Częstochowa, dnia 4 paz
dziernika 2006 r.
Do
Sądu Okręgowego
Wydział Cywilny
w Częstochowie
Wnioskodawczyni: Janina Góra,
zam. w Częstochowie, ul. Miejska 7.
Uczestnicy: 1) Helena Pyra,
zam. w Częstochowie,
ul. Miejska 7,
2) Prokurator Okręgowy
w Częstochowie.
WNIOSEK
o ubezwłasnowolnienie
Wnoszę o ubezwłasnowolnienie całkowite Heleny Pyry, urodzonej dnia 5 grudnia
1949 r. w Częstochowie, córki Franciszka i Marii Pyrów, zamieszkałej w Częstochowie,
ul. Miejska 7.
UZASADNIENIE
(przytoczyć okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Janina Góra
....................................
Załączniki:
(m. in.)
1) odpis skrócony aktu urodzenia,
2) karta informacyjna Szpitala,
3) zaświadczenie lekarza psychiatry,
4) odpisy wniosku i załączników.