3582494396

WSPÓLNE OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM

Accident slatement

Data zdarzenia

Datę ol accident

Godzina

Tme

Miejsce zdarzenia:

Locafaty:

Kraj:

Country

Osoby ranne

Iniutytes) even <f slight

nie □ no tak Q yes

Straty materialne

Materiał damage

inne niż pojazdy A i B

o<her than to vehictes A and B⁹

nie □no tak □ >*&

inne przedmioty niż pojazdy

objadę ocncr than utnicte

nie □ no tak □ >«s

POJAZD A

Vehicle A

~ Ubezpieczony (wg* dowodu/polisyubezpieczenia)

Insured policyhołder (se© insurance certifcal©)

NAZWISKO:

Nam©    .........................................................

Imię:

First narńe....................................................................

Adres: .......

Address

Kod pocztowy:............................. Kraj:

Postał codę    Country

Tel. lub E-mail:

Tal. no., e-mail:

7.

Pojazdy (Vehtaes|

POJAZD SILNIKOWY (Motor)

Marka, typ (Mark, ty_Pe>

Nr rejestracyjny (Reg*traion no >

Kraj rejestracji (Country or regutraton)

Świadkowie: imiona, nazwiska, adresy, tel.

Wtncsses names addresses Id

12. OKOLICZNOŚCI

_ftirr.iimstanr.fts_

zaznacz krzyżykiem pola odpowiadające ■    okolicznościom zdarzenia

▼ cross each ot the relevant boxes to help exptain the draft

*

B

□

A    POJAZDY

Vchiclcs

] 1    * zaparkowany/zatrzymany    1

parkjed / stopoed

] 2 * ruszał z miejsca postoju / otwierał drzwi 2 [

leavng a parking paceopemng the door

w trakcie parkowania

entenng a parkng place

□

□

POJAZD B Vehicte B

E Ubezpieczony (wg * dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insured poBcytiolder (se* nsurarce ccrtficate)

NAZWISKO:

Nam©    .........................................................

PRZYCZEPA (Trailen

Marka, typ (Mark typ*)

Nr rejestracyjny (Repstrabonno.)

Kraj rejestracji (Country o< repstracon)

E Zakład ubezpieczeń (wg * dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insurance corręeny    (f&a i nsurance e*rtit**tel

(see Insurance certflcate)

NAZWA:

Name ........................................................................

Adres •

Addrcss ...........................................................................

'Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez 'agenta/oddział

Insurance cenrficate issued by an agent »’ bureau

nr (no.)..

ważna od

valid from

do

untill

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez ‘agenta/oddział

Green Card no <ssued by an agent ł bureau

nr {no.)

ważna od

vałid from

do .

untill

Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC ?

Do es the połtcy cover materie/ damage to the yehich?

nie □ no tak Q ye s

97] Kierujący pojazdem (wg prawa jazdy)

Driver ($©e dnving licence)

NAZWISKO:

Nam©

Imię:

First name................................................

Data urodzenia:

Dat© o* birth

Adres: ...............................................

Address

Kod pocztowy: ............................Kraj:

Postał codc    Country

Tel. lub E-mail:

Teł. no., e-mail:

Nr prawa jazdy: ..................................

Drivir>g :<c©nce no

Kategoria (A, B. ... ):............................

Category

Prawo jazdy ważne do: .........................

Driving licence valid untill

10.

Zaznacz strzałką miejsce uderzenia w pojazd A -»

Indicate the pani ot initial impact to vehcł© A by an anw

ii

Widoczne uszkodzenia pojazdu A:

(Vtsit>łe damapes to vemoe A|

Uwagi:

My rcmarks

niepotrzebne skreśuc / dcieie where approprtote

wyjeżdżał z parkingu. terenu prywatnego, drogi nieutwardzonej

emerging from a car park, from pnvate ground from a track

□    5

□    6

□    7

□    8

□    9

□    10 □ 11 □ 12

□    13

□    14

□    15

3D

□

wjeżdżał na parking .    _    |—,

teren prywatny, drogę nieutwardzoną ^ l_I

entcring a car park, a pr<vate ground, a track

6 □ 1 □ 8 □

9D 10 □ «□

12    □

13    □

14    □

15    □

włączał się do ruchu okrężnego

enterng a rcondabout

poruszał się w ruchu okrężnym

ercułabog a roundabout

uderzył w tył pojazdu jadącego tym samym pasem ruchu

sMking the rear of the other vehicie white going in the sam© direction and m the sam© lar©

jechał w tym samym kierunku, ale innym pasem ruchu

gong n the same drection but «n a different lane

zmieniał pas ruchu

changmg lanes

wyprzedzał

overtakirg

skręcał w prawo

turning to th© righf

skręcał w lewo

tuming to th© t©ft

* cofał / zawracał

gong backward i r©versing

jechał pasem przeznaczonym do ruchu w przeciwnym kierunku

enaoaching on a lane reserved for crculacon in the oppositc drcclion

na skrzyżowaniu nadjechał z prawej strony

comng from me right at road junctioas

] 17 * nie udzielił pierwszeństwa przejazdu 17 [ / jechał na czerwonym świetle

Kad ncf obserred a ńght of way sng or a red Iglht

j liczba pól zakreślonych krzyżykami ■>[

slafi© number of bcxes marked wnh a cross

□ 16

16 □

Muszą podpisać obaj kiorowcy Must bo signed by both drlvers

Dokument nie stanowi przyznania się do odpowiedziainości. tęcz tytko do potwierdzenia tożsamości i faktów co powtnno przyspieszyć likwidację roszczeń

Does no! consblute an admiszon of GaćŃYfy, buf a summary of ćócnlilcs and of the facts vtfwch speed up the setitemeoi of ctóims

u

Szkic zdarzenia drogowego

Draft ot a:c«J9nl

Zaznaczyć: 1. uktad drogi - 2. strzałkami kierunki jazdy pojazdów AtB-3. pozycję pojazdów w momencie zderzema - 4. znało drogowe t sygnakzacje świetlna - 5. nazwy ukc / numery dróg tnditete: 1. Jte te/ouf of the road - 2. try atrows the Arectort of vetticles A B - 3 fh©V postico af the Km© of impact • 4 rh© road $gn$ • 5 names ofthe streets or roeós.

Podpisy kierujących pojazdami

Signatures of the drwers

Imię:

First name..................................................

Adres: ........................

Address

Kod pocztowy: ............................. Kraj:

Postał codę    Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail:

7.

Pojazdy

POJAZD SILNIKOWY (Motor)

Marka, typ (Mark type)

Nr rejestracyjny (Registraton no>

Kraj rejestracji (Country ot re^straton)

PRZYCZEPA iTrailer)

Marka, typ (Mark type)

Nr rejestracyjny (Regsirabon no i

Kraj rejestracji (Country of regotraóon)

8.1 Zakład ubezpieczeń (wg * dowodu/polisy ubezpieczenia)

—U Insurance cofncarr*-    (see Insurance oertrtcate)

Insurance company

NAZWA:

Name

Adres

Address ..........................................................................

'Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez 'agenta/oddział

Insurance cerhficate «ssu©d by an ag©nt f bureau

nr (no )...............................................................................

ważna od

valid from

do

untill

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez ‘agenta/oddział

Green Card no. issued by an agent / bureau

nr (no.)...............................

ważna od .

vaiid from

Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC ?

Does the poticy cover materiał damage to the vchicie?

nie □ no tak □ yes

do,

untill

E Kierujący pojazdem (wg prawa jazdy)

Drrver (see 0nvir>g Mcence)

NAZWISKO:

Name    ........................................

Imię:

First nam©

Data urodzenia:

Datę of birth

Adres: ...............................................

AcWress

Kod pocztowy:............................Kraj:

Postał cod©    ’    ‘ Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail

Nr prawa jazdy: ..................................

Driving fccenc© no

Kategoria (A, B,

Category

):

Prawo jazdy ważne do:

Driving Itcence valid untill

14j ^Uwa9'^:

My remarks:

10.

Zaznacz strzałką miejsce uderzenia w pojazd B -*

Indicate the ponl of initiai impact to vehct© 8 by an arrow

ii

Widoczne uszkodzenia pojazdu B:

(Yisole damapes to veh»de B)

B

. Prc<ic&iin<tot