4611202898

Dokument potwierdzający zapłatę akcyzy na terytorium kraju od nabytego wewnątrzwspólnotowo samochodu osobowego niezarejestrowanego wcześniej

na terytorium kraju

Lp.^1	Data zapłaty akcyzy	Wysokość zapłaconej akcyzy^2	Dane identyfikujące samochód
			Numer identyfikacyjny V1N albo numer nadwozia, podwozia lub ramy	Marka, model	Rok produkcji	Pojemność silnika (cm')	Stan techniczny^3
1	2	3	4	5	6	7	8

Numer systemowy dokumentu:

1

Kolejne wiersze wypełnia się w pr/ypudku nabycia wewnątrz, wspólnotowego więcej niż jednego samochodu pr/cz jeden podmiot.

2

Kolumna 3 nie jest wypełniana, w przypadku gdy podmiotem dokonującym nabycia wewnątr/wspólnotowogo jest podmiot, o którym mowa w art. 109 ust 3a ustawy z dnia 6 grudnia 200K r. o podatku akcyzowym (I)/. U. z 2019 r. poz. 864. z póżn. zm.).

3

W przypadku nabycia wewnątrz wspólnotowego uszkodzonego samochodu osobowego w kolumnie X podaje się informację ..uszkodzony”, a w przypadku gdy nabyty wewnątrzwspólnotowo samochód osobowy nic posiada! uszkodzeń, podaje sic informację ..nieuszkodzony''