrząsowej. Czy jednak rozpoznania tego nie postawiono zbyt pochopnie? W trakcie opisywanego pobytu w grupie nie wydawał się być depresyjny, lękliwy, ani też "schizofreniczny". Był raczej uparty, obrażał się, gdy proponowano mu współpracę, jadł tylko kaszę po innych posiłkach wymiotował. Po wielomiesięcznym - niezrozumiałym
chowaniu, wyjaśnił przyczyny tegoż zachowania. I opisywał przy tym w zasadzie myśli natrętne. Nie wiadomo, czy był badany w kierunku organicznego uszkodzenia o.u.n. Nie wiadomo też, czy był badany w kierunku chorób psychosomatycznych.
Bardzo dobrze, że autor podaje za M. Bleulerem procent wyleczalności
przypadków schizofrenii po przejściu ostrego ataku psychozy.
Na uwagę zasługuje, że uzupełnieniem tego artykułu są "Refleksje chirurga", które mają zastosowanie nie tylko w chirurgii, ale w każdej specjalności - w tym szczególnie w psychiatrii.
8. Czy brak zaangażowania to ucieczka przed cierpieniem.
Rozdział ten przedstawia filozofię stoicką i jest komentarzem do niej. Autorka słusznie zwraca uwagę, że potocznie używane wyrażenia np. "stoicki spokój" skłaniają do niewłaściwego pojmowania tej filozofii "która dotyka najgłębszych, najistotniejszych problemów egzystencjalnych i moralnych (i która przedstawia je) z niezrównaną inteligencją, jasnością i pięknem". Całość zagadnienia rozpatruje na podstawie sześciu myśli wybranych z Marka Aureliusza. I ostatecznie chyba trafnie ocenia tę filozofię jako podejście, które uniemożliwia koherencję między światem a wartościami moralnymi. Oraz, że w dobie rozwoju chrześcijaństwa cierpienie nabiera zupełnie innego znaczenia.
220

9. Medycyna i zdrowie utopian.
Jest to szczegółowe omówienie różnych rodzajów utopii, a także różnic między rodzajami utopii. Problem na ogół mało znany i warto, by studenci AMB byli z tym zaznajomieni, tym bardziej, że utopia jawi się najczęściej jako coś jednolitego. Okazuje się natomiast, że jedni utopiści zakładają istnienie życia pozagrobowego - inni nie. Są także różnice w podejściu do samobójstwa i eutanazji. Jedni sądzą, że cywilizacja jest złem, inna grupa zaś, że nie jest złem.
10. Aspekty moralne zawodu farmaceuty.
Aspekty te zostały krótko a zarazem rzeczowo omówione. Załączono też pełne teksty Kodeksu Etyki Aptekarza Rzeczypospolitej Polskiej. Dobre obyczaje w nauce (zbiór zasad i wytycznych) oraz Zasady etyczne i deontologiczne polskiego farmaceuty. Jest to artykuł przybliżający te przepisy, które powinne być znane nie tylko farmaceutom, ale także i lekarzom. W artykule przedstawiono też problem chyba najważniejszy, a mianowicie jak pogodzić przepisy prawne i zasady moralności. Jest to problem, który w praktyce pojawia się coraz częściej, a rozwiązanie którego często napotyka na duże trudności. Dla mnie np. nie do przyjęcia jest określenie Trybunału Konstytucyjnego "Przepisy etyczne nie mają zastosowania w zakresie, w jakim istnieją nakazy lub zakazy obowiązujących ustaw" ( 17.III.1993).
Całość tekstu jak najbardziej zasługuje na wydanie drukiem, co - moim zdaniem - dobrze przysłuży się dydaktyce. Wiadomości, a także problemy dyskusyjne, z którymi zapozna się student, będą mu także pomocne, gdy już podejmie pracę w swym zawodzie.
221



ERRATA

numer strony jest powinno być
str 11 wers 2G .. zrozumiemy ... .. rozumiemy ...
str 21 wers l3 .. samoleczenie ... .. samo leczenie ...
str 37 wers l7 .. trzeba było na ten głos czekać ... .. trzeba było długo na ten głos czekać ...
str 42 wers G .. przejawiać w mówieniu ... .. przejawiać w nie mówieniu ...
str 48 wers 3 .. da się on zwalczyć ... .. da się ono zwalczyć ...
str 74 wers 13 .. aborcj ... .. aborcji...
str 101 wers l4 .. nieadekwatności i z niespełnienia ... .. nieadekwatności z niespełnienia ...
str t l2 wers 28 .. 1991. W drodze, wyd. I. Diagnostic ... 1991. W drodze, wyd. I.
and Statistical ... 3. Diagnostic and Statistical ...
str 146 wers 14 .. instrumentalnych hedonistycznych. ... .. instrumentalnych, hedonistycznych. ...
str 150 wers 2 .. wobec rozumu Uczucia, ... .. wobec rozumu. Uczucia, ..,
str 154 wers 2G, .. więc walkę z tym co dają zmysły, .. apatheia, czyli opanowanie pożądań
27, str 155 wers 1 twierdząc, że mogą zawieść na ma- i namiętości. Stoik programowo zakładał
nowce, epikure apatheia, czyli opano- więc walkę z tym co dają zmysły,
wanie pożądań i namiętości. Stoik twierdząc, te mogą zawieść na manowce,
programowo zakładał, epikurejczyk epikurejczyk natomiast głosił ...
natomiast głosił ...
str l62 wers 7 .. chorobotwóczych ... .. chorobotwórczych ...
str I6G wers ( 4 .. podstwą ... .. podstawą ...
str 172 wers l2 .. uzdrownienie ... .. uzdrowienie ...
str ł7G wers 24 . ,.new ago'wskie" ... .. "new age'wskie" ...
str 187 wers 29 .. moralności ... .. moralnością...
str 194 wers 27 .. nadużywania ... .. nadużywaniu ...
str l99 wers 22 .. uzyskanie ... .. uzyskane ...
str 2UG wers l4 .. przypadku ... .. przypadkach ...
str 206 wers 21 .. walne Zgromadzenie delegatów ... .. Walne Zgromadzenie Delegatów ...