4056856124

Wzór

Karta zgonu

Nazwa podmiotu

wykonującego działalność leczniczą*

Część przeznaczona do zarejestrowania zgonu

Kafla dor.czv osoby zmaiłej'

1	dziecka do roku
•>	innej osoby

'™“^b? | i | | | | | | i i l i l l li 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Nazwisko rodow e osoby zmarłej , ^1 j j	MII	1 1 1 1		MMMMI	1 1 1	I |
3. linie (imiona) osoby zmarłej 1 1 1 1 1 1 1 L 1J 1 .	1 LU	1 1 1 1 1 1 1		4. Nr PESEL osoby zmarłej _ _ i_L	llllll	LLL

5. Rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość osobv zmarłej***

I I 11 I 11 I I 11 I I 1 I I I 1 11 1 I

5. Data i godzina zgonu****

rok

dzień

m-c

albo data i godzina znalezienia zwłok****

7. Data urodzenia osoby

rok

rok

dzień

dzień

m-c

m-c

godz

godz

godz

mm