8781976155

I. DANE ORGANIZACYJNE

01. identyfikator raportu (numer/mm/mr)
01/05/2019
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
01..Numer NIP	02. Numer REGON

03. Nu ner PESEL" 06. Nazwisko

03. Numer identyfikatora

M Typ dercytikaiora 07. lnie octwszc

03. Narwa skrócona

09. Data urodzenia

IIU. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01.    Nazwisko

Kowalski

02. mię perwszc    03. Typ identyfikatora    04. Hcrcv1lkator

Jan    PlSĆL

Składki nr 1:

III.B. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

01. Kod rytułu uCezpeezenla 011003		02. Kod NF2 01R	03. Informacja o przekroczeniu roczne] podstawy wy mam sktacek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe	04. wymiar czasu pracy 1/1
Ubezpieczenie	Emerytalne	Rentowe	Chorobowe		Wypadkowe
Podstawo wymiaru składki		05. 2 250.C0	06. 2 250.00		07. 2 250.00
	08. Ubezpieczonego 219.60	09. Uoezp.cezonego 33.75	10. Ubezpieczonego 55.13	11. Ubezp.cezonego 0.00
	12. Piacn.ka 219.60	13. Płatnika 146,25	14. Płatnika 0.00	15. Płatnika 40,50
Składka finansowana przez:	16. Buczct pafstwa 0.00	17. Euczct paf.stwa 0.00	18. Buczct oafstwa 0.00	19. Buczct państwa 0.00
	20. PFRON	2I.PFRON	22. PFRON	23. PFRON
	24. Fundusz KoSetelny 0.00	25. Furdusz Kościelny 0.00	26. Fundusz Kotełelny 0.00	27. Furousr Kościelny 0.00
28. Kwota obniżenia podstaw wynvaru sklaeck na ubezp cezenła społeczne z tytułu oplatania sktaert w ramaen pracowniczego programu emerytalnego 0.00			29. Lacz-ia kwotaskładek 'suma oc a.08 co p.27l 714.83
IILC. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
01. Podstawa wymiaru sesodk. 1941,52
02. Kwota na'eincj siiadk finansowana przez płatnika		04. Kwota należnej sktadk finansowana z tudzetu pafistwa bczpotredr. o do ZUS

0.00    174,74

03. Kwora naJcZncj składki finansowana przez ubezpieczonego    05. Kwora na=ezncj siiadk finansowana przez Fundusz Kościelny

0,00    0.00

V. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

Ol. DATA WYPEŁNIENIA

2305-2019

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu sę zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

11 Nunc' PESEL podaje sic. a ile zosiar na sany.

21 Poi r c wypełni sic w domukcntzen od stycznia 2DOS r., a w razc składania orckt za okres da grudnia 2C07 r. może zostać wyrażana kwata nic wyzsza od kwaty dofinansowana uwzgłędr.onego w raporce za ten okres, z-ozonym nic pozr c;. nz 30. czerwca 2003 r. 3| Vi tym polu należy także wykazać cwocę składu n aarsawaro. z budżetu państwa, yesil dotacje otrzymuj? płatnik.

4) Okres wykonywana pracy nauczyc-c-iskiejw placówkach, o «r0eycn mowa w art. 2 okt 1 ustawy z dr a 22 maja 2009 ' o nauczyc<istoeh. Swadczcnlacn kompcnsary;iycl- (Dz. U. Z20I6 r. poz 1231

< uuwrót Gfedyl-