2257242645

WSPÓLNE OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM

Accident statement

Strona 1/2

Sheel1/2

F

I Data zdarzenia	Godzina	■ Miejsce zdarzenia:	Woj., powiat, gmina, miejscowość, droga/ulica:	W Osoby ranne
Dale oł accident	Time	*8* location ot accioem: Kraj: Country:	Place (detailed): region, town, city, Street	m|urea person) s) | nie Q no tak Q yei

□ Straty materialne

Materiał djmage

inne niż pojazdy A i B

other than to whicles A and B

me

□ no tak □

inne przedmioty niż pojazdy

objects other than vehKtes nie □ no tak □ y*»

POJAZD A Vehide A

I 6.1 Ubezpieczony (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

PH Pohcyhołder    (see msurance certihcale)

Nazwisko:..............................................

Name

Imię: ....................................................

First iwm

Adres: ...................................................

Address

Kod pocztowy: ........................... Kraj:..

Postcode    Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail

Marka, typ (Make, t>pe)

Marka, typ (Make. type)

Nr rejestracyjny (Registrabon no.)

Nr rejestracyjny (Registration no.)

Świadkowie: imiona, nazwiska, adresy, tel.:

¹ Wtnesses: namos. adresses, tel.

12

OKOLICZNOŚCI

Circumstances

zaznacz krzyżykiem pola odpowiadające okolicznościom zdarzenia

Cross appropriate tx>x to expłain accident orcumstances

POJAZD B Vehicle B

Kraj rejestracji (Country ol registration)

Kraj rejestracji (Country of registration)

8. | Zakład ubezpieczeń (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insurance company    (sec Insurance certMcatt)

NAZWA:

Name ........................................................................

Adres:

Mdmt

•Dowód ubezpieczcnia/polisa poja/du wyst awiorWy pr/c/ * agenta/odd/ial Insurance ccrtifcatc Issued by *an agent / bureau

□

□

□

□

□

nr (no.).........................................................

ważna od ..................... do ................

valid from    until

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddzia<

Creen Card no issoed by *an agent / bureau

nr (no.) ..

ważna od valid Irom

do

until

Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC? Ooes the poacy incłudo MOO?

□ no tak □

-po*cy i nie

ycs

9. | Kierujący pojazdem (wg prawa jazdy)

Dnv*r (see drrwng licence)

Nazwisko:

Name

Imię:....................................................

First name

Data urodzenia:

Datę ol birth

Adres:

Address ..................................................

Kod pocztowy:    Kraj:

Postcode    Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mall:

Nr prawa jazdy:    ...................................

Ormng licence no :

Kategoria (A, B,.....):

Category

Prawo jazdy ważne do:

Drwing licence yąltd until:    ........

Zaznacz strzałką miejsce uderzenia w pojazd A

Iryfccatc with an arrow the impact point oł vehide A

n

U

11J Widoczne uszkodzenia —¹ pojazdu A:

VivWc damages to vełiicte A

UNIQA wz. 3101

0 Uwagi

My remarks

• niepotrzebne skreik / cross out where not appfkaUe

	POJAZDY	* B
	Vehicles
1	•zaparkowany/ zatrzymany
	•parked / stopped
2	•ruszył z miejsca postoju/ otwierał drzwi	^2D
	•leaswig a parking płace / opening the door
3	w trakcie parkowania whłe parking	»□
	wyjeżdżał z parkingu, z terenu	«□
4	prywatnego, z drogi nieutwardzonej
	leasing car park. pnvate prgmises. track
	wjeżdżał na parking, na teren	*□
5	prywatny, na drogę nieutwardzoną enteeing car park. pervate peemises. track
A	włączał się do ruchu okrężnego	«□
V	entering a roundabout
7	porusza! się w ruchu okrężnym
	While driving in a roundabout
	uderzył w tył pojazdu
8	jadącego tym samym pasem ruchu
struck mar ot vehicto wh*e gorng *i the same lane
A	jechał w tym samym kierunku.	»□
9	ale innym pasem ruchu
	going in the same dnection but *i dilferent lane
10	zmieniał pas ruchu	ioQ
	while changing lanet
11	wyprzedzał while overtafcing
12	skręcał w prawo while tuming right
13	skręcał w lewo while tuming tełt
14	•cofał/ zawracał •while travelling *i reversc \ while tuming round	hD
15	jechał pasem przeznaczonym do ruchu w przeciwnym kierunku
	traveiing m lane ol oncoming iraWc
16	na skrzyżowaniu nadjechał	!«□
	z prawej strony
	eorrśng from the right at road panction*
17	•nie udzielił pierwszeństwa
	przejazdu / jechał na czerwonym świetle

□    *did not grve way/ crossed red light    _

<- liczba pól zakreślonych krzyżykami I

stal* ncmber cł boxes mwfced wrh a troił

Musza podpisać obaj kierowcy Mu« te signed by both drrcers Dokument ne stanowi przyznania sio do odpowiedzialności lecz tytko do potwierdzenia toziamotci i taktów co pownno przyspieszyć likwidacje roszczeń Ihrt statement a used to conAmi identibes and tacts and stuli speed up the cUims hjnding process and doei not lontem eontnuon ol one's gink

Szkic zdarzenia drogowego

_ Draft ot accident_

13

Zaznaczyć: 1 ukiad drogi • 2 strzatkarr* kierunki jazdy pojazdów AIB - 3. pozycje pojazdów w momencie zderzenia - 4. znalu drogowe i sygnakzację Świetlną • 5. nazwy ulic i numery dróg

tndcate 1 The laycut oł the road - 2 drection ot A and 8 whetes' dnwng («wth the anotn) ■ 3 the* poeeon at the tme ol aocident - 4 the road wgn» and trafne lightł - i Street narrea and road numbers

Podpisy kierujących pojazdami

Dnvw' łigrututes

•••••••••

Ubezpieczony (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

PolicytioWer    (lee iniurance cerWicate)

Nazwisko:.

Name

Imię: ......

fint name

res:.....

Kod pocztowy:

Postcooc

Tel. lub E-mail:

Teł. no., e-mail

Kraj: ..

Country

6.

7.

Pojazdy

(Yehides)

POIAZD SILNIKOWY (Motor)

Marka, typ (Make. type)

Nr rejestracyjny (Registration no.)

Kraj rejestracji (Country ot regntration)

PRZYCZEPA (Traiłer)

Marka, typ (Make. type)

Nr rejestracyjny (Regntration no.)

Kraj rejestracji (Country ot regntration)

8. Zakład ubezpieczeń (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insurance company    (see Insurance certiticate)

NAZWA:

Name

Adres:

Address

•Dowód ubezpicczenia/połiia poja/du wystawiona/y przez *agcnta/odd/ial Insurance certiticate issued by *an agent / bureau

nr (no.)

ważna od ........................... do

val«J Irom .................. until

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddział Creen Card no. Issued by *an agent / bureau

nr (no.) ..

ważna od valid trom

do

until

Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?

Does the policy mclude I nie □

tak □

yei

9.1 Kierujący pojazdem (wg prawa jazdy)

——I Drwęc (sec drhńrtg licence)

Nazwisko:

Name

Imię:....................................................

first name

Data urodzenia:

Datę oł birth

Adres:

Address ..................................................

Kod pocztowy:    Kraj: __

Poitcode    ........................... Country

Tel. lub E-mail:

Teł. no , e-mat

Nr prawa jazdy:    ...................................

Ortving licence no

Kategoria (A, B......):

Category

Prawo jazdy ważne do:

Onying licence yąhd until:

10. Zaznacz strzałką miejsce uderzenia w pojazd B ->

Indicate vwth an arrow the impact point ol veNcle B

lii Widoczne uszkodzenia —¹ pojazdu B:

Ytsible damages to vehłcle B:

15.

0 Uwagi:

My remarks

D

••••••••• LJ