8811895931

WNIOSEK

o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego

1.    Wnioskodawca.........................................................................................................................

2.    Adres zamieszkania..................................................................................................................

3. PESEL................................................................

4.    Nr telefonu.....................................................

5.    Liczba osób w gospodarstwie domowym...............................

SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
LP.	Nazwisko i imię	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa
			wnioskodawca

6. Oświadczam, że na dzień składania wniosku spełniam ustawowe warunki uprawniające do otrzymania dodatku energetycznego tj.:

I. Przyznano mi dodatek mieszkaniowy TAK/NIE/UBIEGAM SIĘ ¹

decyzją numer.....................................................................z dnia

na okres od.....................................do....................................

II.    Jestem stroną umowy kompleksowej/umowy sprzedaży¹ energii elektrycznej zawartej z

przedsiębiorstwem energetycznym

III.    Zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej TAK/NIE¹ SPOSÓB WYPŁATY DODATKU ENERGETYCZNEGO

□    w kasie M-GOPS w Stąporkowie

□    przelewem bankowym

Proszę o przekazywanie zryczałtowanego dodatku energetycznego na rachunek bankowy nr

w banku ..................................................................................................................

(nazwa banku)

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

- kopia umowy kompleksowej/umowy sprzedaży energii elektrycznej

Stąporków, dnia........................................ ............................................................

Czytelny podpis wnioskodawcy

1

niepotrzebne skreślić