(nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni)
(imię/imiona i nazwisko)
urodzon a w dniu
ukończył a w roku ^rzY - semestralne studia podyplomowe w zakresie
(liczba semestrów)
z wynikiem
KIEROWNIK ?j jednostki organizacyjnej
REKTOR lub KIEROWNIK
jednostki organizacyjnej prowadzącej studia
Instytut!
Podyplomowych
REKTOR WSKPiSM
V smulski
t podpis)
i (pieczęć i podpis)
dr Monika Brenner-Zawieructv
(miejscowość)