9277020081

7

28 LAT

Prawidłowe wypełnienie formularza ułatwi wcześniejsze zapoznanie się z broszirą informacyjną dostępną w urzędach skarbowych

ZEZNANIE O WYSOKOŚCI

OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY)

W ROKU PODATKOWYM ⁵ Ro,<

^przeznaczony jest dla podatników, którzy w roku podatkowym:

1) wyłącznie uzyskali przychody za źródeł położonych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, od których płatnik pobrał zaliczki na podatek z tytułu:

POI TAX ^{P0LA ja}SNE WYPEŁNIA PODATNIK. POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZAiD skarbowy wypełniać na maszynie, komputerowo lub RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM    _

E. INFORMACJA O FORMIE PŁACENIA PODATKU

(należy zaznaczyć właściwe kwadraty):

podatnik

42.    □

43.    □

uzyskiwał przychody z działalności gospodarczej opodatkowanej w formie karty podatkowej

uzyskiwał przychody z działalności gospodarczej opodatkowanej w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych lub opłat w związku z pełnieniem funkcji duszpasterskich

F. DOCHODY / STRATY ZE ŹRÓDEŁ PRZYCHODÓW

(należy wypełnić na podstawie informacji PIT-11, PIT-8B, PIT-40A/11A oraz PIT-R)

F.1. DOCHODY I STRATY PODATNIKA

Źródła przychodów

Przychód

_zł, gr

Koszty uzyskania przychodów

_zł, gr

Dochód

(b-c)

_zł, gr

Strata

(c- b)

zł, gr

Zaliczka pobrana przez płatnika

_zł, gr

1. Wynagrodzenia ze stosunku: pracy, służbowego, spółdzielczego i z pracy nakładczej, a także zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego, wypłacone przez zakład pracy

44.

138 472,26

45.

61 090,17

46.

47.

48.

77 382,09

4 373,90

2. Emerytury - renty krajowe

49.

50.

51.

3. Działalność wykonywana osobiście, o której mowa w art13 ustawy (w tym umowy o dzieło i zlecenia)

4. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa w art.18 ustawy

5. Inne źródła

52.

66 672,20

57.

62.

53.

33 336,10

58.

63.

54.

33 336,10

59.

64.

55.

60.

65.

56.

6 667,20

61.

66.

6. RAZEM Suma kwot z wierszy od 1 do 5.	67. 205 144,46	68. £
F.2. DOCHODY I STRATY MAŁŻONKA
_7rAHI-a nnurh/iHAiu_	_Dr-»i/»hAźl_	Ko

17 095 zł / miesiąc