(nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni)
urodzon Y w dniu
ukończył " w roku
(imię/imiona i nazwisko)
2015 trzy - semestralne studia podyplomowe w zakresie
(liczba semestrów)
z wynikiem
KIEROWNIK
podstawowei^jlnAtknorganizac Instytutu Studk w Podyplomowych
REKTOR lub KIEROWNIK jednostki organizacyjnej prowadzącej studia
ift tH( tsmulski
cz fć i zodpis)
REKTOR WSKPiSM
dr Monika Brenner-Zawieruch?
(miejscowość)