9277022248

Zgłoszenie do rejestracji - Członkowie rodziny ®

KRB Jn	) Informacj^j Dane osobow^^> Dane szczeeółowej>	Dane dodatkow^^ ^	Załącznik^^	Dane kontaktowej)	Prawa obowiąz^^^^j

< Wykształcenie j|	\ Uzupełnij dane zgodnie z kolejnymi krokami Formularza zgłoszenia do rejestracji	pełnosprawność Ostatni pracodawca Poz< >
Członek rodziny

mi

9 W przypadku zgłaszania członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego lub uzyskania statusu osoby samotnie wychowującej dziecko konieczne jest uzupełnienie załącznika w postaci aktu urodzenia, aktu małżeństwa lub zaświadczenia o nauce pełnoletnich dzieci.

Nazwisko: Stopień pokrewieństwa:

PESEL:

Stopień niepełnosprawności:

Data początku niepełnosprawności:

Imię:

Wybierz jedną z wartości

Wybierz jedną z wartości

Data urodzenia:

Czy zgłosić do ubezp.:

Data końca niepełnosprawności:

Bezrobotny/a: