25 II 2010

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ DRÓG ODDECHOWYCH. ZAKAŻENIA SZPITALNE I POZASZPITALNE.

Zakażenia szpitalne- najczęściej po inkubacji, najczęściej dotyczą dolnych dróg oddechowych.

Zakażenia pozaszpitalne- przydarzają się wszystkim, najczęściej dotyczą górnych dróg oddechowych

Górne drogi oddechowe- obszar od krtani do nozdrzy:

• Jama ustna

• Gardło jama nosowo-gardłowa

• Przylegające jamy zatok

• Ucho środkowe

Dolne drogi oddechowe:

• Krtań

• Tchawica

• Oskrzela

• Płuca

Zakażenia górnych dróg oddechowych

• Głównie wirusowe- ok. 80%

• I etap zakażenia to adherencja komórek drobnoustrojów do nabłonka błony śluzowej (kolonizacja)

Mechanizmy obronne dróg oddechowych:

• Flora fizjologiczna górnych dróg oddechowych

• Transport rzęskowo-śluzowy

• Budowa dróg oddechowych

• Immunoglobuliny powierzchniowe (sekrecyjne IgA) i nieswoiste substancje od działaniu bakteriobójczym

• Odruchy kaszlu, kichania

Bakteryjne czynniki etiologiczne zakażeń pozaszpitalnych:

• Streptococcus pyogenes (zapalenie gardła, migdałków), powikłania: ropnie okołomigdałkowe, zapalenie ucha środkowego, zatok obocznych nosa, węzłów chłonnych i szyjnych naczyń limfatycznych, gorączka reumatyczna, zapalenie kłębuszkowe nerek

• Neisseria gonorrheae i Neisseria meningitidis: wysiękowe zapalenie gardłą

• Mycoplasma pneumoniae- zapalenie gardła, zwłaszcza u dzieci

• Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium pneumoniae, pałeczki G(-) z rodziny Enterobacteriaceae, gronkowce, drożdże Candida (u chorych z granulocytopenią zmiany zapalne śluzówki jamy ustnej i gardła)

• Klebsiella rhinoscleromatis- pałeczka twardzieli, twardziel- przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie krtani

• Klebsiella ozaenae- przewlekły cuchnący nieżyt nosa

Zakażenia GDO:

• Zapalenie gardła ( z zapaleniem migdałków zespół „bolesnego gardła”

• Zapalenie jamy nosowo-gardłowej

• Zapalenie ucha środkowego

• Zapalenie zatok

• Zapalenie nagłośni

• Grypa

• Błonica

• Krztusiec

• Angina

• Kandydoza jamy ustnej

Zapalenie gardła:

• W większości wirusowe

• Samoograniczający się przebieg

• Tylko 20% spowodowane przez bakterie

Flora fizjologiczna gardła:

• Paciorkowce zieleniące i pneumokoki

• Niepatogenne Neisseria spp.

• Moraxela catarrhalis

• Gronkowce (głównie Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus)

• Maczugowce (z wyjątkiem Corynebacterium diphteriae)

• Haemophilus spp.

• Drożdże z rodzaju Candida spp.

• Różne bezwzględne beztlenowce, ziarenkowce G(-) i G(+), pałeczki G(+)

Flora fizjologiczna osób w podeszłym wieku:

• Eschierichia coli

• Klebsiella spp.

• Inne Enterobacteriaceae

• Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.

• Candida spp.

• Staphylococcus aureus

Czynniki etiologiczne zapalenia gardłą:

• Paciorkowiec ropotwórczy z grupy A (wg Lancefield)

• Beta-hemolizujący ziarenkowiec G(+)

• Najczęstsza przyczyna zapalenia gardła i migdałków

• Zakażenia dzieci 5-12 lat

• Jeśli zakażeniu towarzyszy wysypka mamy do czynienia z płonicą (szkarlatyna: temperatura, wysypka gł. W okolicach pachwin, wysoka temperatura, malinowy język)

• U dzieci może dojść do zajęcia jamy nosowo-gardłowej

Hodowla:

• KBA, TSA

• W celu rozpoznania beta-hemolizujących kolonii na płytce w strefie I posiewu kładzie się krążek z bacytracyną i kotrimoksazolem

Test PYR (służy do różnicowania Streptococcus i Enterococcus, wykrywany jest enzym L-pyrolidynonyloaryloaminidaza- test wykonuje się na krążkach bibułowych nasączanych odpowiednim substratem i wodą destylowaną, a następnie nanosi się kolonie. Po minucie wynik: różowoczerwone zabarwienie- wynik dodatni, wynik ujemny brak zmiany barwy)

Gatunek	S. pyogenes	S. agalactiae	E. fecalis	Inne
Gr. Wg. Lancefield	A	B	D	C,G,F
Hemoliza	Beta	Beta	Beta	Beta
Bacytracyna	W	O	O	O
Kotrimoksazol	O	O	O	W
Agar+żółć+eskulina	-	-	+	-
Odwrotny CAMP	-	+	-	-
Test PYR	+	-	+	-

Streptococcus pneumoniae:

• Główny czynnik etiologiczny płatowego zapalenia płuc (80%) i odoskrzelowego zapalenia płuc (1,5%)

• Zapalenie oskrzeli, zatok, ucha środkowego

• Obok Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae czynnik ZOMR

• Nosicielstwo w górnych drogach oddechowych

• SPPR- S. pneumoniae oporny na penicylinę

• Małe, nieznacznie wydłużone ziarniaki

• Dwoinki

• W młodych koloniach kształt „płomyków świec”

• Otoczkujące, alfa-hemolizujące

• Wrażliwe na optochinę, rozpuszczalne w żółci

• Istnieją szczepienia

Corynebacterium diphteriae:

• Czynnik etiologiczny błonicy (szarobiaławe naloty w miejscu zakażenia: gardło, migdałki, nos, krtań)

• Ciężka choroba, często u dzieci

• 4 podstawowe postaci:

1. dyfteryt gardła

2. dyfteryt nosa i ucha

3. dyfteryt skóry

4. dyfteryt krtani (krup)

Objawy:

• powiększenie i zaczerwienienie migdałków, wysoka temperatura

• blada skóra, pogrubienie szyi (szyja Nerona, bycza szyja)

• naloty (błony rzekome)

• może występować ból gardła

• objawy działania jadu błoniczego: od porażenia mięśni podniebienia miękkiego do porażenia mięśnia sercowego

Krup (dławiec)

• błony rzekome w krtani co utrudnia, a w skrajnym przypadku uniemożliwia oddychanie

• dodatkowo chrypka, później bezgłos

• szczególnie niebezpieczne dla dzieciśmierć wskutek uduszenia

• zapobieganie: izolacja i leczenie chorych i nosicieli, szczepionka Di-Per-Te

Martwicze wrzodziejące zapalenie gardła:

• In. Angina Vincenta

• Martwicze owrzodzenia z lub bez błon rzekomych

• Liczne bezwzględne beztlenowce, flora mieszana z przewagą bakterii G(-), bakterie nitkowate (krętki, fusobacterium), Candida albicans, inne drożdżaki

Candida albicans i inne drożdże

• W niewielkiej ilości flora fizjologiczna jamy ustnej

• U niedożywionych wcześniaków, chorych na HIV/AIDS, po antybiotykoterapii- kandydoza jamy ustnej

• Zakażone powierzchnie mogą być pokryte białymi plamkami lub zlewające się szarobiałą błoną (pleśniawki)

• Candida albicans- dodatni test TF

Krztusiec (koklusz)

• Czynnik etiologiczny: Bordetella pertussis

• Choroba wiek dziecięcego, ale czasem chorują i dorośli

• Zakażenie drogą kropelkową

• Poza organizmem pałeczki szybko giną, są bardzo wrażliwe na wysychanie (transport do laboratorium do 2h)

• Objawy: na początku normalny kaszel, potem kaszel napadowy, spazmatyczny.

• Krztusiec górnych dróg oddechowych: faza nieżytowa, faza napadowa („pianie koguta), zdrowienie

• Powikłania płucne i neurologiczne

Hodowla Corynebacterium diphteriae:

• Podłoże KBA, ze skoagulowaną surowicą (Loefflera), podłoże jajeczne Dorset, podłoże Clauberga (krew, tellury potasu; umożliwia różnicowanie na typy gravis, mitis i belfanti)

• Obfity wzrost na podłożach ze skoagulowaną surowicą: Loefflera i Clauberga

Nosicielstwo w górnych drogach oddechowych:

• Staphylococcus aureus (przy potwierdzeniu nosicielstwa ustalenie źródła zakażenia MRSA)

• Neisseria meningitidis- częste nosicielstwo, nawet >20% (w populacjach zamkniętych>80%)

• Streptococcus pyogenes

• Corynebacterium diphteriae- wysoki odsetek w populacjach nieszczepionych

Nieszpitalne zakażenia dolnych dróg oddechowych:

Gruźlica płuc:

• Wywoływana przez prątki gruźlicze

• Patogenny dla bydła Mycobacterium bovis

• Zakażenie zwykle przez układ oddechowy, rzadziej drogą pokarmową czy kontaktową (basen, dotyk, stosunek seksualny)

• Źródło zakażenia: prątkujący chory (trzeba względnie dużo prątków by się zarazić, dlatego nie każdy kontakt kończy się chorobą)

• Zakażenie drogą jelitową bardzo rzadko- przez mleko

• Zakażenie zależy od stanu układu odpornościowego, odżywienia, indywidualnych predyspozycji itp.

• Gruźlica może obejmować każdy układ, nie tylko oddechowy

• Objawy: spadek masy ciała, wysoka temperatura, kaszel, plwocina podbarwiona krwią, diagnostyka radiologiczna

Zapobieganie:

• Identyfikacja i leczenie wszystkich chorych

• Odnajdywanie i ocena stanu zdrowia wszystkich osób mających kontakt z chorym na gruźlicę

• Szczepionka BCG (skuteczność 80%, szczepi się noworodki nawet w pierwszej dobie życia)

Materiał kliniczny z górnych dróg oddechowych:

• Wymaz z gardła

• Wymaz z nosogardzieli

• Wymaz z nosa

• Wymaz z krtani

• Wymaz z zatok

• Wymaz na zwilżoną jałowym roztworem soli wymazówkę z lub bez podłoża, bez pobierania wymazu z niezmienionych chorobowo miejsc

• Jeśli podejrzewa się błonicę wymaz pobieramy na 2 wymazówki- jedna do hodowli, druga do wykonania bezpośredniego preparatu do barwienia Grama

• Podejrzenie krztuścia: wyhodowanie Bordetella pertussis możliwe jest tylko w I okresie choroby, posiew na selektywne podłoża (Bordeta-Genogou), w etapie późniejszym diagnostyka serologiczna

Wirusowe zapalenia górnych dróg oddechowych:

• Badanie wirusologiczne ma na celu określenie charakterystyki antygenowej wirusów wywołujących zakażenia endemiczne, np. wirusa grypy

Wirusowe czynniki etiologiczne: wirus grypy typu A, B, C, wirus paragrypy typu 1,2,3, wirus RS, rhinowirusy, enterowirusy (inne niż polio), coxackie typu A, B, wirusy ECHO, koronawirusy, RSV, CMV

Dzieci:

• Wirus syncytium nabłonka oddechowego (RSV) noworodki i dzieci do 2 r.ż.

• Paragrypy 1 i 2 (głównie zapalenie gardła i krtani) dzieci 2-6 lat

• Adenowirusy dzieci do 2 lat

Postaci kliniczne:

• Przeziębienie: wirusy i Mycoplasma pneumoniae

• Zapalenie gardła i migdałków- paciorkowce grupy A, wirusy EBV, adeno, herpes

• Zapalenie gardła: RSV, rhino, corono, adeno, herpes simplex, coxackie, grypy, CMV,

• Zapalenie krtani: RSV, grypy, paragrypy, rhino, adeno

• Ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli: wirusy paragrypy, grypy A i B, RSV, adeno, rhino, enterowirusy, Mycoplasma pneumoniae

• Zapalenie nagłośni: Haemophilus influenzae typu b

Zakażenia szpitalne

Dolne drogi oddechowe:

• Zapalenie tchawicy

• Zapalenie oskrzeli

• Ropień płuc

• Zapalenie płuc,

• Zapalenie opłucnej

• Wysięk opłucnej

Najczęstsze postaci:

• Ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli

• Ropień płuc

• Zapalenie płuc

• Zapalenie oskrzeli i płuc

Ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli rozwija się po ostrym zakażeniu wirusowym (grypa, przeziębienie itp.) nie wykonuje się posiewu plwociny. Większość pacjentów wykrztusza szarą, śluzowatą plwocine, przy zaostrzeniu ropną. Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae

Zapalenie płuc:

• Typowe: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

• Wirusowe : grypy, paragrypy, adeno, varicella, RSV, CMV

• Atypowe : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila

• Grzybicze : Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus

• Alergiczne

• Chemiczne

Podział kliniczny zapalenia płuc :

• Pozaszpitalne : S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, rzadko Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, P. Aeruginosa)

Szpitalne : P. Aeruginosa, E. Coli, Enterobacteriaceae spp., K. Pneumoniae, Acinetobacter spp., S.marcescens, S. Aureus i S. Pneumoniae 70%, Bacterioides, Fusobacterium, Actinomyces

Czynniki predysponujące :

• Obniżona odporność (cukrzyca, glikokortykosteroidoterapia, cytostatyki, radioterapia, HIV)

• Uszkodzenia błony śluzowej, skóry (przewlekłe zapalenie oskrzeli, wziewne podawanie leków, intubacja i wentylacja mechaniczna)

• Współistnienie innych chorób

• Wiek, alkoholizm, niedożywienie, palenie

Objawy:

• Osłabienie, bóle mięśni

• Wysoka gorączka, spadek po 7-9 dniach

• Dreszcze, zlewne poty

• Bóle klatki przy oddychaniu, duszność o różnym nasileni, kaszel

Atypowe zapalenie płuc- Objawy:

• Stan ogólny dobry, cięższy przy Legionella pneumophila

• Początek mniej gwałtowny

• …

Zapalenie mykoplazmatyczne:

• Rumień wielopostaciowy,

• Niedokrwistość hemolityczna, różnie nasilona żółtaczka

• Objawy zapalenia mięśnia sercowego

• Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego i ZOMR

Zapalenie legionellowe:

• Zapalenie mięśnia sercowego

• Zapalenie mózgu, objawy splątania i dezorientacji

• Cechy uszkodzenia wątroby i nerek

• Zapalenia stawów

• Wysypki

• DIC

• Niekardiogenny obrzęk płuc

• Krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Diagnostyka:

• Objawy

• RTG

• Mikrobiologiczna: posiew plwociny, badanie moczu na antygeny Legionella spp.

Szpitalne zapalenie płuc- HAP

• Zapalenie płuc, które pojawiło się po ≥2 dniach od przyjęcia niezaintubowanego chorego do szpitala

• 20% ryzyko zgonu

• Jedną z postaci jest VAP

• Bezwzględna konieczność badań bakteriologicznych i określenie lekowrażliwości czynnika etiologicznego

• VAP- u zaintubowanych po 2-3 dniach od intubacji. Ryzyko rozwoju zapalenia płuc 3% w ciągu 5 dni, 2% w ciągu 6-10 dni i 1% na każdy kolejny dzień. 50% śmiertelność

Ropień płuca:

• Powstaje w wyniku aspiracji ciała obcego, zawartości żołądka lub wydzieliny gó®nych dróg oddechowych (aspiracyjne zapalenie płuc)

• Materiał do badań: plwocina (o wyjątkowo nieprzyjemnym zaoachu), ropa

• Czynnik etiologiczny: Prevotella melaninogenica i Peptostreoticiccus spp.

Zapalenie płuc oraz zapalenie oskrzeli i płuc:

• Ostre płatowe zapalenie płuc prawie zawsze spowodowane przez Streptococcus pneumoniae

• Przyczyną rzadziej występującej formy zapalenia płuc jest K. pneumoniae

Czynniki etiologiczne zapalenia oskrzeli i płuc:

• S. pneumoniae

• H. influenzae

• S. aureus

• G(-) Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli)

• P. Aeruginosa

Zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli i płuc:

• Na OIT zwłaszcza w trakcie szerokozakresowej antybiotykoterapii i wentylacji mechanicznej

• Efekt nadmiernego zużycia leków i niewłaściwego monitorowania wczesnych objawów u pacjenta

Pobieranie plwociny:

• Sterylny pojemnik z szerokim wlotem i bezpiecznym, szczelnym korkiem

• Na czczo, po przepłukaniu ust przegotowaną wodą

• Plwocina z resztkami jedzenia nie powinna być badana

• Plwocina powinna szybko trafić do laboratorium (przerost zanieczyszczającymi ją bakteriami)

Badanie mikroskopowe:

• Preparat barwiony metodą Grama z próbki ropnej lub śluzowo-ropnej plwociny:

1. G(+) dwoinki otoczone pustą przestrzenią sugerujące posiadanie otoczek przez drobnoustroje podejrzenie S. pneumoniae

2. Małe G(-) krótkie pałeczki podejrzenie H. influenzae

3. G(-) dwoinki widoczne zewnątrz- i wewnątrzkomórkowo podejrzenie M. catarrhalis

4. G(+) ziarenkowce w gronach sugerują obecność S. aureus

5. G(-) pałęczki podejrzenie Enterobacteriaceae lub Pseudomonas

6. Duże G(+) drożdżopodobne komórki, często z widoczną grzybnią podejrzenie Candida

Hodowla:

• Agar z krwią z S. aureus wzrost satelitarny H. influenzae; i krążkiem z optochiną w centrum rozsiewu S. pneumoniae wrażliwe

• Agar czekoladowy

• Agar MacConkey'a

Typowe wyniki:

• Płaskie jasne kolonie z wgłębionymi środkami, alfa-hemolizą i wrażliwe na optochinę S. pneumoniae

• Drobne kropelkowe kolonie rosnące na płytce agarowej z krwią, najczęściej liczne (>20), testy z czynnikami X i V H. influenzae

• Kruche, suche, szarobiałe kolonie na KBA lub agarze czekoladowym, któ®e można przesuwać ezą M. catarrhalis. Dla potwierdzenia testy rozkładania cukrów (M. catarrhalis nie posiada zdolności do rozkładania cukrów), OXY, test z trójmaślanem glicerolu

• Średniej wielkości złotoszare kolonie tworzone przez S. aureus, potwierdzające testy to koagulozowy i fermentacji mannitolu

• Kolonie na MacConkey'u- Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter

• Białawe, matowe, okrągłe kolonie na KBA i czekoladowym C. albicans ( po 3-4 dniach rośnie na Sabourand)

Badanie lekowrażliwości dla drobnoustrojów dominujących w hodowli

Diagnostyka w zapaleniach dolnych dróg oddechowych

Materiał: plwocina, wydzielina oskrzelowa, bronchiaspirat, BAL, aspirat przeztchawiczy, bioptat z płuca, płyn opłucnowy, krew

Zapalenia dolnych dróg oddechowych:

• W odróżnieniu od górnych dróg oddechowych w warunkach fizjologicznych są one jałowe

• Humoralne i komórkowe mechanizmy obronne- makrofagi, IgA itp.

Zapalenie oskrzeli- choroba najczęściej rozpoznawana u dzieci jako konsekwencja zapalenia górnych dróg oddechowych. 80% powodują wirusy i M. pneumoniae oraz C. pneumoniae

MIKROBIOLOGIA 4 MARCA 2010

ETIOLOGIA I DIAGNOSTYKA W ZAKAŻENIACH KRWI, PREPARATACH KRWIOPOCHODNYCH I KRWIOZASTĘPCZYCH

Drobnoustroje mogą przenikać do krwi:

1. z miejscowych ognisk zapalnych, skąd rozprzestrzeniają się drogą limfy

2. z obszarów z własną florą, skąd dostają się bezpośrednio do krwi

3. wprowadzenie zakażonych materiałów do krążenia (np. cewnik)

Bakteriemia- obecność bakterii we krwi

Fungemia- obecność grzybów we krwi

Wiremia- obecność wirusów we krwi

Bakteriemia:

• przejściowa- krótkotrwała obecność bakterii we krwi, konsekwencja przerwania ciągłości błon śluzowych lub skóry. Najczęstszym źródłem bakteriemii przejściowej jest własna flora fizjologiczna, np. nosogardzieli, przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego

• nawracająca- in. Okresowa, przerywana; występuje, gdy bakterie okresowo uwalniają się z ognisk zakażenia (głównie ropnie tkanek, zakażenia układu oddechowego, zapalenie otrzewnej). Każdemu okresowi pojawienia się bakterii we krwi towarzyszy gorączka i dreszcze

• ciągła- in. Stała, stała obecność drobnoustrojów we krwi, związana z infekcją cewników wewnątrznaczyniowych, wszczepionych endoprotez, zakażonych skrzeplin na zastawkach serca, zapaleniu wsierdzia, w przebiegu duru brzusznego, rzekomego i powrotnego, leptospirozy

Źródła bakteriemii:

• układ moczowo-płciowy (25%) : Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., CNS, Corynebacterium urealyticum

• układ oddechowy (20%): Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,, Eschierichia coli, Pseudomonas aeruginosa

• ropnie skóry i tkanek miękkich (10%)- Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

• układ pokarmowy: Eschierichia coli, KES, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, G(-) pałeczki beztlenowe

• linia naczyniowa obwodowa lub centralna (Cewnik):

• CNS, S. aureus, Enterococcus, Coryne, Acinetobacter

Zakażenie krwi może przekształcić się w zakażenie uogólnione o charakterze septycznym (Sepsa), co może doprowadzić do wstrząsu septycznego.

Sepsa:

1. stan kliniczny, którego przyczyną jest SIRS (zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej) w zakażeniu rozpoznanym klinicznie i potwierdzonym mikrobiologicznie

2. aktywacja układu krzepnięcia i układu fibrynolizy, stan zapalny i wykrzepianie powoduje zaburzenia przepływu krwi, co prowadzi do niedokrwienia i niedotlenienia narządów

Najczęstsza etiologia

• Neisseria meningitidis (w Polsce głównie grupy B i C)

• Streptococcus pneumoniae (głównie dzieci<5r.ż.)

• Haemophilus influenzae

Przeciwko pierwszym dwóm można się zaszczepić.

Warunki wiarygodnego badania bakteriologicznego krwi

• Odpowiedni sposób pobrania

• Właściwa liczba próbek i czas ich pobrania

• Optymalna objętość

• Właściwe pożywki, okres i warunki inkubacji

• Właściwa interpretacja

Główne problemy diagnostyki sepsy:

• Ustalenie, czy infekcja jest pierwotną przyczyną

• Lokalizacja miejsca infekcji

• Interpretacja wyników mikrobiologicznych

Sposób pobrania:

• Skóra odkażona: przetrzeć 70% etanolem, zdezynfekować 2% jodyną (30 s) i zmyć 70% etanolem

• Krew pobiera się w systemie otwartym lub zamkniętym (vacutainter system)

• Krew pobierać z żyły chorego

• Nie pobierać z założonego na stałe cewnika żylnego lub tętniczego, za wyjątkiem następujących sytuacji

1. nie ma innej możliwości

2. podejrzenie cewnika jako źródła zakażenia (konieczne jest wtedy pobranie drugiej próbki z innego wkłucia)

• Krew pobiera się bezpośrednio do podłoża przy łóżku chorego, podłoże ogrzane do temperatury ciała

• Korek gumowy butelki z pożywką odkazić 70% etanolem

• Po wprowadzeniu krwi dokładnie wymieszać z podłożem

• Niezwłoczny transport do laboratorium w temperaturze 35-37^oC

Liczba i objętość próbek:

• Próbki należy pobrać przed rozpoczęciem terapii antybiotykowej

• Min. 2 próbki z różnych wkłuć

• Im więcej próbek tym większe prawdopodobieństwo wyhodowania drobnoustroju

• Przy pobieraniu należy pamiętać o zachowaniu odpowiedniego stosunku objętościowego krwi do podłoża (np. 1:5, 1:10 5-10 ml krwi na 50 ml podłoża)

• U dzieci pobiera się max 1-3 ml krwi

Czas pobrania

Wskazanie do posiewu krwi:

• Sepsa i gorączka o domniemanym tle infekcyjnym (2-3 zestawy z różnych wkłuć przed wdrożeniem terapii antybiotykowej)

• Gorączka o nieustalonej etiologii (2 zestawy z różnych wkłuć)

Zaleca się do hodowli krwi zastosowanie monitorowanych systemów automatycznych, np. BacT/ALLERT S.A.:

• Posiew w kierunku bakterii tlenowych z krwi i innych płynów ustrojowych (4ml)

• Posiew w kierunku bakterii beztlenowych z krwi i innych płynów ustrojowych (4ml)

• Posiew w kierunku bakterii tlenowych u pacjentów otrzymujących antybiotyki z krwi i innych płynów ustrojowych (3ml)

• Posiew w kierunku bakterii beztlenowych u pacjentów otrzymujących antybiotyki z krwi i innych płynów ustrojowych (3ml)

• Posiew w kierunku bakterii tlenowych u pacjentów, których stan nie pozwala na pobranie dużej ilości krwi (1-2ml)

Podłoża systemu butelkowego:

• W kierunku bakterii tlenowych

• W kierunku bakterii beztlenowych

• W kierunku grzybów (do hodowli dodaje się medium lizujące leukocyty w celu odzysku sfagocytowanych komórek)

• Z rezyną (hamuje aktywność chemioterapeutyków, w szczególności beta-laktamów)

• Suplement FOS: roztwór HB i NAD (drobnoustroje wymagające, np. Haemophilus, Neisseria), można dodawać w celu uzupełnienia niedoboru próbki

• Podłoża dla pacjentów pediatrycznych

Wynik dodatni w systemie butelkowym:

• Wzrost wykrywa detektor wzrostu drobnoustrojów na podstawie obecności dwutlenku węgla wytwarzanego w procesie metabolizmu, zmiany pH, potencjału oksydoredukcyjnego podłoża

• Metody te skracają czas oczekiwania na wynik (dzięki systemom ciągłego monitorowania natychmiast otrzymujemy informacje o wzroście brzęczyk)

Schemat posiewu krwi:

• Posiew (identyfikacja drobnoustroju, antybiogram z określeniem MIC)

1. konwencjonalny (standardowe pożywki)

2. monitorowany (butelkowy)

• preparat

1. bezpośredni (metoda Waysona)

2. pośredni (Grama, PNA-FISH)

• wykrywanie antygenu

1. testy lateksowe

2. metody immunodyfuzyjne

3. metody immunoenzymatyczne

4. Real-time PCR, multiplet PCR-ELISA

• wykrycie endotoksyny (test Limulusa, LAL, wykrywający antygen bakterii G(-))

Posiew konwencjonalny:

• posiew na podłoża dwufazowe, zawierające oprócz bulionu stałą pożywkę wzbogaconą na jednej ze ścianek butelki, co umożliwia, oprócz zmętnienia, obserwowanie kolonii

• podłoża powszechnie używane do posiewu krwi: agar tryptozowy, agar tryptozowo-sojowy (TSA), KBA, BHI, Brucela broth

Preparat pośredni:

• w przypadku dodatniej hodowli należy pobrać sterylną strzykawką niewielką ilość bulionu i przygotować rozmaz barwiony metodą Grama lub PNA-FISH

• PNA-FISH- metoda szybkiej identyfikacji drobnoustroju w dodatniej próbce krwi z zastosowaniem hybrydyzacji (2,5-3h): Staphylococcus aureus, Candida spp., Enterococcus spp.

• Sepii Fast Test- wykrywa i identyfikuje patogeny w sepsie wykorzystując Real-time PCR w aparacie Light Cycer (Roche) 300 minut, identyfikuje grzyby (CANDIDA albicans, CANDIDA tropicalis, CANDIDA parapsilosis, CANDIDA krusi, CANDIDA glabrata, A. fumigatus), bakterie G(+) (S. aureus, CNS, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp., E. fecium, E. faecalis) i bakterie G(-) (E. coli, KES, Proteus mirabilis, P. aeruginosa, S. maltophila, A. baumanii)

• Hyplex Blond Screen (BAG, Niemcy) multiplet PCR-ELISA; pozwala oznaczyć podstawowe patogeny w bezpośredniej próbce krwi. Składa się z 2 modułów zawierających zawiesinę z odpowiednimi znakowanymi sondami primerami: G(-) BSN i G(+) BSP. Wykrywa S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas, Enterococcus, Enterobacteriaceae, E. aerogenes

• Test Limulus (LAL) najbardziej czuła i swoista metoda wykrywania endotoksyn G(-), wykorzystywany substrat chromogeny, służący do ilościowego, fotometrycznego oznaczania endotoksyn np. w osoczu

Posiew krwi:

• W kierunku bakterii tlenowych: KBA, czekoladowy, MacConkey, Sabourand

• W kierunku bakterii beztlenowych: KBA, czekoladowy, MacConkey, z tioglikolanem sodu

Wyniki:

• Dodatni: wyhodowanie tego samego patogenu z min. 2 próbek, w większości przypadków wzrost obserwowany w ciągu 24-48h (wyjątek stanowią bakterie wymagające, prątki, grzyby)

• Wynik dodatni w szczególnych przypadkach: u pacjentów z poważną chorobą podstawową, wszczepionymi protezami, poddanych immunosupresji za przyczynę zakażenia można uznać drobnoustroje flory fizjologicznej, jeśli są kilkukrotnie izolowane z różnych prób

• Fałszywie dodatni: jeśli otrzymamy tylko w jednej próbce po kilku dniach inkubacji i wyhodowany gatunek wchodzi w skład flory fizjologicznej skóry (S. epidermidis, Propionibacterium itp.)

• Fałszywie ujemny: pobrana próbka krwi na posiew była źle transportowana (np. wychłodzona), pobrano za mało krwi/próbek w nieodpowiednim czasie, po antybiotykoterapii, na nieodpowiednie, ubogie podłoża, bez inhibitorów, niedostosowane do drobnoustroju obecnego we krwi. Za wynik fałszywie ujemny uznajemy też sytuację, w której stan kliniczny sugeruje zakażenie, ale nie uzyskano dodatniego posiewu, ograniczone ognisko zakażenia bez wysiewów do krwi z septycznym przebiegiem gorączki, kiedy czynnik etiologiczny jest trudny do hodowli (wykrywamy wtedy antygen)

Preparaty krwiopochodne- uzyskane z krwi drogą oddzielania elementów morfotycznych krwi od osocza, wyodrębniania poszczególnych składników białkowych osocza, konserwowania. Np.:

• Krew pełna konserwowana

• Masa erytrocytarna

• Masa leykocytarna

• Masa płytkowa

• Krew uniwersalna (dla noworodków z chorobą hemolityczną)

• Osocze płynne

• Osocze liofilizowane

• Fibrynogen liofilizowany

• Albuminy

• Immunoglobuliny

• Krioprecypitat (stężony preparat białek osocza, zawierający czynniki krzepnięcia, fibrynogen)

Środki krwiozastępcze- preparaty podawane dożylnie, głównie w przypadku nagłego krwotoku. Powinny wypełniać objętościowo układ naczyniowy, mieć lepkość i ciśnienie onkotyczne podobne do krwi w celu utrzymania przez dłuższy czas wody w naczyniach, zastępować erytrocyty w przenoszeniu tlenu, być wydalane i metabolizowane. Nie powinny być toksyczne, mieć właściwości uczulających, powodować wad w rozwoju płodu. Np.:

• Dekstrany

• Preparat żelatyny i hydroksyetylowanej skrobi (HES)

• Roztwory wolnej hemoglobiny i jej połączeń koloidalnych

• Tzw. „sztuczna krew”- związki fluorokarbonowe, które mają zdolność transportu tlenu.

Główne czynniki etiologiczne wywołujące zakażenia podczas przetaczania:

• WZW A, B, C, D

• CMV

• HIV

• Inne dotąd nieznane czynniki zakaźne

WZW A

• 50% WZW

• Objawy u 70-90% zakażonych L gorączka, żółtaczka, objawy uszkodzenia wątroby, wymioty, bóle brzucha, brak apetytu, wstręt do potraw tłustych, ciemny mocz, odbarwiony stolec

• Zachorowaniu sprzyjają bliskie kontakty z chorymi

• We wczesnym stadium choroby wysoka zakaźność przy jednoczesnym braku objawów zakażenia

WZW B

• 60% następstwem zakażeń w szpitalach

• Replikacja w komórkach wątroby różne postacie zapalenia wątroby

• Badania serologiczne

• Badania pomocnicze (morfologia, OB., krzepliwość, hormony i in.)

• W specjalistycznych ośrodkach oznaczanie jakościowe i ilościowe DNA wirusa we krwi

WZW C

• Przyczyna raka i marskości wątroby

• Zdolny do wywoływania nosicielstwa

• Wysoka wrażliwość na środki dezynfekcyjne (większa niż HBV, mniejsza niż HIV)

• Źródło zakażenia HCV: chorzy i nosiciele, kontakt z krwią, preparaty krwiopochodne, zakażenia wewnątrzmaciczne

• Oznaczenia anty HCV: test przesiewowy, nie wcześniej niż 4 tygodnie od potencjalnego zakażenia, dodatni wynik świadczy jedynie o wykryciu przeciwciał anty-HCV, ale nie potwierdza choroby. Wynik taki predestynuje do skierowania na konsultacje w specjalistycznych poradniach

WZW D

• Jedynie u zakażonych HBV

• Zakażenia drogą pozajelitową (tak samo jak HIV)

• Nie występuje w kale, ślinie, łzach

CMV

• Występuje w moczu, ślinie, spermie, łzach, krwi, mleku kobiecym

• Niebezpieczny dla płodu i osób z obniżoną odpornością

• Atakuje zwłaszcza gruczoły ślinowe

HIV

• Przenoszony drogą płciową i krwiopochodną, mleko kobiece, zakażenia okołoporodowe

• Inkubacja od 0,5 do 3 lat lub nawet dłużej

• Przeciwciała wykrywane po 3-8 tygodniach, niekiedy później

ZAKAŻENIA ODCEWNIKOWE

Cewnik naczyniowy- nieodłączny element współczesnej terapii, np. do podawania leków, odżywiania dożylnego, dializoterapii, diagnostyki itp.

Zakażenia odcewnikowe:

• Pierwsze doniesienia wskazujące na związek S. epidermidis z występującą u chorych z cewnikami sepią na początku lat 80'

• Mogą rozwijać się lokalnie w miejscu wprowadzenia cewnika lub rozprzestrzeniać się drogą krwi

• Z użyciem cewników wiąże się występowanie septycznego zapalenia żył, zapalenia wsierdzia, ropnie płuc, mózgu, zapalenie szpiku kostnego i gałki ocznej

Czynniki ryzyka zakażeń odcewnikowych:

1. związane z pacjentami

• wiek

• zaburzenia układu odpornościowego

• zaburzenia krzepnięcia

• ciężka choroba podstawowa

• ciężki stan kliniczny

• nosicielstwo S. aureus

2. związane z leczeniem

• rodzaj cewnika

• miejsce założenia

• częstość manipulacji przy cewniku

• czas utrzymywania cewnika w naczyniu

• pielęgnacja

• pobyt na OIT

• opieka nad pacjentem odżywianym dożylnie

Drogi szerzenia patogenów na cewnik:

• podczas zakładania

• podczas obsługi linii infuzyjnej

• obsługi zewnętrznej cewnika

• kontakt z mikroflorą skóry pacjenta obecną w miejscu wkłucia

• droga hematogenna

Źródła drobnoustrojów kolonizujących cewniki:

• flora skóry pacjenta

• flora personelu medycznego

• miejscowy stan zapalny

• płyny infuzyjne

• kolonizacja światła i zewnętrznej części cewnika

• drobnoustroje przenoszone drogą hematogenną

• zakażona skrzeplina

Patomechanizm zakażeń odcewnikowych

Biofilm- heterogenna, zorganizowana przestrzennie struktura, składająca się z drobnoustrojów i materiału pozakomórkowego przez nie produkowanego. Biofilm chroni przed czynnikami zewnętrznymi.

Etapy:

1. adhezja

2. kolonizacja komórek

3. wydzielanie substancji zewnątrzkomórkowej

4. dojrzewanie struktury biofilmu i rozprzestrzenianie się komórek potomnych.

Flora bakteryjna cewników naczyniowych:

1. G(+): 84% CNS, oporne na metycylinę

2. G(-) Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. cloaceae, E. coli, P. mirabilis, S. Maltophilia) Pseudomonas spp.

3. Grzyby 4% Candida

Rodzaje cewników: centralny, obwodowy

Materiał do badań:

• Krew

• Końcówka cewnika wewnątrznaczyniowego, jeśli usunięcie cewnika jest możliwe

• Wymaz z okolicy cewnika

Pobieranie krwi przez cewnik:

• Jednoczesne pobranie krwi przez cewnik i z odrębnego wejścia

• Cewnik po usunięciu z naczynia odciąć jałowym skalpelem lub nożyczkami (3-5cm) z zachowaniem aseptyki i przenieść do jałowego pojemnika

• Wymaz z okolicy miejsca wprowadzenia cewnika

Wskazanie do pobrania materiału w kierunku diagnostyki zakażeń odcewnikowych:

• Nagły wzrost temperatury>38^oC bez widocznych i udowodnionych innych źródeł zakażenia przy założeniu linii naczyniowej

• Występowanie zmian zapalnych w okolicy wprowadzenia cewnika

Posiew cewnika (końcówkę cewnika najlepiej przeciąć na pół):

• Półilościowy wg. Maki: toczymy cewnik po agarze z krwią przy użyciu jałowej pensety i inkbujemy.

• Posiew ilościowy: wytrząsamy końcókę w 2ml jałowego roztworu soli, 100µl wylewamy na KBA i 100µl na Sabourand

Wyniki:

W metodzie półilościowej

1. <15 kolonii- zanieczyszczenie przy pobraniu materiału

2. >15 i <50 kolonii- niski stopień kolonizacji cewnika, niezwiązany ze stałą bakteriemią

3. >50 kolonii- kolonizacja cewnika związana ze stałą obecnością bakterii (stała bakteriemia), zagrożenie sepią odcewnikową

W metodzie ilościowej:

• >1000 kolonii z 1ml płynu zakażenie odcewnikowe

Materiały od innej grupy:

Diagnostyka zakażeń krwi.

SIRS- zespół uogólnionej reakcji zapalnej- powstaje w odpowiedzi na różne czynniki stresowe

• Temperatura>38^oC lub<36 ^oC

• Akcja serca >90/min

• Hiperwentylacja>20/min

• Leukocytoza/leukopenia

• Sepsa- SRS o podłożu infekcyjnym

• Wstrząs septyczny: sepsa+hipoperfuzja narządowa (spadek ciśnienia<90mmHg)

Sepsa

• Pierwotna- nieuchwytne źródło zakażenia

• Wtórna- określone źródło zakażenia

Etiologia- sepsa pierwotna

1. Noworodki

• Streptococcus grupy B

• Pałeczki Enterobacteriaceae

• PSeudomonas

• Enterococcus

• Listeria

• S. viridians

• S. pneumoniae

• Haemophilus spp.

• Neisseria meningitidis

• Staphylococcus aureus

• CNS

• Candida albicans

• Bakterie beztlenowe

2. niedobory odporności

• pałeczki Enterobacteriaceae

• Pseudomonas

• CNS

• S. aureus

• Enterococcus spp.

• Streptococcus spp.

• Corynebacterium jeikeium

• Aspergillus spp.

• Mucom, Fusarium, Candida

Sepsa wtórna- etiologia:

1. powikłania pooperacyjne

• pałeczki Enterobacteriaceae

• Pseudomonas aeruginosa

• Bacterioides

• Clostridium

• Enterococcus

2. układ oddechowy

• S. pneumoniae

• S. aureus

• E. coli

• P. aeruginosa

3. układ moczowo-płciowy

• Enterococcus

• CNS

• Paciorkowce beta-hemolizujące

• Pałeczki Enterobacteriaceae

• C. urealyticum

• beztlenowce

4. ropnie skóry i tkanek miękkich

• S. aureus

• S. pyogenes

5. rozległe oparzenia

• P. aeruginosa

• S. aureus

• Pałeczki Enterobacteriaceae

• Paciorkowce grupy A

6. cewnikowanie naczyń

• CNS

• S. aureus

• Pałeczki Enterobacteriaceae

• Candida

Wskazania do posiewu krwi:

• Podejrzenie bakteriemii bądź fungemii

• Gorączka o domniemanym tle infekcyjnym

• Gorączka o nieustalonej etiologii

• Podejrzenie zapalenia wsierdzia

Jako badanie pomocnicze:

• Zapalenie płuc

• ZOMR i ropnie mózgu

• Zakażenia układu moczowo-płciowego

• Zakażenia miejsca operowanego

• Zakażenia w obrębie jamy brzusznej

• Zakażenia głębokich, ropnych zmian skórnych

• Zapalenia dróg żółciowych po ropnym zapaleniu ucha środkowego

Diagnostyka:

• Preparat mikroskopowy barwiony metodą Grama

• Posiew na stałe podłoża mikrobiologiczne

• Antybiogram

Interpretacja wyników

• Wynik dodatni- wyhodowanie przynajmniej z 2 próbek krwi tego samego gatunku drobnoustroju

• Wynik dodatni w szczególnych przypadkach- u pacjentów z poważną chorobą podstawową, wszczepionymi protezami lub w fazie immunosupresji, za przyczynę zakażenia można uznać drobnoustroje z naturalnej mikroflory

• Wynik fałszywie dodatni- jeśli wzrost otrzymano tylko w jednej próbce po kilku dniach inkubacji

• Wynik fałszywie ujemny:

1. źle pobrane próbki krwi

2. antybiotykoterapia

3. nieodpowiednie podłoża

4. czynnik etiologiczny trudny do hodowli

PNA-FISH

• to metoda szybkiej identyfikacji drobnoustroju w próbce krwi z zastosowaniem metody hybrydyzacji- sonda

• Sepii Fast Test- szybkie wykrywanie i identyfikacja patogenów w sepsie, wykorzystująca Real-Time PCR w aparacie Rocha

• Hyplex Blond Screen (Multiplet-PCR-ELISA) pozwala na oznaczenie podstawowych patogenów w bezpośredniej próbce krwi. Składają się z dwóch modułów. Wykrywa G(-) pałeczki i G(+) ziarenkowce

• Test Limulus (test LAL)- najbardziej czuła i swoista metoda wykrywania endotoksyn bakterii G(-), z zastosowaniem substratu

Źródła drobnoustrojów kolonizujących cewniki naczyniowe:

• flora skóry pacjenta

• płyny infuzyjne

• drobnoustroje przenoszone przez ręce personelu

• zakażona skrzeplina

Przeniesienie drobnoustrojów na powierzchnię cewnika:

• podczas zakładania cewnika

• w czasie obsługi linii infuzyjnej

• w wyniku kontaktu cewnika z florą skóry

Etiologia:

• Bakterie G(+) 84% (gronkowce koagulazoujemne)

• Bakterie G(-) 12% (K. pneumoniae, E. cloacae, E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa)

• Grzyby 4% (Candida)

Materiał do badań:

• Krew (z cewnika, z odrębnego wkłucia)

• Końcówka cewnika naczyniowego 3-5 cm

• Wymaz z okolicy miejsca wprowadzenia cewnika naczyniowego

Wskazania do pobrania materiału w kierunku diagnostyki zakażeń odcewnikowych:

• Nagły wzrost temperatury>38 ^oC bez widocznych i udowodnionych innych źródeł zakażenia

• Występowanie zmian zapalnych w miejscu cewników

Posiew cewnika:

Posiew półilościowy wg Moki możliwy jest tylko w przypadku prostej końcówki cewnika. Umożliwia wykrycie kolonizacji na zewnętrznej powierzchni cewnika. Posiew polega na 4x przetoczeniu końcówki cewnika przy użyciu jałowej pęsety. Inkubacja w 37 ^oC, ocena po 24 i 48h.

Ilościowy posiew cewnika: umożliwia wykrycie bakterii na powierzchni lub w świetle cewnika. Należy umieścić końcówkę cewnika w probówce z 5ml 0,9% NaCl i wytrząsać przez kilka minut na wytrząsarce, po wytrząsaniu wysiać po 100µl płynu na agar z krwią, agar czekoladowy i Saoburand. Inkubacja w 37 ^oC, ocena po 24h i 48h:

Za zakażenia odcewnikowe uważa się:

• Wyizolowanie tych samych drobnoustrojów z krwi pobranej przez cewnik i z krwi pobranej z odrębnego wkłucia obwodowego

• Wyhodowanie z krwi pobranej przez cewniki 5-10 razy więcej j.t.k. niż w posiewie krwi z obwodu

• Uzyskanie dodatniego wyniku posiewu u pacjenta prosto(?) z cewnika

Zasady pobierania krwi:

• Butelki z podłożem ogrzać przed pobraniem do 35-37 ^oC

• Pobierać 30min przed wystąpieniem gorączki

• Przed wdrożeniem leczenia

• Pobierać bezpośrednio z naczynia, nie pobierać z wcześniej założonego cewnika

• Zachować odpowiedni stosunek ilości materiału do ilości podłoża (1:5, 1:10, 1:20)

• Odkażenie miejsca wkłucia

• Dezynfekcja korka butelki z podłożem

• Chronić podłoże przed ochłodzeniem

• Pobrać >1 próbkę krwi (zaleca się 2-3; <5)

Pojedyncza próbka krwi nie jest badaniem miarodajnym.

Najczęściej popełniane błędy przy pobieraniu krwi:

• Zbyt mała objętość krwi

• Niedostateczna ilość próbek

• Badanie po wprowadzeniu antybiotykoterapii

• Pobieranie krwi przez cewnik naczyniowy wykorzystywany w innym celu

• Niewłaściwe przygotowanie skóry pacjenta

• Przechowywanie próbek w nieodpowiedniej temperaturze

Monitorowane systemy automatyczne:

• Pomiar zmiany ciśnienia, pH, stężenia tlenu, detektor wzrostu

Podłoża wchodzące w skład systemu butelkowego

• Podłoże w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych

• Podłoże w kierunku grzybów (dodatek lizujący białe krwinki w celu odzyskania drobnoustrojów z fagocytów)

• Podłoża z rezyną (żywicą hamującą aktywność chemioterapeutyków)

Diagnostyka zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego. Zakażenia w neurologii.

POSTACIE ZAKAŻEŃ OUN

OUN obejmuje:

1. mózg

2. móżdżek

3. rdzeń kręgowy

Zakażenia OUN:

1. choroby zagrażające życiu

2. wywoływane przez wirusy, bakterie, rzadziej grzyby, pierwotniaki, pasożyty

Rodzaje zakażeń OUN

1. ropne i nieropne („aseptyczne”) zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych (meningitis),

2. zapalenie mózgu (encephalitis),

3. zapalenie opon i mózgu (meningoencephalitis),

4. ropniak podtwardówkowy,

5. ropień nadoponowy.

DROGI ZAKAŻENIA OUN

• Wysiew drogą krwionośną z pierwotnego ogniska (jama nosowo - gardłowa, dolne drogi oddechowe, rana pępkowa, zastawki serca, przewód pokarmowy, drogi moczowo - płciowe).

• ciągłość procesu zapalnego z otaczających tkanek (z zatok obocznych nosa, ucha środkowego, wyrostka sutkowego, zgorzelinowo zmienionych zębów).

• Bezpośrednie wnikanie drobnoustrojów na skutek urazów głowy lub zabiegów chirurgicznych.

NIEROPNE ZAPALENIE OPON

• Wywołane jest głównie przez wirusy i znacznie rzadziej przez niektóre bakterie,

• W Polsce stanowią 50% wszystkich przypadków zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych.

BAKTERIE
Pałeczki gram - dodatnie	Listeria monocytogenes
Prątki	Mycobacterium tuberculosis, M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. fortuitum
Krętki	Treponema pallidum, Borrelia burgdorfei, B. recurrentis, Leptospira spp.
Mikoplazmy	Mycoplazma pneumoniae, M. hominis, Ureoplasma urealyticum
Chlamydia	Chlamydia psittaci
Riketsje	Rickettsia rickettsiae, R. prowazekii, Coxiella burnetti

ROPNE ZAPALENIE OPON

• Wywoływane przez bakterie,

• Charakter pierwotny - zakażenie umiejscowione od początku w układzie nerwowym,

• Charakter wtórny - następstwo zakażenia innego układu,

• Czynniki etiologiczne:

• Neisseria meningitidis,

• Haemophillus influenzae typ b,

• Streptococcus pneumoniae,

• Szczególne powinowactwa Escherichia coli (antygen K1).

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE OSTREGO ROPNEGO

ZAPALENIA OPON MÓZGOWO - RDZENIOWYCH

Wcześniaki	E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., S. agalactiae, Proteus spp.
Noworodki	E. coli, S agalactiae - zakażenia okołoporodowe , Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Enterococcus spp.
Niemowlęta do 3 miesiąca życia	S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Salmonella spp., S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae typ b,
Niemowlęta >3 miesiące życia, dzieci< 5 roku życia	H. influenzae typ b, S. pneumoniae, N. meningitidis
Dzieci starsze, młodzież, dorośli	S. pneumoniae
Osoby w starszym wieku	S. pneumoniae, E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, Proteus spp., Salmonella spp.,

Czynniki predysponujące do zakażeń układu nerwowego:

• płeć męska

• przedłużony poród, zakażenie u matki

• wiek - wcześniaki, noworodki, dzieci do 5 roku życia, osoby starsze

• wrodzony i nabyty niedobór odporności

• cukrzyca

• choroby nowotworowe

• niedokrwistość

• choroba alkoholowa

DIAGNOSTYKA

Płyn mózgowo-rdzeniowy:

• jałowy i przejrzysty

• zwykle zawiera trzy lub mniej leukocytów w 1mm³

• nie zawiera erytrocytów

Materiał kliniczny:

• zakażenia ropne, zakażenia gruźlicze, zakażenia grzybicze: PMR

• zakażenia nieropne (wirusowe): PMR, parzyste surowice (badanie serologiczne), a ponadto np. w przypadku podejrzenia zakażenia enterowirusem - kał i wymaz z gardłą

• w każdym przypadku do badania należy przesłać także krew chorego, ponieważ zakażenia OUN mogą przebiegać odpowiednio z bakteriemią, fungemią lub wiremią

Pobieranie materiału:

• pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego (lub innego płynu ustrojowego) jest wykonywane przez lekarza podczas punkcji lędźwiowej lub komorowej do dwóch sterylnych probówek

• płyn należy pobierać zawsze przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami

• miejsce nakłucia odkazić 70% alkoholem

• następnie 2% jodyną i pozostawić do wyschnięcia

• wprowadzenie igły do kanału kręgowego

• płyn pobiera się do jałowych probówek, najlepiej w objętości 3-4 ml

• na ogół pobiera się 3 próby:

• do badania analitycznego

• do badania mikrobiologicznego

• do badania cytologicznego

Ocena makroskopowa i mikroskopowa PMR:

• wygląd płynu: klarowny, mglisty, mętny, ropny, żółty, z domieszką krwi, z włóknami lub warstwą fibryny

• jeśli w ocenie makroskopowej stwierdzono ropny PMR (bardzo mętny) - można nie wirować. W innych przypadkach zawsze odwirować w sterylnej probówce 15 ml w 100000G przez 5-10 minut

• supernatant użyć do testów biochemicznych i/lub serologicznych

• osad wykorzystać do dalszych testów mikrobiologicznych

Mikroskopia bezpośrednia:

• kropla osadu umieszczona między szkiełkiem podstawowym i nakrywkowym

• ocenia się obecność leukocytów (wielojądrzaste neutrofile lub limfocyty), erytrocytów, bakterii, grzybów

• podejrzenie obecności drożdży Cryptococcus neoformans na szkiełku podstawowym należy zmieszać pobrany ezą osad z tuszem chińskim, nakryć szkiełkiem nakrywkowym (poszukiwać typowe otoczkowe sferyczne formy grzyba)

• barwienie metodą Grama

• przy podejrzeniu gruźliczego ZOMR dla potwierdzenia wybarwić metodą Ziehl-Neelsena

Hodowla

• Obecność bakterii w preparacie barwionym metodą Grama - posiew na odpowiednie podłoża:

• Agar z krwią

• Agar z krwią z S. ureus ( Haemophilus spp.)

• Agar czekoladowy

• Agar MacConkey

• Bulion tryptozowo-sojowy (TSB)

• Brak obecności drobnoustrojów posiew na podłoża o szerokim spektrum wzrostu np. agar z krwią z posianym S. ureus

• Płytki zawierające agar z krwią i agar czekoladowy, inkubacja w 35^oC w powietrzu wzbogaconym CO₂

• Inkubacja przez 3 dni

• Przy podejrzeniu gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych posiew osadu na co najmniej 3 podłoża Löwensteina-Jensena i inkubować przez 6 tygodni. Wzrost oceniać w co tygodniowych odstępach

• Przy podejrzeniu zakażenia Cryptococcus neoformans posiew z osadu wykonać do 2 probówek z agarem Sabourauda i inkubować w 35⁰C do miesiąca. Grzyb ten rośnie także na agarze z krwią (35^oC przez tydzień)

Wstępna identyfikacja

• Wzrost na agarze MacConkeya sugeruje obecność Enterobacteriaceae

• Kolonie gram dodatnich ziarenkowców ze strefą brzeżnej hemolizy typu β wskazuje obecność S. agalactiae (potwierdzić w odwrotnym teście CAMP)

• Płaskie kolonie z wklęsłą częścią centralną i niewielką zieloną strefą hemolizy typu α to prawdopodobnie S. pneumoniae (dla potwierdzenia na agarze z krwią krążek z optochiną)

• Kolonie H. influenzae rosną tylko na agarze czekoladowym lub na krwawym jako kolonie satelitarne w pobliżu gronkowcowych posiewów na agarze z krwią (dalsza identyfikacja w teście aglutynacji szkiełkowej z surowicą odpornościową H. influenzae typu b)

• Gram-ujemne dwoinki rosnące na agarze z krwią lub agarze czekoladowym dające szybko dodatni test oksydazowy mogą być uznane za meningokoki. Potwierdzenie i identyfikacja grup serologicznych N. meningitidis (A, B, C) są oparte na odczynie aglutynacji szkiełkowej z użyciem właściwych surowic odpornościowych

• Kolonie gram-dodatnich pałeczek z brzeżną strefą hemolizy typu β na agarze z krwią mogą sugerować Listeria monocytogenes (dla potwierdzenia reakcja z katalazą, zdolność do poruszania się w podłożu płynnym lub MIU ocena wzrostu na agarze z żółcią i eskuliną)

Wykrywanie obecności antygenów bakteryjnych (w PMR, moczu, surowicy i krwi)

• Wellogen - wykrywa rozpuszczalne antygeny Streptococcus gr. B Neisseria meningitidis A,C,Y, W135, Haemophilus influenzae typ b, N.meningitidis B E.coli K1, S.pneumoniae

• Slidex meningite kit (bioMerieux)- wyłącznie do badania PMR, do wykrywnia antygenów H.influenzae typ b, S.pneumoniae oraz N.meningitidis A,B,E, E.coli K1, C

UWAGA!!!

Wykrywanie antygenów bakteryjnych jest testem pomocniczym, który należy wykonać zawsze równolegle z hodowlą, a nie zastępczo.

Badanie bakteriologiczne treści ropnej

• Mikroskopia bezpośrednia

• Hodowla: w ropniach / ropniakach - bakterie beztlenowe; badaniem pomocniczym może być posiew krwi.

• Równolegle posiać materiał na zestaw podłóż do hodowli bakterii tlenowych

• Podłoża transportowe np.: Port A-Cult, Anaerobic Culturette (BBL), Portagerm (bioMerieux)

Diagnostyka mikrobiologiczna PMR

Supernatant

wykonywanie testów na obecność antygenów

N.meningitidis, H.influenza, S.pneumoniae, E.coli K1,

C.albicans, T.gondii

Osad:

preparat barwiony metoda Grama

preparat barwiony tuszem chińskim

posiać odpowiednie podłoża

Posiew PMR

• Butelki do automatycznego posiewu (np. BacT/Allert) lub Meningomedium - inkubacja 24h/37⁰ C

• Podłoża: agar z krwią (5% CO₂,/24h), agar czekoladowy (5% CO₂/48h), McConkey'a, Sabourauda - inkubacja 24h/37⁰ C

• Izolacja i identyfikacja

• Uwaga!!! Gdy posiewy są ujemne z Meningomedium po 24 h inkubacje należy prowadzić do 5 dni i powtórnie wykonać posiew.

Oznaczanie lekowrażliwości

• Dla gram - ujemnych pałeczek i gronkowców należy zastosować standardową metodę krążkową (Kirby - Bauera),

• Wszystkie szczepy pneumokoków powinny mieć oznaczana na agarze z krwią wrażliwość na chloramfenikol i benzylopenicylinę,

• Szczepy H.influenzae powinny mieć oznaczoną wrażliwość na chloramfenikol na agarze czekoladowym lub wzbogaconym krwią,

• Dla L. monocytogenes, S. agalactiae lub N. meningitidis niepotrzebne jest oznaczanie lekowrażliwości, ponieważ w tej grupie oporność na ampicylinę i benzylo penicylinę jest wyjątkowo rzadka.

POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ OUN

BAKTERYJNE ZOMR

• Udział poszczególnych drobnoustrojów w dużym stopniu zależy od wieku chorego,

• U wcześniaków , noworodków i niemowląt do 3 miesiąca życia wśród czynników etiologicznych przeważają:

• Paciorkowce grupy B,

• Pałeczki E. coli K1,

• Pałeczki Gram(+) z gatunku L. monocytogenes, a także Gram(-) pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, Pseudomonas, gronkowce oraz enterokoki.

• Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas porodu lub w czasie pobytu w szpitalu (zakażenia szpitalne).

• U dzieci od 3 miesiąca życia do 5 roku życia zakażenia rozwijają się najczęściej drogą krwionośną lub bezpośrednio przez ciągłości z ogniska:

• Pałeczki H. influenzae typu b,

• S. pneumoniae,

• N. meningitidis,

• Osoby z kontaktu z pacjentami (członkowie rodziny) z zapaleniem opon mózgowo - rdzeniowych o etiologii H. influenzae typu b oraz N. meningitidis powinny być objęte chemioterapeutyką (rifampicyna przez 4 dni).

• U osób dorosłych wrotami zakażenia jest zwykle jama nosowo - gardłowa.

• Najczęstsze czynniki etiologiczne:

• S. pneumoniae,

• N. meningitidis,

• Sporadycznie H. influenzae,

• Gram(-) pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, L. monocytogenes , gronkowce, enterokoki i prątki gruźlicy, a także grzyby i wirusy.

Objawy zakażeń mieningokokowych u dzieci:

• wymioty, biegunka,

• sztywność karku

• widoczne czerwone, wyniesione ciemiączko

• gorączka

• wysypka, nie blednąca przy nacisku

• zimne stopy

• apatia/ rozdrażnienie

Objawy zakażeń meningokokowych u dorosłych:

• łamanie w kościach

• gorączka

• wysypka

• wymioty, biegunka

• apatia/drażliwość

WIRUSOWE ZOMR

• Postacie kliniczne zapalenia opon m-rdz., zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia i zapalenie nerwów obwodowych

• Czynniki etiologiczne:

• Polio, Coxackie, ECHO

• LCM, HSV, CMV

• EB, HIV, Mumps, Reo

• Arbowirusy

• Zapalenie opon m-rdz. może wystąpić jako powikłania w przebiegu odry, różyczki, ospy wietrznej, świnki, mononukleozy zakaźnej, grypy, AIDS oraz może być wywołane przez grupę wirusów powolnych.

• Źródło zakażenia stanowi człowiek (chory lub nosiciel) oraz owady (komary, kleszcze), ptaki

• Przebieg kliniczny zróżnicowany od postaci łagodnej (poronnej) bez następstw do ciężkiej (gorączka, wymioty, drgawki oraz sztywność karku) w skrajnych przypadkach zejściem procesu są zaburzenia psychiczne i porażenia.

GRZYBICZE ZOMR

• Zakażenia wywołane przez Candida albicans, Cryptococcus neoformans oraz Aspergillus spp.

• Występuje najczęściej u osób o zmniejszonej odporności (wcześniaki) lub wyniszczonych przewlekłą chorobą (nowotwory, białaczki) bądź tez po długotrwałym podawaniu antybiotyków.

• Do zakażeń dochodzi drogą krwionośną lub przez ciągłość z jamy nosowo- gardłowej.

• Nosicielami niektórych gatunków grzybów są ptaki (C. neoformans)

• Zakażenia te charakteryzują się przewlekłym przebiegiem a zmiany w płynie m-rdz. mogą przypominać zapalenia bakteryjne (w obrazie dominują komórki jednojądrzaste oraz wyraźnie podwyższony poziom białka)

Zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych z drenażem i zastawkami

• Do zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku leczenia wodogłowia przy stosowaniu układów zastawkowych.

• Częstość zakażeń 3-10%

• Do kolonizacji dochodzi podczas zabiegu operacyjnego lub w okresie późniejszym na drodze krwionośnej.

• Czynniki sprzyjające zakażeniu:

• Wielokrotna rewizja układów zastawkowych

• Płynotok z rany operacyjnej

• Długotrwała kaniulacja naczyń

ROPIEŃ MÓZGU

• Ognisko ropy w miąższu tkanki mózgowej

• Najczęściej w wyniku ZOMR lub jako wtórne zakażenie z ognisk pierwotnych w zatokach, uchu, uchu środkowym, migdałkach lub w odległych tkankach, np. przy zapaleniu płuc, zapaleniu wsierdzia, urazach głowy z rozerwaniem

• Wskutek rozsiewu hematologicznego pojawiają się mnogie ropnie mózgu zlokalizowane zwykle w miejscach najlepszego ukrwienia tkanki mózgowej (płat ciemieniowy)

• Ropnie powstałe na drodze rozsiewu krwiopochodnego mogą również dotyczyć struktur głębokich pnia mózgu

• Są to zakażenia mieszane o etiologii bakterii tlenowych i beztlenowych

• Etiologia:

• Streptococcus milleri

• Pałeczki G(-)

• Gronkowce

• Haemophilus spp.

• Fusobacterium necrophorum

• B. fragilis

• Beztlenowe paciorkowce

• Ropnie powstałe jako powikłania ZOMR mają etiologię jednorodną

• Ropnie pourazowe mają etiologię gronkowcową- szczepy CNS i koagulazo(+), rzadziej paciorkowce, pałeczki G(-) z rodziny Enterobacteriaceae i Pseudomonas, bakterie beztlenowe z rodzaju Clostridium

• Ropień pierwotny: powstaje w wyniku penetracji jamy czaszki lub jako powikłanie pooperacyjne (S. aureus, Enterobacteriaceae)

• Ropień wtórny powstaje z bezpośrednio sąsiadujących ognisk zakażenia, np. zapalenie zatok, ucha środkowego, wyrostka sutkowego

• Ropnie mnogie: wysiew drogą krwionośną z innych ognisk zakażenia (S. milleri, S. aureus, Enterobacteriaceae, Haemophilus, Bacterioides, Peptostreptococcus, rzadziej Nocardia, T. gonidii, grzyby- po przeszczepie szpiku, chorzy z nowotworami, AIDS)

ROPNIAK PODTWARDÓWKOWY:

• Ognisko ropy między oponą twardą a pajęczynówką

• U niemowląt następstwo ZOMR

• W przypadku zakażeń wtórnych i wysiewu z ogniska hoduje się zwykle te same drobnoustroje, co w ognisku pierwotnym ze znaczną dominacją S. aureus.

Leczenia zakażeń OUN

• Skuteczność antybiotykoterapii jest wypadkową

• Szybkiego rozpoznania i wdrożenia leczenia

• Stanu klinicznego pacjenta

• Obecności wstrząsu septycznego

• Najczęstsza etiologia:

• CNS

• S. aureus

• Propionibacterium acnes

• Radziej pałeczki G(-), Candida spp.

• Leczenie możliwe po usunięciu zakażonego układu zastswkowego

• Aby antybiotyk był skuteczny musi pokonać barierę krew- mózg

• Do OUN dobrze penetrują antybiotyki:

• o niskiej masie cząsteczkowej

• o niskim stopniu jonizacji w fizjologicznym pH

• o niskim stopniu wiązania z białkami

• o wysokiej rozpuszczalności w tłuszczach

• o niskiej biernej i czynnej eliminacji z PMR

Leki penetrujące dobrze do PMR

1. Chloramfenikol

2. Metronidazol

3. Rifampicyna

4. Kortimoksazol

5. Linezolid

6. Flukonazol

7. Foksamet

8. Acyklowir

9. Zydowudyna

Czynnik etiologiczny	Leczenie	Profilaktyka
N. meningitidis	Penicylina (przy szczepach o obniżonej wrażliwości stosować maksymalne dawki)	Szczepionka polisacharydowa
H. influenzae	Ampicylina	Szczepionka polisacharydowa
S. pneumoniae	Penicylina lub ceftriakson lub cefotaksym/ + wankomycyna	-
E. coli ( i inne z rodziny Enterobacteriaceae), S. agalactiae	Gentamycyna+cefotaksym lub ceftriakson	-
L. monocytogenes	Penicylina lub ampicylina+ gentamycyna	-
M. tuberculosis	Izoniazyd+rifampicyna + pirazyniazyd + streptomycyna	-
C. neoformans	Flukonazol	-

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO. ZAKAŻENIA CHORYCH CEWNIKOWANYCH. ZAKAŻENIA W UROLOGII.

Drogi moczowe- rodzaje zakażeń

• Górnych dróg moczowych (miąższ nerki, moczowody)

• Dolnych dróg moczowych (pęcherz, cewka moczowa, prostata u mężczyzn)

Flora ujścia cewki moczowej:

• Ziarenkowce G(+)

• S. epidermidis i inne CNS, Enterococcus, Peptostreptococcus, Staphylococcus, Peptococcus

• Pałeczki G(+)

• Corynebacterium, Lactobacillus, Eubacterium, Propionibacterium

• Pałeczki G(-)

• Enterobacteriaceae, Bacterioides, Prophyromonas, Prevotella, Fusobacterium

Flora okolicy cewki moczowej:

• S. epidermidis, Lactobacillus, Corynebacterium, Bacterioides, paciorkowce α-hemolizujące

Zakażenia układu moczowego:

• Duża liczba drobnoustrojów lub drobnoustroje, które nie powinny się znaleźć w układzie moczowym

• Jedna z najczęstszych przyczyn interwencji lekarza

• Stanowią ok. 10-20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych

• Stanowią ok. 40-50% zakażeń szpitalnych

• Związek ze stosowaniem cewników z wystąpieniem objawów bakteriemii lub sepsy

• Pacjenci operowani, cewnikowani pooperacyjnie, w celu kontroli diurezy, obłożnie chorzy

• Stan fizjologiczny:

• Układ moczowy jest jałowy, wyjątek stanowi cewka moczowa

• pH moczu kwaśne (5-6,5), odczyn alkaliczny- prawdopodobieństwo zakażenia z udziałem bakterii zdolnych do hydrolizy mocznika

• objawy kliniczne zakażeń układu moczowego i ujemne wyniki badań mikrobiologicznych- prawdopodobnie zakażenie przenoszone drogą płciową

• jeden z czynników sprzyjających infekcjom wewnątrzmacicznym

Drogi zakażenia:

• wstępujące (pozaszpitalne, szpitalne) zakażenie erogenne

• krwiopochodne (gł. Chorzy z nowotworami, z obniżoną odpornością) zakażenie hematogenne

• limfatyczna- zakażenie limfogenne

• przez ciągłość z tkanek zmienionych chorobowo

• przetoki między drogami moczowymi a pochwą lub macicą

• przetoki moczowo-pęcherzowo-jelitowe

Mechanizmy zjadliwości drobnoustrojów:

• zdolność do szybkiego namnażania się w moczu

• zdolność do kolonizacji jelita grubego i okolicy cewki moczowej

• wytwarzanie:

• ureazy

• proteaz

• hemolizyn

• aerobaktyny

• wytwarzanie oporności na leki

• obecność otoczki

• obecność fimbrii

• zdolność do wytwarzania biofilmu

Mechanizmy obronne układu moczowego:

• bakteriostatyczne działanie moczu

• aktywne niszczenie drobnoustrojów przez komórki nabłonka

• regularne opróżnianie pęcherza podczas mikcji

• perystaltyka moczowodów

• szczelność ujść moczowodów

• kwaśny odczyn moczu i wydzieliny z pochwy

• białko Tamma-Horsfalla (zapobiega przyleganiu bakterii

• naturalna mikroflora okolic cewki moczowej i ujścia cewki moczowej

• bakteriobójcze działanie mukopolisacharydów błony śluzowej pęcherza moczowego

• złuszczanie komórek nabłonka wyściełającego drogi moczowe

• przeciwbakteryjne działanie wydzieliny prostaty

• wydzielnicze IgA

Czynniki ryzyka zakażeń układu moczowego:

• wady anatomiczne dróg moczowych (powodujące zastój i wsteczny odpływ moczu)

• zwężenie moczowodów

• zwężenie ujścia cewki moczowej

• zaburzenia opróżniania pęcherza

• zaleganie moczu (>100 ml u dorosłych)

• obecność receptorów dla uropatogenów w jelicie grubym

• zaburzenia urologiczne

• Niektóre zabiegi diagnostyczne lub leczenie w obrębie dróg moczowych, np. cewnikowanie pęcherza moczowego, cystoskopia, przezcewnikowa resekcja prostaty

• torbielowatość nerek

• dysplazja nerek

• pęcherz neurogenny

• złogi w układzie moczowym

• obecność kamieni moczowych

• ciało obce w drogach moczowych

• stwardnienie rozsiane

• choroba nowotworowa

• przeszczepy

• długotrwała hospitalizacja

• wcześniejsza antybiotykoterapia

• choroby metaboliczne

• ciąża (zmiany w pęcherzu), cukrzyca, nadciśnienie

• grupa wiekowa

• płeć męska

• leczenie immunosupresyjne

• u kobiet:

• aktywność płciowa

• stosowane dopochwowych chemicznych i mechanicznych środków antykoncepcyjnych

Czynniki ryzyka wystąpienia szpitalnego ZUM

• metoda i czas cewnikowania

• jakość opieki nad cewnikiem

• stan zdrowia pacjenta

• rodzaj cewnika (cewnik Foleya niesie ze sobą 100% ryzyka zakażenia. Obecnie występuje zamknięty system cewnikowania z zastawką refleksową- czynnik ułatwiający zakażenie)

ZUM

• współwystępuje z innymi chorobami w obrębie dróg moczowych

• powikłania pooperacyjne i po zabiegach na drogach moczowych

• inne czynniki:

• podeszły wiek

• osłabienie

• okres poporodowy

ZUM związany z cewnikowaniem:

• przebieg łagodny

• również u chorych z dobrym stanem zdrowia

• bezobjawowy bakteriomocz- ustępuje po usunięciu cewnika

• powikłania:

• zapalenie prostaty, najądrzy, pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, bakteriemia lub sepsa o etiologii G(+)

Zapobieganie ZUM związanego z cewnikowaniem:

• prawidłowe założenie cewnika z zachowaniem zasad aseptyki, przeprowadzone przez przeszkoloną osobę

• prawidłowe postępowanie

• właściwe umieszczenie zbiornika na mocz- poniżej pęcherza moczowego (zapobieganie cofaniu moczu do pęcherza)

• właściwe opróżnianie zbiornika

• stosowanie odpowiedniego cewnika

• stosowanie zamkniętych, szczelnie dopasowanych systemów cewnikowania

• w przypadku założonego na stałe cewnika:

• wymiana co 6 tygodni cewnika i zbiornika

• opróżnianie zbiornika na mocz 3x dziennie

• codzienna zmiana miejsca przyczepiania drenu cewnika

Rodzaje cewników:

• cewnik silikonowy Foleya

• silikonowy cewnik pokryty hydrożelem i solami srebra

• cewniki powlekane substancją nitrofuranową (istnieją bakterie oporne na Nitrofurany: Proteus, Pseudomonas, Serratia, Providencia- odpowiedzialne za 30% zakażeń odcewnikowych)

Zakażenia związane z cewnikowaniem:

Przyczyna bakteriemii:

• wprowadzanie i usuwanie cewnika

• częste cewnikowanie

Bakteriuria:

• bez objawów klinicznych-(niewskazane do leczenia) efekt leczenia przejściowy, usunięcie cewnika, leczenie powoduje szybkie nadważanie szczepem opornym

• z objawami- obowiązek leczenia, antybiotykoterapia, usunięcie cewnika (tworzy się biofilm)

Zakażenia związane z przewlekłym cewnikowaniem:

Kandydoza

• Rodzaje

• objawowa

• bezobjawowa

• Leczenie

• Ciągłe płukanie pęcherza roztworem amfoteryczny B lub flukonazoly (z wyjątkiem C. krusi, C. glabrata stosowane inne antybiotyki)

Czynniki etiologiczne ZUM

• E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Candida

Drogi zakażenia:

• Szpitalne

• Oddziały zachowawcze- profil drobnoustrojów pozaszpitalnych

• Urologia, chirurgia, OIT- Pseudomonas, Enterobacter

• Pozaszpitalne

Najczęstsza etiologia ZUM

• 59% pałeczki G(-)

• 26% ziarniaki

• 13% grzyby

Rozpoznanie bezobjawowej bakteriurii:

• Dodatni wynik posiewu próbki moczu (10⁵ CFU/ml)

• Uczucie parcia na pęcherz moczowy

• Obecność dysurii

• Chory ma założony na stałe lub czasowo cewnik

Rozpoznanie objawowego ZUM:

• Temperatura >38^oC, dodatni posiew moczu> 10⁵ CFU/ml (nie więcej niż 2 rodzaje drobnoustrojów- podejrzenie kontaminacji próbki!)

• Parcie na pęcherz moczowy

• Dysuria,

• Ropomocz >10 leukocytów/ml

• Powtarzający się dwukrotnie dodatni wynik posiewu moczu u chorego leczonego antybiotykami

• Dodatni test na esterazę leukocytów i/lub azotany

Rozpoznanie ZUM u dzieci < 1. r.ż.

• Temperatura powyżej 38^oC lub hipotermia poniżej 37^oC

• Bradykardia, dysuria, śpiączka, wymioty

• Ropomocz

• Widoczne bakterie w preparacie barwnym z nieodwirowanego moczu

• Dodatni test na esterazę leukocytów i/lub azotany

• Dwukrotna izolacja tego samego patogenu ≥10² CFU/ml, a u leczonych antybiotykami ≤10² CFU/ml z moczu pobranego cewnikiem lub za pomocą punkcji nadłonowej

Rozpoznanie innych ZUM:

• Drobnoustroje w innym materiale klinicznym niż mocz (krew, ropa, tkanka)

• Radiologiczny wskaźnik zakażenia

Najczęstsze powody zakażenia górnych dróg moczowych:

• Chlamydia trachomatis

• Neisseria gonorrhoae

• Ureaplasma urealytica

• Gardenella vaginalis

• Herpes virus typu II

Zakażenie cewki moczowej:

• Stan zapalny umiejscowiony powyżej zwieracza wewnętrznego cewki

• Wyróżnia się zapalenia:

• Rzeżączkowe

• Nierzeżączkowe

• Do zakażenia najczęściej dochodzi w czasie stosunku płciowego

Objawy:

• Wyciek z cewki o charakterze śluzowym lub ropnym

• Świąd, pieczenie, ból przy mikcji

• Stan zapalny w cewce może być przyczyną zapalenia stercza, najądrzy, jąder, a z czasem zapalenia pęcherza moczowego

• Rozprzestrzenianie się stanu zapalnego na najądrza i jądra może być przyczyną niepłodności

Zakażenia pęcherza moczowego

Etiologia zakażeń pęcherza moczowego:

• E. coli, K. pneumoniae i inne Enterobacteriaceae

• Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, C. urealyticum

Objawy:

• Częstsze parcie na pęcherz moczowy przy wydalaniu małej ilości moczu

• Pieczenie i kłucie w okolicy podbrzusza

• Mocz o ostrym zapachu, czasem podbarwiony krwią

• Powikłania: krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, wstępujące odmiedniczkowe zapalenie nerek

Zapalenie prostaty

Etiologia

• E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Enterococcus, Chlamydia trachomatis

Objawy

• Częste schorzenie występujące u mężczyzn dojrzałych płciowo, najczęściej w wieku 40-50 lat,

• Ok. 30% chorych, najczęściej spowodowane zakażeniem na drodze wstępującej z dróg moczowych lub znacznie rzadziej drogą krwiopochodną z ognisk odległych

Postaci- podział

• Ze względu na przebieg

• Ostre

• przewlekłe

• Z punktu widzenia etiologii

• Bakteryjne

• Niebakteryjne

• Szczególna postać: prostatodynia- bóle stercza pochodzenia niezapalnego

NAJCZĘSTSZE POSTACI ZAKAŻENIA GÓRNYCH DRÓG MOCZOWYCH

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Etiologia:

• E. coli (80%) i inne Enterobacteriaceae

• E. faecalis

• S. saprophyticus i inne CNS

• S. aureus, S. agalactiae

• P. aeruginosa

Objawy

• Dreszcze, brak apetytu, nudności, wymioty, bóle brzucha, objawy ze strony układu nerwowego, bóle w okolicy lędźwiowej

• Mocz może być mętny lub nieco podbarwiony na czerwono (erytrocyturia)

• Może być przyczyną licznych ropni: ropni nerkowych i ropnia okołonerkowego, a także ciężkiej i groźnej dla życia posocznicy urogennej

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Etiologia:

• CNS, Candida, Mycobacterium, Mycoplasma hominis

• Długotrwałe zapalenie nerek powoduje stale postępujące uszkodzenia nerek

Objawy:

• Osłabienie, rozbicie, nużliwość, częstsza mikcja (głównie w nocy- nykturia)

• Rozwija się najczęściej w wyniku infekcji dróg moczowych, w tym w ostrym zapaleniu odmiedniczkowym nerek

• Ważną przyczyną może być wieloletnie nadużywanie leków przeciwbólowych lub obecność kamieni nerkowych

Przewlekłe lub nawracające zakażenia dróg moczowych:

• E. coli i Inne Enterobacteriaceae

Podstawowe pojęcia:

• Bakteriuria- wydalanie bakterii z moczem

• Bakteriuria znamienna- wydalanie > 10⁵ CFU/ml w moczu pobranym klasycznie lub 10² CFU/ml w moczu pobranym z nakłucia nadłonowego

• Bakteriuria niezamienna- wydalanie < 10⁴ CFU/ml bakterii z moczem

• Bakteriuria objawowa- bakteriuria znamienna z objawami ZUM

• Bakteriuria bezobjawowa- bakteriuria znamienna bez objawów ZUM

Leczenie ZUM

• Leczenia wymaga każda bakteriuria znamienna i niekiedy bakteriuria niezamienna

• Bakteriurie niezamienną leczymy w następujących przypadkach:

• U dzieci (zapobieganie powstawaniu zbliznowaceń w nerkach)

• Osób z zaburzeniami odpływu moczu

• Cukrzyków (zapobiega powikłaniu w postaci martwicy brodawek nerkowych i ropni nerek)

• Kobiet w ciąży (zapobiega przedwczesnym porodom)

• W innych przypadkach leczenie nie zmienia stanu klinicznego pacjenta, a jedynie zwiększa ryzyko zastąpienia naturalnej flory innymi drobnoustrojami, często wielolekoopornymi

• Stosowane leki

• Półsyntetyczne pochodne penicyliny (ampicylina, amoksacylina, piperacylina, karbapenemy)

• Azlocylina

• Cefalosporyny

• Fluorochinolony (ciprofloksacyna, norfofloksacyna)

• Chinolony (kwas nalidyksowy, kwas pipemidowy)

• Gentamycyna

• Trimetoprim (kotrimoksazol)

• Pochodne Nitrofurany (nitrofurantoina nie działa w zasadowym moczu!, furagin)

Diagnostyka ZUM

• Ocena jakościowa i ilościowa odpowiednio pobranej próbki moczu

• Próbka powinna pochodzić ze środkowego strumienia moczu porannego

• Do badań mikrobiologicznych potrzeba 3 ml moczu (w kierunku prątków 200 ml)

• Mocz należy pobrać przed leczeniem

Sposoby pobierania moczu:

• Do sterylnego pojemnika po uprzednim umyciu okolic cewki moczowej wodą i mydłem i wytarciem jałowym gazikiem (nie ręcznikiem!!) dorośli

• Od małych dzieci i niemowląt do specjalnego woreczka przyklejanego do okolicy ujścia cewki moczowej (po uprzednim umyciu jej okolic)

• Nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego

• Za pomocą cewnika (b. rzadko- gdy nie ma innej możliwości)

Transport:

• W ciągu 2h powinien trafić do laboratorium

• Gdy nie ma innej możliwości- do lodówki w temp. 4^oC

• Można transportować za pomocą podłóż transportowo-wzrostowych w temperaturze 35-37 ^oC lub 18-30^oC (zależy od producenta!)

Etapy badania:

1. preparat bezpośredni z moczu barwiony metodą Grama

2. testy przesiewowe w kierunku znamiennej bakteriurii

3. hodowle próbek moczu, w których wykazano obecność drobnoustrojów w badaniach przesiewowych i wszystkich próbek uzyskanych w cystoskopii przez nakłucie nadłonowe i cewnikowanie

4. hodowla próbek krwi (kontrola Ew. bakteriemii)

5. badanie lekowrażliwości izolatów bakteryjnych o znaczeniu klinicznym

Ocena preparatu bezpośredniego:

• 1 lub więcej komórek bakteryjnych w PW w olejku zwykle wskazuje na obecność 10⁵ CFU/ml lub więcej bakterii

• Obecność 1 lub więcej leukocytów w PW w olejku immersyjnym wskazuje na objawowe ZUM

Ocena ilościowa:

• Metoda rozcieńczeniowa:

• Rozcieńczenie 10^-1 i 10^-2 moczu w bulionie z glukozą i wysiew po 0,1 ml (rozcieńczenia 10^-2 i 10^-3) na agarze z krwią i agarze MacConkeya, ewentualnie na podłoża chromogenie, inkubacja 24-48 h /35-37 ^oC

• Metoda Hoepricha

• Użycie do posiewu kalibrowanych platynowych ez lub jednorazowych plastikowych pobierających kroplę o objętości 0,01 ml i 0,001 ml oraz posiewu pobranych nimi próbek na KBA, MacConkeya, ewentualnie podłoża chromogenie

• Ezę zanurza się w próbce w pozycji pionowej, bez dotykania ścianek, prostopadle do dna

• Inne metody

• Technika zanurzeniowa (gotowe zestawy transportowo- wzrostowe)

• Paskowe testy biochemiczne (esteraza leukocytów, azotany)

• Metody orientacyjne, np. wykonanie kropli spłaszczonej z nieodwirowanego i nierozcieńczonego moczu, ocena pod mikroskopem

Celem ilościowego badania mikrobiologicznego jest oznaczenie liczby komórek bakteryjnych (CFU-colony forming units) w 1 ml moczu, stosując metody rozcieńczeniową, Hoepricha lub techniki zanurzeniowe. Liczbę tę oblicza się na podstawie liczby kolonii wyrosłych na podłożach stałych.

Przeliczniki

Dla bakterii G(+)			Dla bakterii G(-)
Liczba kolonii/ml	CFU/ml		Liczba kolonii/ml	CFU/ml
>25	>10^5		>30	>10^5
25	10^5		30	10^5
5-24	10^4-10^5		10-24	10^4-10^5
0-4	<10^4		0-9	<10^4

Posiew moczu:

• KBA- pałeczki G(-), ziarniaki G(+), drożdże

• MacConkey

• LAC+

• E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia

• LAC-

• Proteus, Pseudomonas, Acinetobacter

• Agar Sabourand

• Podłoża chromogenie

Czynniki etiologiczne ZUM

• Większość wchodzi w skład naturalnej flory przewodu pokarmowego (zakażenia pozaszpitalne)

• Krzyżowe przeniesienie bakterii od innego chorego na rękach lub zanieczyszczonym sprzęcie/ narzędziach (B. cepacia, S. marcescens

Kryteria znamiennej bakteriurii

• ≥ 10² E.coli/ml lub 10⁵ CFU innych pałeczek/ml- u kobiet z objawami klinicznymi ZUM

• ≥ 10² CFU S. saprophyticus lub innych ziarenkowców/ml u osoby z objawami ZUM

• ≥10³ CFU/ml u mężczyzn z objawami klinicznymi ZUM

• ≥10² CFU/ml w moczu pobranym przez nakłucie nadłonowe u osoby z objawami ZUM

• ≥10⁵ CFU/ml w kolejnych dwóch próbkach moczu- u osób bez objawów ZUM dla wykrycia bezobjawowej bakteriurii (u ciężarnych kobiet wystarczy pojedyncza próbka porannego moczu)

• U większości chorych z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek stwierdza się 10⁵ CFU/ml

• Przy zakażeniu przewlekłym lub w trakcie leczenia, a także przy infekcji dolnych dróg moczowych bakteriuria może być rzędu 10²-10⁴CFU/ml

• O zakażeniu może świadczyć także obecność w badaniu ogólnym moczu leukocyturii powyżej 10 komórek/ml co odpowiada >5 komórek/PW nieodwirowanego moczu lub >10 komórek/PW w badaniu osadu odwirowanego

Oznaczanie lekowrażliwości:

• Tylko dla istotnych czystych hodowli zawierających kolonie o jednakowej morfologii

• Największe znaczenie dla hospitalizowanych pacjentów lub chorych z nawracającymi zakażeniami dróg moczowych w wywiadzie

• Szczepy uzyskane w posiewach od pacjentów z ZUM występujących po raz pierwszy mogą nie wymagać antybiogramu

Drobnoustroje izolowane z moczu są bardziej oporne na antybiotyki:

• Duża gęstość komórek bakteryjnych w ognisku zakażenia

• Doskonałe warunki do wzrostu i namnażania w drogach moczowych

Nabywanie lekooporności wśród bakterii powodujących ZUM

Nabywanie nowych genów na plazmidach/transpozonach- horyzontalny transfer genów	Wielolekooporność pałeczek G(-)
Mutacja i selekcja mutantów opornych, powstających spontanicznie w każdej populacji selekcja szczepów opornych	Oporność na fluorochinolony u Pseudomonas, β-laktamy u pałeczek G(-) warunkowane przez ampC
Selekcja gatunków naturalnie opornych	Oporność na ampicylinę u Klebsiella, cefalosporyny u Enterococcus

Mikrobiologia 25 III 2010

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ SKÓRY, TKANKI PODSKÓRNEJ I OKA

Skóra człowieka:

• Ma małą wilgotność

• Zasiedlana głównie przez bakterie G(+)- lepiej tolerują suche warunki środowiska i nasłonecznienie

• Drobnoustroje gromadzą się w okolicach ujść gruczołów potowych i łojowych

Osiedlaniu na skórze zapobiega

• Złuszczanie się naskórka

• Niskie pH

• Hamowanie wzrostu niektórych bakterii przez kwasy tłuszczowe

• Działanie lizozymu wytwarzanego przez gruczoły łojowe

• Aktywność związanej ze skórą tkanki limfatycznej (keranocyty, limfocyty T, komórki śródbłonka naczyń)

Na ilość drobnoustrojów wpływa:

• Temperatura środowiska (↑)

• Wilgotność środowiska (↑)

• Poziom higieny osobistej (flora przejściowa zmniejsza się o 90%)

Mikroflora stała i przejściowa skóry:

1. ziarenkowce G (+)

1. S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticum, CNS, S. aureus (nosicielstwo), Streptococcus, Micrococcus, E. faecalis

2. Pałeczki G (+)

1. Corynebacterium, Propionibacterium, Bacillus

3. Pałeczki G (-)

1. Acinetobacter, E. coli

4. Prątki

1. M. smegmatis

5. Drożdże

1. Pityosporum, Candida

Zakażenia skóry i tkanki podskórnej:

1. zakażenia pierwotne- proces zapalny rozwija się w warstwie skóry właściwej (róża, liszajec), w mieszku włosowym (ropne zapalenie mieszka włosowego, czyraczność) i okolicy paznokci (zanokcica) oraz w tkance podskórnej (zapalenie tkanki łącznej)

2. zakażenia wtórne- infekcje ran powstałych po ukąszeniu, skaleczeniu, ran pooperacyjnych, pooparzeniowych. Mogą obejmować miejsca z bardzo liczną florą fizjologiczną („brudne” pole operacyjne), a także ropne owrzodzenia podudzi, spóp („stopa cukrzycowa”), ropnie odleżyn i zapalenie gruczołów potowych

Czynniki etiologiczne zakażeń skóry i tkanki podskórnej:

Zapalenie mieszka włosowego	S. aureus, P. aeruginosa, rzadko Candida
Czyraczność, czyraczność mnoga	S. aureus
Liszajec	S. pyogenes, S. Aureus
Zapalenie tkanki łącznej (cellulitis)	S. pyogenes, S. Aureus, H. Influenzae u dzieci
Zanokcica	S. aureus, pałeczki G (-), Candida
Róża	S. pyogenes

Czynniki etiologiczne wtórnych zakażeń skóry i tkanki podskórnej

Rany pooperacyjne (pola czyste)	S. aureus
Rany pooperacyjne (pola brudne)	Pałeczki G(-), paciorkowce, beztlenowce
Rany pooparzeniowe	S. aureus, P. aeruginosa, Candida
Zapalenie gruczołów potowych	S. aureus, Streptococcus spp, Corynebacterium spp, P. aeruginosa, beztlenowce
Stopa cukrzycowa	j/w (S. aureus, Streptococcus spp, Corynebacterium spp, P. aeruginosa, beztlenowce), + Enterococcus
Skaleczenie zabrudzone skażoną ziemią	P. aerugiosa, Clostridium
Pogryzienia przez ludzi	S. aureus, mikroflora jamy ustnej
Pogryzienia przez psy i koty	Pasteurella mltocida, S. aureus, B. Hensleae, beztlenowce
Pogryzienia przez szczury	Streptobacillus monilifomis
Odleżyny	Streptococcus b-hemolizujące, Enterococcus, S. aureus, Corynebacterium, P. aeruginosa, beztlenowce

Zakażenia skórne:

Kiła, postaci:

1. pierwotna

2. wtórna

3. późna,

Kiła, objawy:

1. kiła I-rzędowa (pierwszego okresu) trwa 3-4 tygodnie od zakażenia, zmiana pierwotna, twarda, wrzodziejąca, ograniczona, niebolesna, znika samoistnie po 2 tygodniach, zawiera dużo krętków

2. kiła II-rzędowa : po 3-8 tygodniach po zniknięciu zmiany pierwotnej, złe samopoczucie, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, łysienie plackowate, wysypka na skórze i błonach śluzowych (plamisto-grudkowa na dłoniach i podeszwach stóp), na błonie śluzowej w postaci odbarwionych plam, w obrębie błon śluzowych występowanie kłykcin

3. kiła III-rzędowa: występowanie degeneracyjnych i nieodwracalnych zmian martwiczych bez krętków, objawy kliniczne: zapalenie aorty, utrata wzroku, otępienie, zaburzenia mięśniowo-kostne w następstwie zaburzeń neurologicznych

Wąglik (postać skórna)

• najbardziej powszechna forma (95%), wywoływana przez Bacillus anthracis

• wnikanie spor przez uszkodzoną skórę

• inkubacja kilka h-7dni

• po 2-5 dniach od zakażenia zranienia pojawia się mała, bezbolesna grudka, która przekształca się w pęcherzyk z ciemnym płynem i czarnym strupem u podstawy (ręce, przedramiona, głowa) tzw. „czarna krosta”

• …???

Róża

• róża- zakażenie skóry i tkanki podskórnej, najczęściej na twarzy i podudziach, ból, pieczenie, obrzęk, ostry stan zapalny tkanki podskórnej, dreszcze, wysoka gorączka, zaczerwienienie na twarzy, podudziach, może dojść do martwicy

• etiologia paciorkowcowa

• ostre, powierzchowne zapalenie tkanki łącznej

• skóra napięta, bolesna, lśniąca, pęcherze z wodnistą treścią

Wiek	Miejsce	Objawy
Noworodki	Przednia ściana brzucha	Wysoka gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, bakteriemia
Niemowlęta	Twarz, obraz „motyla”	j/w
Dzieci starsze i dorośli	Kończyny dolne, rzadziej twarz	Gorączka, dreszcze, podwyższone OB., leukocytoza z neutrofilią, odczyn ASO (antystreptolizyna O)

Liszajec:

• etiologia: S. aureus, S. pyogenes

• pęcherze wypełnione wodnistą treścią, pękają tworząc grube, miodowe strupy

• lokalizacja: głównie twarz, szyja, ręce

• występuje:

• pierwotnie w obrębie skóry niezmienionej lub jako powikłanie innych chorób skóry AZS (atopowe zapalenie skóry), wszawicy, świerzbu, ospy wietrznej, wyprysku, grzybicy

• rozprzestrzeniane przez drapanie zmian

Zapalenie mieszków włosowych:

• wykwity o charakterze krost, otoczonych rąbkiem zapalnym, w obrębie ujść mieszków włosowych

• lokalizacja: na twarzy (wokół ust i oczu), szyi, tułowiu, kończynach, pośladkach

Trądzik młodzieńczy:

• występuje w wieku pokwitania (nasilony łojotok)

• powstają zaskórniki i grudki (popularnie pryszcze)

• nagromadzenie zrogowaciałego naskórka i łojunamnażanie bakterii obecnych na powierzchni skóryproces zapalny (grudki czerwone i bolesne)

• etiologia: Propionibacterium acnes i in.

Czyraczność:

• Etiologia gronkowcowa

• Objawy:Naciek zapalny bolesny, czerwony guzek, guz martwiczy

• Lokalizacja: pośladki, uda, skóra tułowia i twarzy

• Czyrak gromadny- skupienie i zlewanie czyraków. Występują liczne czopy martwicze w zlewnym, nacieczonym ognisku

Cellulitis (zapalenie tkanki podskórnej)

• Zapalenie skóry właściwej tkanki podskórnej

• Zabarwienie zainfekowanej skóry żywoczerwone lub fioletowe

• Zapalenie związane z poprzedzającym przebyciem dermatozy (liszajec, zapalenie mieszków włosowych, zakażone rany)

• U bardzo małych dzieci, szczególnie bez wcześniejszych zmian skórnych, należy podejrzewać bakteriemię

• W każdym okresie rozwoju może dojść do sepsy prowadzącej do ZOMR

• ???

Zanokcica

• Ropne zapalenie wału paznokciowego rąk

• Głównie spowodowane przez bakterie (w szczególności gronkowce)

• Objawy: ból, obrzęk, zaczerwienienie wału paznokciowego, po naciśnięciu paznokcia może się wydobywać treść ropna

• Przyczyną może być wrastający paznokieć

Zakażenia z udziałem beztlenowców

• Narażone na nie są rany pourazowe, pooperacyjne, kąsane, zmiany w wyniku chorób podstawowych (cukrzyca, niedokrwienie, miażdżyca, martwica)

• Zakażenie skóry kończyn dolnych- flora mieszana

• Zakażenie ran pourazowych- C. tetani

• Zgorzel- C. perfrigens

• Rany kąsane: Prevotella orali, P. asaccharolytica, Bacterioides, Peptostreptococcus

Grzybicze zakażenia skóry:

• Zakażenia powierzchniowe wywołane przez dermatofity:

• Skóra głowy, kończyn, tułowia, paznokcie, włosy

• Etiologia: Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum

• Diagnostyka: lampa Wooda, preparat bezpośredni, hodowla

Grzybica skóry owłosionej głowy:

• Głównie występuje u dzieci i młodzieży

• Etiologia: Microsporum (dzieci), Trichophyton (dorośli)

• Postać powierzchniowa: grzybica drobnozarodnikowa (M. canis- koty, świnki morskie M. audounii)

• Grzybica owłosionej skóry głowy objawia się obecnością ognisk łysienia i złuszczania. Zmiany rozwijają się na podłożu rumieniowym, jednak nasilenie stanu zapalnego jest bardzo zróżnicowane i u niektórych osób rumień może być nieznaczny Postać powierzchowna: grzybica strzygąca (T. tonsurans, T. violaceum) postać powierzchniowa. Włosy łamane na równej długości, skóra głowy niezmieniona

• Postać powierzchniowa - grzybica woszczynowa charakterystycznym wykwitem jest okrągła, szarawożółta tarczka (scutulum), w środkowej części lekko wklęśnięta, silnie przylegająca do skóry, średnicy 1-2 cm, będąca w istocie strupem zawierającym nitki kolonii grzyba; włosy w obrębie zmian stają się szare, matowe, szorstkie, pokręcone, łatwo się łamią i tracą elastyczność. Infekcji towarzyszy cuchnący zapach. Tarczki tworzą na coraz większej powierzchni grube złogi, pod którymi przy dłuższym stadium choroby, powstają gładkie, lśniące blizny, całkowicie pozbawione włosów. Trichophyton schoenleinii, T. mentagrophytes v. granulosum, T. mentagrophytes v. quinckeanum, Microphyton gypseum.

• Zakażone włosy świecą matowozielono w świetle lampy Wooda

• Postać głęboka- karion (T. verrucosum, T. mentagrophytes, Malassezia gypseum)

• Guz pokrywają liczne krosty i strupy, włosy samoczynnie wypadają

Grzybica brody

• Wywoływana przez gatunki zoofilie: T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. rubrum

• Naciek zapalny pokryty krostami i strupami na skórze owłosionej twarzy, włosy łatwo wypadają

Grzybica stóp

• Zakażenie podeszew stóp i/lub przestrzeni międzypalcowych (głównie między 3 i 4 palcem liczonym od palucha)

• Etiologia: T. rubrum, T. mentagrophytes, źródło zakażenia: brodziki, natryski

• Postać międzypalcowa: zmiany złuszczająco- rumieniowe

• Postać potnicowa i złuszczająca: zmiany na podeszwach, ogniska pęcherzyków z płynem surowiczym, zmiany złuszczająco-rumieniowe pokryte drobną łuską

Grzybica dłoni

• Często współwystępuje z grzybicą stóp

• T. rubrum

• Postać potnicowa: zmiany na krawędziach dłoni i bocznych powierzchniach palców

• Postać rogowaciejąca: zajęta cała powierzchnia dłoni z obecnością drobnopłatowego złuszczania,

Grzybica skóry gładkiej/nieowłosionej

• Etiologia: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton

• Objawy: głęboki naciek zapalny, krosty, strupy, ogniska rumieniowo-złuszczające z centralnym wygaszaniem stanu zapalnego i jego nasileniem na obwodzie (grudki i pęcherze)

Grzbica pachwin

• Etiologia: E. floccosum, T. rubrum, T. Mentagrophytes

• Rumieniowo-złuszczające ogniska z centralnym wygaszaniem i “aktywnym” brzegiem

• Lokalizacja: pachwiny, moszna, srom, górna część ud

Grzybica paznokci:

• Najczęściej występująca u ludzi

• Etiologia: T. rubrum, rzadziej T. mentagrophytes

Kandydoza skóry

• Postać wyprzeniowa fałdów skóry

• Postać międzypalcowa

• Zapalenie mieszków włosowych

• Pieluszkowe zapalenie skóry u niemowląt

• Kandydoza paznokci i wałów paznokciowych

Kandydoza wałów paznokciowych i paznokci:

• Etiologia: C. albicans, C. krusi, C. Tropicalis

• Wał paznokciowy zaczerwieniony, pod naciskiem może wypływać ropa, paznokieć mleczny, mętny

Łupież pstry:

• Etiologia: M. farfur

• plamiste odbarwienie zakażonej skóry przez blokowanie tyrozynazy- żółtawobrunatne plamy ostro odgraniczone, pokryte łuską

• lokalizacja: górna część tułowia, ramiona, kark

• najczęściej chorują nastolatki, ludzie młodzi

Pleśnica paznokci

• etiologia: Scopulariopsis brevicalius

• biało-żółte pasmowate przebarwienia paznokci stóp

Wirusowe zakażenia skóry:

• papillomawirusy: HPV (brodawki dłoni, stóp, u rzeźników, zwykłe, płaskie)

• HSV (opryszczka)

• VZV (wirus ospy wietrznej i półpaśca)

• Parwowirusy („zespół spoliczkowanego dziecka”, rumień zakaźny)

• Enterowirusy (Coxackie A: wysypka pęcherzykowa na rękach i stopach)

• Parwowirus („ zespół spoliczkowanego dziecka” - rumień zakaźny)

Czynniki predysponujące do zakażeń ran:

• Liczba i wirulencja drobnoustrojów (100 CFU/ml)

• Czas operacji

• Stopień uszkodzenia tkanek

• Stan odporności pacjenta

• Otyłość

• Błędy w aseptyce podczas zabiegu

Etiologia:

• S. aureus, S. epidermidis (ortopedia, protesy),

• Pałeczki G(-): tlenowe i beztlenowe (zakażenia mieszane jamy brzusznej i dróg moczowo-płciowych)

• Drożdże

Rezerwuar

• Pacjent i jego flora

• Personel medyczny

• Powietrze

Zapobieganie

• Skrócenie przedoperacyjnego pobytu pacjenta w szpitalu

• Unikanie niedokrwienia

• Zapewnienie dobrej kondycji ran (zmienianie bandaży itp.)

• Właściwa osłona pola operacji

• Mycie rąk, wyjaławianie sprzętu

• Właściwa klimatyzacja

• Odpowiednie oświetlenie i sprzątanie Sali operacyjnej

• Kontrolowany i określony ruch personelu

Zakażenia ran oparzeniowych

• Etiologia

• Bezpośrednio po oparzeniu gronkowce i paciorkowce

• 2 tygodnie po oparzeniu: pałeczki G(-) (P. aeruginosa, Enterobacter, E. coli, Proteus, Klebsiella), Enterococus, Candida, Aspergillus, Fusarium

• Ochrona

• Reżim sanitarny

• Kontrola środowiska

• Miejscowe podanie antybiotyku

• W przypadkach ciężkich izolacja w salach z jałowym nawiewem i monitorowane dawki leku

Diagnostyka:

• Materiał

• Ropa po nacięciu ropnia zamkniętego

• Wydzielina ropna z przetoki

• Ropne i surowicze płyny z ran pooperacyjnych i pooparzeniowych

• Płyny wysiękowe ze zmian pęcherzykowo-grudkowych

• Bioptaty

BADAĆ W KIERUNKU BAKTERII TLENOWYCH I BEZTLENOWYCH!!!

Preparat bezpośredni barwiony metodą Gama:

• Duże znaczenie kliniczne

• Szczepy ze zmiany skórnej zamkniętej- najczęściej 1 czynnik etiologiczny!

• W mieszanych zakażeniach skóry ustalenie składu i proporcji flory

• Ukierunkowanie badania i ułatwienie doboru pożywek

Hodowla

• Agar krwawy, agar czekoladowy

• Zakażenia wtórne: agar czekoladowy z bacytracyną, MacConkey, PYA, agar z żółcią i eskuliną, Chapman




Zmiany skórne mogą występować w uogólnionych zakażeniach i w swoistych chorobach zakaźnych:

• Bakteriemia

• Sepsa

• ZOMR

• Wysypki

• Ropnie płytkie i głębokie

• Owrzodzenia

• Przetoki z ww. chłonnych

Listerioza okołoporodowa noworodków

• W barwieniu Grama G(+) podobne do Corynebacterium pałeczki

• Ropnie posiewa się na Columbia agar z dodatkiem kolistyny i kwasu nalidyksowego

• Inkubacja w 4^oC (nadal się mnożą) i 25^oC (ruch)

Nokardioza

• W treści ropnej ziarna - char. ziarnina

• Barwienie Grama: skupiska splątanych, zakrzywionych, nitkowatych pałeczek (niekiedy kwasoodporne Ziehl-Neelsena, Kinyoun)

• Posiew na BHI, Lowensteina-Jensena

• Oporne na lizozym (odróżnienie od promieniowców!

• Inkubacja w 35^oC i 22-25^oC 4-6 tyg

Promienica

• W obrazie klinicznym ziarna siarki

• Roztarte w NaCl posiewa się na agar z krwią i glukozą, podłoże tioglikolanowe Brewera

• Inkubacja 35^oC w warunkach beztlenowych

Wąglik (postać skórna)

• Barwienie Grama: laseczki G (+) (kij bambusowy), przetrwalnikujące

• Posiew na agar krwawy z penicyliną

• Czasem otoczkujące

• Inkubacja 37^oC w warunkach tlenowych

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ OKA

• Przebieg ostry lub przewlekły

• Stan zapalny najczęściej w spojówkach (też w gruczołach i kanalikach łzowych, rogówce)

• Etiologia: bakterie, wirusy, grzyby, rzadko pasożyty (toksoplazmoza wrodzona)

Bakteryjne:

• Głównie dotyczą oczodołu, powiek, gruczołu i kanaliku łzowego, rogówki, błony naczyniowej i siatkówki, wnętrza gałki ocznej

• Najczęstsza etiologia: S. aureus, paciorkowce

• Inne: Serratia, Proteus, Enterobacter, Corynebacterium, E. Coli, P. Aeruginosa,

• saprofity, bakterie chorobotwórcze, flora worka spojówkowego

Zapalenia powiek, gruczołów i dróg łzowych

• etiologia: S. aureus, CNS

• objawy: Swędzenie, łzawienie, pieczenie, światłowstręt, nawracające jęczmienie, owrzodzenia u nasady rzęs, zaczerwienienie brzegów rzęs, rzadkie i nieprawidłowo rosnące rzęsy

Zapalenie gruczołu łzowego

• Etiologia: S. pneumoniae, gronkowce, inne paciorkowce, wirusy ospy, odry, różyczki

• Schorzenie jednostronne o przebiegu ostrym

• Przebieg przewlekły w przypadku gruźlicy, sarkoidozy, białaczki

• Objawy: obrzęk, zaczerwienienie powieki górnej (część boczna), ból, podwójne widzenie

Zapalenie kanalików łzowych

• Dzieci i dorośli > 60 r.ż.

• Dzieci: wirus opryszczki lub varicella zoster

• Dorośli: Actinomyces, Propionibacterium propionicum, Peptostreptococcus, Candida

Zapalenie woreczka łzowego u noworodków

• W przebiegu niedrożności lub zwężenia dróg łzowych

• Etiologia: gronkowce, paciorkowce, zwłaszcza pneumokoki

• Przebieg: 2-4 tyg. Po urodzeniu zaleganie wydzieliny w worku spojówkowym lub jej cofanie się przez punkty łzowe przy ucisku na okolicę woreczka łzowego

Zapalenie woreczka łzowego u dorosłych

• Po 35 r.ż., głównie kobiety

• Urazy, ciała obce, przewlekłe zapalenie prowadzące do zwężenia dróg odprowadzających łzy

• Etiologia: pneumokoki, gronkowce, P. aeruginosa

• Objawy: bolesny obrzęk i zaczerwienienie okolicy worka spojówkowego, wysoka temperatura, obrzęk węzłów chłonnych

Zakażenia rogówki i twardówki:

• Etiologia:

• S. aureus, S. epidermidis- powolny, bezbolesny rozwój

• S. pneumoniae- duża bolesność, wrzód pełzający

• P. aeruginosa- niebieskozielona wydzielina, wrzód okrężny rogówki (soczewki kontaktowe)

• Moraxella- bezbarwne, owalne owrzodzenie rogówki

• Objawy: uczucie obecności ciała obcego, nadwrażliwość na światło, ból, zamglone widzenie, wydzielina śluzowo-ropna w worku spojówkowym, przekrwienie spojówki, naciek na rogówce

Zapalenie siatkówki

• Przyczyna: zakażenia wirusowe, gruźlica, sarkoidoza, borelioza, kiła, AIDS, sepsa (paciorkowce hemolizujące, gronkowce, N. meningitidis, M. catarrhalis)

• Objawy: czarne muszki/mgła przed oczami, ubytki w polu widzenia, zmniejszona ostrość wzroku

Zapalenie spojówek (coniunctivitis)

• Najczęstsza choroba oczu

• Objawy: swędzenie, pieczenie, łzawienie, światłowstręt

• Postaci

• Niezakaźne (proste lub alergiczne)

• wywołane zakażeniem bakteryjnym, wirusowym, grzybiczym

• towarzyszące chorobom ogólnym

wirusowe zapalenie spojówki

• najczęstszym czynnikiem etiologicznym osób dorosłych tzw. Nagminne zapalenie spojówek wywołane adenowirusem

• na początku dotyczy jednego oka, potem się przenosi na drugie

• Silny obrzęk spojówek ze swędzeniem i uczuciem ciała obcego. Po 8 dniach zapalenie rogówki w postaci małych, okrągłych zmętnień (towarzyszy bolesność, światłowstręt, łzawienie)

Bakteryjne zapalenie spojówki

• Etiologia: gronkowce, paciorkowce, gonokoki, pneumokoki, Corynebacterium

• W zależności od bakterii różne objawy, najczęściej obrzęk i przekrwienie spojówek i powiek, wydzielina ropna lub surowiczo-ropna, wybroczyny w spojówce, a nawet obecność na spojówkach szarożółtych błon (w zakażeniu Corynebacterium)

Czynnik etiologiczny	Objawy
Paciorkowce	Wydzielina wodnisto-ślzowa
S. pneumoniae	Mała ilość wydzieliny ropnej
C. diphteriae	Mała ilość wydzieliny ropnej, szarożółte błony
N. gonorrhoeae	Tryskająca wydzielina przy otwieraniu powiek
H. influenzae	Surowicza i krwawo-ropna wydzielina
H. aegypticus	Obrzęk powiek, spojówek
Moraxella lancunata	Mała ilość wydzieliny

Choroba	Czynnik etiologiczny
ropne zapalenie mieszków włosowych powieki (jęczmień)	S. aureus
Ostre zapalenie spojówek	S. aureus, S. penumoniae, H. Influenzae, C. Diphteriae, N. Gonnorrhoae (okołoporodowe)
Przewlekłe zapalenie spojówek	j/w + S. epidermidis, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, M. Lancunata
Zapalenie rogówki	S. aureus, S. Pneumoniae, P. Aeruginosa
Jaglica	Chlamydia trachomatis serotypy A, B, C
Wtrętowe zapalenie spojówek	Ch. Trachomatis serotypy D-K (zakażenia okołoporodowe, zakażenia u dorosłych

Wirusowe czynniki etiologiczne zakażeń narządu wzroku:

• Adenowirusy

• Głównie dzieci i młodzież, źródło zakażenia- woda w basenie

• Zapalenie spojówek i rogówki („oko stoczniowca”), trwałe blizny rogówki upośledzające widzenie

• Personel medyczny (zakażone roztwory, niejałowe narzędzia

Grzybicze zakażenia narządu wzroku

• Głównie: zapalenia dróg łzowych, spojówek, rogówki, błony naczyniowej i siatkówki (nadużywanie steroidów i antybiotyków)

• Etiologia: Aspergillus, Blastomyces, Candida, Cryptococcus, Coccidioides, Fusarium, Histoplasma, Mucom

• Objawy: silne przekrwienie oka, mniejsze dolegliwości bólowe, białawe nacieki zrębu rogówki, białożółte ogniska rozsiane w tylnym biegunie oka (w zapaleniu naczyniówki i siatkówki) lub nacieki satelitarne (w zapaleniu rogówki)

Materiał kliniczny

• Wymazy

• Z brzegów powiek

• Wymazy lub zeskrobiny z worka spojówkowego

• Wymazy lub zeskrobiny z powierzchni rogówki

• Materiał z komory szklistej w zakażeniach wewnątrzgałkowych

• Zakażeniom bakteryjnym towarzyszy wydzielina ropna, śluzowa lub śluzowo-ropna

• W zakażeniach wirusowych o etiologii adenowirusów, opryszczki i półpaśca wydzielina surowicza a na spojówkach i rogówkach grudkowate zmiany

• Ropna wydzielina w kąciku oka podczas snu

Pobieranie

• Wymaz z worka spojówkowego: 2 wymazówki nasączone NaCl (na preparat bezpośredni i posiew)

• Preparat barwiony metodą Grama- duża wartość diagnostyczna

• Posiew na podłoża: agar krwawy, agar czekoladowy, agar czekoladowy z bacytracyną, MacConkey, DCA, PYA, Chapman

Badania w kierunku Chlamydia

• Wymaz z wydzieliny śluzowo-ropnej i zeskrobiny zmian grudkowych

• Metody hodowlane, immunofluorescencyjne, genetyczne, immunoenzymatyczne

• Wymazówki z daktronu lub nylonu!!! (celuloza jest toksyczna dla Chlamydii)

Badania w kierunku adenowirusów

• Badania serologiczne (nieliczne pracownie, wykrywa się antygeny przeciwko wirusowi)

• Izolacja wirusów

• Możliwa szybka identyfikacja w próbkach materiału stosując metody immunofluorescencji

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ UKŁADU POKARMOWEGO

Zakażenia układu pokarmowego:

• Zespół objawów klinicznych, wśród których dominują symptomy ze strony przewodu pokarmowego, wynikające z jego kolonizacji przez patogeny

• Objawy kliniczne

• postać zachorowań zróżnicowana:

• pałeczki Salmonella i Campylobacter- dominuje gorączka i biegunka

• Staphylococcus- nudności i wymioty

• Toksyny i środki chemiczne- neuroporażenia

• Początek choroby nagły, objawy silnie wyrażone (obraz zależy od rodzaju czynnika etiologicznego, dawki, podatności chorego

• Objawy: gorączka, ból głowy, nudności, wymioty

Zatrucia i zakażenia pokarmowe:

• Salmonella, zwłaszcza S. enteritidis

• Staphylococcus (gł. S. aureus)

• Eschierichia (E. coli)

• Sporadycznie: Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas

Podział:

1. zapalenia przełyku

1. Candida

2. Wirus CMV

2. zapalenia żołądka (gastritis) i choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

1. Helicobacter pylori

3. Zakażenia z zajęciem jelita grubego (enterocolitis)

1. Biegunki septyczne (Salmonella Typhi, Paratyphi, u dzieci też Typhimurium, Salmonella agona, Eschierichia coli)

2. Biegunki czerwonkopodobne

1. Inwazyjne (Eschierichia coli typu EPEC, EHEC, EIEC, Shigella ssp., Salmonella, Yersinia, Campylobacter)

2. Enterotoksyczne (E. coli ETEC, Vibrio cholereae, Bacterioides fragilis)

3. Czerwonka (Shigella dysenteriae)

3. Biegunki wirusowe (Rotawirusy, Adenowirusy, Kalciwirusy, Koronawirusy)

4. Zapalenie odbytu (Treponema pallium, Neisseria gonorrhoeae)

5. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego i biegunka poantybiotykowa (Clostridium difficile)

4. Zakażenia narządów jamy brzusznej

1. Zapalenie wątroby (wirusy zapalenia wątroby typu A, B, C, D, E, F, G, wirusy EBV, CMV, HSV)

2. Zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych- pałeczki G-: Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella), Enterococcus, Peptostreptococcus, Bacterioides, Fusobacterium, Clostridium

3. Ropnie jamy brzusznej: Enterobacteriaceae

4. Ropień trzustki: Enterobacteriaceae, Enterococcus, S. aureus, Candida

5. Ropień wątroby: Enterobacteriaceae, Enterococcus, Bacterioides, paciorkowce beztlenowe lub mikroaerofilne, S. aureus

5. zapalenie otrzewnej

1. pierwotne: paciorkowce b-hemolizujące, S. pneumoniae, E. coli, Klebsiella, P. aeruginosa

2. wtórne: gronkowce, enterokoki, Pseudomonas, Candida,

3. po zapaleniu wyrostka: E. coli, B. fragilis, Biophila wardworthia, Peptostreptococcus

6. zapalenie żołądka i jelit

1. zakażenie o charakterze ostrym lub przewlekłym, powodujące biegunkę i objawy podrażnienia żołądka: nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu. Najczęstsza przyczyna etiologiczna: wirusy

7. zatrucia pokarmowe:

1. ostre zapalenie żołądka i jelit o charakterze zakaźnym, spowodowane przez :

1. spożycie zakażonego posiłku/wody zawierającego czynnik etiologiczny choroby (charakter inwazyjny)

2. spożycie zakażonego posiłku/wody, zawierającego toksyny wywołujące objawy (charakter toksyczny)

2. czynnik etiologiczny:

1. salmonellozy (Salmonella)

2. Bacterioides fragilis

3. Bacillus cereus

4. Clostridium perfringens

5. Gronkowce enterotoksyczne (S. aureus)

6. Botulizm (Clostridium botulinum)

3. Czynniki predysponujące:

1. Udział czynników zależy od wieku, pory roku, warunków bytowych

2. Najbardziej podatne dzieci (głównie Rotawirusy)- najczęściej dotyka je ostre zapalenie żołądka i jelit

4. Drogi szerzenia się:

1. Droga pokarmowa- dystrybucja skażonych produktów żywnościowych lub wody

2. Droga fekalno-oralna

• Kontakty między ludźmi, warunki przeludnienia, brak higieny osobistej

• Kontakty ze skażonymi przedmiotami codziennego użytku

• Skażenie żywności (mięso, przetwory mięsne, owoce morza)

• Transmisja zakażeń przez pasożyty itp. (muchy, szczury)

Dawki zakaźne:

1. 10¹-10² Shigella, Giardia lamblia- cysty, Entamoeba hystolitica- cysty

2. 10⁵-10⁶ Salmonella

3. 10⁴ przy lekko zasadowym pH- V. cholerae

4. 10⁸ E. coli ETEC, V. cholerae

Toksyny wytwarzane przez drobnoustroje

1. enterotoksyny (toksyny LT i ST E. coli, cholery) powodują wydzielanie płynów przez stymulację aktywności cyklazy adenylowej lub guanylowej bez powodowania histologicznych zmian w błonie śluzowej jelit

2. cytotoksyny (toksyna Shiga, toksyna C. difficile, verotoksyna E. coli) działają enterotoksycznie i ogólnie toksycznie powodując:

1. krwawą biegunkę

2. zespół hemolityczno-mocznicowy

3. Czynniki etiologiczne nieinwazyjne, wytwarzające toksynę:

1. Salmonella Enteritidis, Shigella, E. coli, Y. Enterocolitica penetrują nabłonek jelit i indukują silną reakcję zapalną z akumulacją znacznej ilości granulocytów i obecnością śluzu, krwi i komórek zapalnych w stolcu

2. V. cholerae, V. parahaemolyticus

3. E. coli ETEC, EHEC

4. Shigella dysenteriae typ 1

5. C. botulinum, C. perfringens, C. Difficile

6. Niektóre S. Aureus

Choroby przenoszone drogą pokarmową :

• Dur brzuszny, dur rzekomy

1. Salmonella typhi, Salmonella paratyphi,

2. Objawy : bóle brzucha, zaparcia, wysoka gorączka, biegunka, wysypka durowa

3. Etap I :wysoka temperatura, bezsenność, bóle głowy, zaparcia, biegunki u dzieci

4. Etap II- różyczka durowa na tułowiu, bolesność i powiększenie śledziony, zapalenie oskrzeli lub odoskrzelowe zapalenie płuc, DIC

5. Etap III - powikłania jelitowe, nawrót choroby o łagodnym przebiegu biegunka

Ciepłe miesiące sprzyjają namnażania bakterii Salmonelli w pokarmach i masowym zatruciom pokarmowym (np. kolonie,wczasy, imprezy itp.) można je spotkać w produktach mlecznych i jajecznych m.in. ciasta z kremem, lody, mięso źle ugotowane itp.

e) Nosicielstwo Salmonella:

• Ozdrowieńcy uznawani za zakaźnych do czasu uzyskania trzykrotnego ujemnego posiewu kału w kierunku Salmonella

• Stan nosicielstwa może trwać przez różnie długi, osobniczo-zależny czas (najdłużej w pęcherzyku żółciowym)

• Czerwonka bakteryjna

1. S. dysenteriae (10⁵-10⁶ CFU/g kału)

2. Chorobotwórczość: inwazja, wewnątrzkomórkowe namnażanie się i niszczenie komórek nabłonka jelit

3. objawy: krwawa biegunka, gorączka wys. po 1-7 dniach od zakażenia, nudności, wymioty (źródło zakażenia skażone mleko i jego przetwory)

• Ostre zapalenie żołądka i jelit:

1. Campylobacter jejujni, E. coli, Y. enterocolictica

2. Zakażenie patogennymi E. Coli odpowiedzialnymi za tzw. Biegunki letnie u dzieci do lat 3 i biegunki podróżnych, a także krwotoczne zapalenie jelita grubego

Campylobacter jejujni:

1. rezerwuar: przewód pokarmowy zwierząt domowych i dzikich

1. w wodzie, wilgotnej glebie, w kale, moczu 3-5 tyg.

2. w mięsie i mleku w temp. 4^oC - 3 tyg.

3. Zamrożona żywność

4. Giną podczas ogrzewania 15 min 60 ^oC

5. Produkty żywnościowe pochodzenia zwierzęcego, surowy, niedogotowany drób, niepasteryzowane mleko i jego przetwory, skażona odchodami woda

2. Chorobotwórczość:

1. Ostre zapalenie żołądkowo-jelitowe

2. Zapalenie jelit

3. Objawy kliniczne: nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka wodnisto-śluzowa 2-7 dni,

4. Czynniki zjadliwości: zdolność do przylegania i wnikanie enterocytów,

Y. enterocolictica

1. optymalna temperatura wzrostu 22-29 ^oC, ale rośnie też w 4-8 ^oC

2. rezerwuar: domowe i dzikie zwierzęta

3. źródło zakażenia: kał zakażonych zwierząt (żywność, niedogotowane mięso wieprzowe, zanieczyszczone fekaliami przy uboju, niepasteryzowane mleko, skażone produkty roślinne przechowywane w chłodni, skażona woda)

4. chorobotwórczość: zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy

1. objawy kliniczne: biegunka, bóle brzucha, wymioty, bolesne parcie na stolec u dzieci do 5 r.ż.

2. rzekomowyrostkowa postać jersiniozy: reaktywacja stanów zapalnych stawów, rumień guzowaty, zmiany skórne u dorosłych,

Clostridium botulinum:

1. droga przenoszenia: pokarmowa

2. wrota: przewód pokarmowy

3. pierwsze objawy po 12-36h

4. chorobotwórczość: zatrucia pokarmowe, botulizm niemowląt

5. czynniki wirulencji: egzotoksyna (jad kiełbasiany), dawka śmiertelna <1 µg, toksyna wrażliwa na temperaturę

6. rezerwuar: gleba, muł denny

7. Botulizm- zaburzenia mowy, połykania, widzenia porażenia mm. wiotkich

Gronkowcowe zatrucia pokarmowe:

1. Kremy, ciastka z kremem, mleko i przetwory mleczne, mięsa, warzywa, jaja itp.

2. Objawy: wymioty, biegunka

E. coli

1. może występować w mięsie wołowym (krwiste befsztyki, niedokładnie wysmażone kotlety mielone, hamburgery mogą być niebezpieczne)

Zatrucie enterotoksyną C. perfringens:

1. objawy kliniczne: ból brzucha, nudności występujące już po 10-12h, …

Zatrucie toksyną Bacillus cereus:

1. objawy kliniczne: ból brzucha, biegunka, wymioty pojawiające się po 2-6 (rzadziej do 18) godzinach od spożycia legumin z produktów zbożowych, zup, warzyw

Biegunki poantybiotykowe:

1. najczęściej skutek długoterminowej antybiotykoterapii, zwłaszcza stosowania klindamycyny i/lub penicyliny, oraz cefalosporyny III generacji

2. zaburzenie flory jelitowej i nadmiernego namnażania C. difficile

Wirusologiczne czynniki etiologiczne:

• wirus Norwalk

• Koronawirusy

• Adenowirusy

• Kalciwirusy

• Astrowirusy

Rotawirusy:

1. okres letni i zimowy

2. objawy kliniczne: wymioty, biegunka, gorączka (czasem zakażenia bezobjawowe)

3. inkubacja 2-4 dni

4. atakują głównie dzieci do 2 r.ż. (mogą też wywoływać epidemię u starszych ludzi w domach pomocy społecznej)

5. częste zakażenie szpitalne

6. epidemie w żłobkach, domach małego dziecka

7. zakażenie drogą fekalno-oralną, oddechową

WZW A, WZW B

1. objawy kliniczne: złe samopoczucie, utrata apetytu, gorączka, ciemny mocz, jasny stolec, żółtaczka zauważalna na twardówce oczu a potem na skórze w ciężkich przypadkach,

2. źródło zakażenia: głównie woda, epidemie także po spożyciu ostryg i małż,

DIAGNOSTYKA

Materiał:

1. surowce, półprodukty, gotowe potrawy, woda

2. stolec, wymiociny

3. biopsja jelit, żołądka

Posiew kału- badanie ogólne:

1. podłoża: agar krwawy, bulion SF, DCA, agar XLD, PYA, sabourand

2. po 24 h posiewamy materiał z bulionu SF na agar XLD

3. inkubacja do 72h

4. 3 posiewy na MacConkey'u

1. Posiew zwykły i posiew z rozcieńczeniem NaCl inkubacja 37 ^oC

2. Posiew próbki w kierunku Yersinia w 22 ^oC

Posiew w kierunku Salmonella i Shigella:

1. podłoże SF i po 24h przesiewamy na XLD

2. podłoża MacConkey, XLD

3. inkubacja 48h/37 ^oC

Posiew w kierunku C. difficile:

1. warunki beztlenowe

2. agar krwawy lub CCFA 48h/37 ^oC

3. UWAGA! Potwierdzeniem zakażenia jest wykrycie toksyny!!!

Badanie w kierunku Rotawirusów

1. metoda lateksowa, immunoenzymatyczne

2. kał przechowywać w lodówce do 2 dni

3. badanie wg instrukcji producenta, np. SlidexRota Kit2

Posiew żółci:

1. podłoża SF, TSB, po 24/35-37 ^oC przesiewamy na agar krwawy, MacConkeya, SS, Sabourand

2. izolacja i identyfikacja

Diagnostyka serologiczna:

1. Yersinia enterocolictica- różnicowanie na serogrupy na podstawie antygenów somatycznych O

2. Shigella- wykonuje się testy z surowicami odpornościowymi Shigella grupy A (S. dysenteriae), B (S. flexnerii), C (S. boydii), D (S. sonnei)

3. Salmonella- podzielone na 6 podgrup-podgatunków, z czego do podgrupy pierwszej zaliczane są pałeczki Salmonella (S. Typhi, PAratyphi, Typhimurium, Enteritidis, Choleraesius) i rozróżniane są na podstawie wzoru antygenowego (O, H, Vi)




Uzupełnienie z 5 semestru niektórych bakterii

ENTEROBACTERIACEAE

Ogólna charakterystyka

• W większości zasiedlają układ pokarmowy zdrowego człowieka-flora komensala

• Niezbyt wymagające, mogą wzrastać na każdym podłożu, bardzo rozpowszechnione w środowisku,

• Niektóre bezwzględnie chorobotwórcze (Yersinia, Salmonella, Shigella, serotypy Eschierichia coli)

• W większości drobnoustroje oportunistyczne

• Duże, G(-) pałeczki (2x6µm), nieprzetrwalnikujące, względne beztlenowce

• Małe wymagania odżywcze (prototrofy)

• Optimum temperaturowe 35-37 ^oC (Yersinia 22-29 ^oC)

• Optymalny czas wzrostu 18-24h, Yersinia do 72h

• Niektóre wytwarzają barwniki (Enterobacter żółty, Serratia czerwony)

• Większość urzęsiona (bez Klebsielli i Shigelli)

• Otoczki, np. Klebsiella

• Względne beztlenowce

• Metabolizm fermentacyjny

• Fermentują glukozę, nie wytwarzają oksydazy cytochromowej

• Wytwarzają katalazę, redukują azotany, oksydazoujemne , niektóre wytwarzają H₂S

• W diagnostyce wykorzystywane podłoża Wilsona-Blaira, MacConkeya, Levine'a, SS, XLD, zwracające uwagę na cechy biochemiczne

• Omawiane rodzaje:

• Eschierichia coli - flora jelitowa, infekcje oportunistyczne, serotypy bezwzględnie chorobotwórcze

• Citrobacter, Klebsiella, - flora jelitowa, infekcje oportunistyczne, zakażenia szpitalne

• Enterobacter, Proteus - środowisko, - flora jelitowa, infekcje oportunistyczne, zakażenia szpitalne

• Yersinia- środowisko, serotypy chorobotwórcze, nosicielstwo

• Czynniki wirulencji:

• LPS -lipopolisacharyd, antygen somatyczny, możliwość identyfikacji serologicznej, konserwatywny lipid A aktywuje układ odpornościowy

• Enterotoksyny- związane z zatruciami pokarmowymi LT cAMP, ST cGMP

• Toksyny SLT I i II, verotoksyny, cytotoksyny

• Fimbrie: typu I ( grube i długie, adhezja do kom. Tchawicy, płuc, śluzu dróg moczowych, napływ leukocytów wielojądrzastych), typ III (cieńsze, krótsze, liczniejsze, adherują do kom. Nerek, tchawicy, nabłonkowych, zdolne do aglutynacji krwinek taninowych, mannozooporne) typu IV (grube i najdłuższe, tylko u Klebsiella ozaenae, brak aglutynacji). Typ P (szczepy neufrogenne), typu S (E. coli odpowiedzialne za ZOMR i sepię)

• Enzymy: ureaza, DNAza i RNAza (Serratia), lipolityczne (lecytynaza), proteolityczne (elastaza, kolagenoza, żelatynaza, kazeinaza), mucynaza (degradacja mucyny), metaloproteazy (degradujące Iga i IgM), hemolizyny

• Intimina

• Enterobaktyna,

• Siderofor- wychwytuje Fe

• Rzęski

• Pili

Diagnostyka: preparat mikroskopowy, posiew na podłoża MacConkey'a (laktoza, dezoksycholan sodu)

Testy biochemiczne:

• MIR- ureaza (brunatny kolor), synteza indolu (czerwony pierścień)

• Wytwarzanie indolu- woda peptonowa, czerwony pierścień na granicy faz

• Pożywka z mocznikiem wg Christensena- ureaza (różowe zabarwienie), wskaźnik czerwień fenolowa

• API 20E

• VP (Vogesa-Proskauera)- wytwarzanie acetony z glukozy, różowe lub czerwone

• MR (methyl red)- typ fermentacji glukozy, czerwony

• Pożywka Simmonsa- wykorzystanie cytrynianu jako jedynego źródła węgla, zielonyniebieski

• Podłoże Kliglera- posiew na skos i kłuty, w skosie glukoza, w słupku fruktoza (czerwony na żółty:dodatni), w całości H2S i sole np. Fe (rozkład H2S : zaczernienie), obecność pęcherzyków- fermentacja z wytworzeniem gazu

• Szeregi biochemiczne (do identyfikacji bakterii tej samej rodziny/rodzaju), np. rząd biochemiczny I dla Enterobacteriaceae: woda peptonowa, Kliglera, laktoza 10% pod parafiną, pożywka z mocznikiem lub zestaw IMVC (indol, MR, VP, cytrynian)

• API 20E dla Enterobacteriaceae

• Fermentacja cukrów i alkoholu, określanie zdolności pałeczek do dezaminacji fenyloalaniny (np. Proteus)

• Rurki Durham- wytwarzanie gazu

• LekowrażliwośćL E-testy, ESβL, β-laktamy typu AmpC

• Testy serologiczne

ESCHIERICHIA COLI

• Skład flory fizjologicznej przewodu pokarmowego zwierząt i ludzi, może kolonizować skórę, błonę śluzową jamy ustnej

• Pałeczka 0,5-2 na 2-4 µm, G(-)

• Perytrychalnie urzęsiona

• Zawsze izolowana z kału (wskaźnik zanieczyszczenia kałowego wody)

• Udział w syntezie Wit. B, C, K

• Inne: Eschierichia hermanni, Eschierichia fergusonii, Eschierichia vulneris (wykrywane sporadycznie, najczęściej jako zakażenia oportunistyczne ran)

• Izolowana z kału, przejściowo kolonizuje skórę i błonę śluzową

• Poza przewodem pokarmowym drobnoustrój oportunistyczny

• Diagnostyka: preparat mikroskopowy (G- urzęsione), dobry wzrost na podłożach rutynowych, fermentuje laktozę, często hemoliza,

• Testy biochemiczne: fermentuje laktozę, glukozę, arabinozę, maltozę mannitol, trehalozę, sorbitol, wytwarza indol i katalazę, w większości przypadków brak ureazy

• MR + , VP - , barwniki anilinowe i tiosiarczan hamuje wzrost ( podłoże SS)

• Najczęstsza przyczyna etiologiczna ZUM (np. honeymoon cystitis)

• Szczególnie niebezpieczne UPEC (uropatogenne Eschierichie coli)

• Inne zakażenia oportunistyczne: ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza żółciowego, 80% ZOMR noworodków, zapalenia ucha środkowego czy płuc

• Czynniki wirulencji: sprzyjające adhezji (adhezyjny otoczkowe Afa I, Afa III, fimbrie, adhezyjny fimbrialne Dr), niszczeniu tkanek i pobudzaniu odpowiedzi immunologicznej (cytolizyna Hly A-erytrocyty i inne kom.), otoczki (najczęściej izolowane z ZOMR noworodków, antygen K1, homopolimer kwasu sjalowego)

• Inne: posocznica, zakażenia wewnątrzbrzuszne, przewodu pokarmowego,

• Toksyny: ciepłostałe ST (aktywacja cyklazy guanylowej, wzrost cGMP, sekrecja płynu do jelita, biegunka), ciepłolabilne LT, verotoksyny u litycznych szczepów (efekt cytopatyczny na kom. Vero), Shiga, podobne do Shigella dysenteriae chemicznie i taktycznie (SLT-1 i SLT-2, hamowanie syntezy białek)

• Typy serologiczne (160) wyróżnione dzięki: antygenom somatycznym O (171), otoczkowym K (80), rzęskowym H (55)

• Podział uwzględniający chorobotwórczość

• Nefropatogenne- odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Enteropatogenne- biegunki niemowląt

• Odpowiedzialne za kolikalisteriozy - choroby zwierzęce o przebiegu ostrym, objawy ze strony p. pokarmowego

• Podział uwzględniający czynniki wirulencji

Jelito cienkie:

• ETEC- enterotoksykogenne, ST I i II, LT I i II, biegunki podróżnych, tzw. Cholera dzieci

• EPEC- enteropatogenne, inwazyjne, wpływ na ultrastrukturę kom. Nabłonka, białko błony zewnętrznej intimina,

• EAEC- enteroadherentne, nie ustalona patogenność, chroniczne biegunki u dzieci, przewlekłe biegunki wodne dorosłych w krajach słabo rozwiniętych

Jelito grube:

• EIEC- enteroinwazyjne, plazmidowe czynniki wirulencji, w większości nieruchliwe i niefermentujące laktozy, namnażają się we wnętrzu kom., czerwonkopodobne biegunki

• EHEC- enterokrwotoczne, verotoksyna VT I (podobna do Shiga) ciepłostała cytolizyna, dominujący serotyp sorbitoloujemny

• Leczenie: penicyliny, tetracykliny

Chorobotwórczość:

• Epidemiologia: transmisja na drodze feralno-oralnej, spożycie zakażonego pokarmu, przeniesienie do układu moczowego z okolic krocza

• Zakażenia układu moczowego: najczęstszy czynnik etiologiczny, u młodych kobiet aktywnych seksualnie honeymoon cystitis, zapalenie pęcherza moczowego, związane z częstymi stosunkami płciowymi

• Posocznica, zakażenia wewnątrzbrzuszne,

• Zakażenia przewodu pokarmowego:

1. szczepy enterotoksykogenne powodują „biegunkę podróżnych”, obfitą, objawy 1-2 dni od zakażenia, po 3-4 dniach ustępują samoistnie, patogeneza: kolonizacja jelita cienkiego

2. szczepy enterokrwotoczne: biegunki, krwotoczne zapalenie jelit, zespół mocznicowo-hemolityczny, zakrzepica małopłytkowa

• szczepy enteropatogenne i enteroadherentne- biegunki u dzieci

• szczepy enteroinwazyjne: biegunka zapalna, podobna do wywoływanej przez Shigella

• ZOMR, zapalenia płuc, zakażenia szpitalne

Diagnostyka:

• Preparat mikroskopowy

• Posiew na podłoża: MacConkey'a (fermentacja laktozyróżowe kolonie), agar krwawy (hemoliza u szczepów izolowanych z moczu), wytwarzanie gazu podczas fermentacji, dobry wzrost na rutynowych podłożach

• Test MIR: rozkład tryptofanu+, indol+, mocznik-

• Test API

• Rozkład arabinozy, mannitolu, maltozy, sorbitolu, trehalozy +

• Katalazo+

• Ocena lekowrażliwości

Czynniki wirulencji

• Czynniki adhezyjne umożliwiają kolonizację nabłonka wyściełającego przewód pokarmowy i drogi moczowe, szczepy E.coli powodujące zakażenia dolnych dróg moczowych mają swoiste antygeny O (somatyczne). Szczepy powodujące zakażenia górnych dróg moczowych posiadają antygeny fimbrialne

• Otoczka antyfagocytarna: wytwarzana przez E. coli K1 jest czynnikiem etiologicznym 80% ZOMR u noworodków, zbudowana jest z homopolimeru kwasu sjalowego

• Enterotoksyny

1. ciepłostałe (ST) aktywują cyklozę guanylową, co powoduje wzrost stężenia cGMP i sekrecję płynu do światła jelita skutkując biegunką

2. ciepłolabilne (LT) aktywują cyklozę adenylanową, wzrost stężenia cAMP

• Verotoksyny

1. Wydzielane przez lityczne szczepy E. coli

2. Efekt cytopatyczny w hodowlach komórek VERO

• Toksyny podobne do toksyny Shiga

1. SLT-I i SLT-II

2. Uczestniczą w hamowaniu syntezy białek w komórkach nabłonka, prowadząc tym samym do ich śmierci i zaburzeń w transporcie jelitowym

3. Jest podobna do toksyny Shigella dysenteriae ponieważ ma podobną budowę chemiczną i działanie

Szczep	Lac.	Indol	MR	VP	Ureaza	H2S	Wzrost Simmons	Dekarboksylacja lizyny	Sorbitol	barwnik
E. coli	+	+	+	-	-	-	-	+	+	-
E. hermanii	+	+	+	-	-	-	-	-	-	Żółty +
E.vulneris	+	-	+	-	-	-	-	+	-	+
E.blatte	-	-	+	-	-	-	-	+	+	-
E.fergusoni	-	+	+	-	-	-	-	+	-	-

RODZAJ PROTEUS

• G(-), 10x30 µm

• Silnie perytrychalnie urzęsiona

• Kolonizuje przewód pokarmowy ludzi i zwierząt

• Brak przetrwalników i otoczek

• Nie rozkłada laktozy

• Rośnie w obecności KCN

• Duża ruchliwość, wzrost mgławicowy

• Pełzanie można zahamować przez zwiększenie ilości agaru lub stosując podłoże MacConkey'a, agar SS, Wilsona-Blaira

• Ureazododatnie

• Proteus vulgaris i myxofaciens indolododatnie

• Proteus mirabilis i penneri indoloujemne

• Katalazododatnie, oksydazoujemne

• Rozkładają kwas glutaminowy i fenyloalaninę

• Ureaza, metaloproteazy, fimbrie

• Ruchliwe

• ZUM (cewnikowanie), zakażenia ran, ZUO, bakteriemia, posocznica, zakażenia wtórne np. ran pooparzeniowych

• Proteus mirabilis indolo - , ornityno + , maltozo -

• Proteus penneri indolo- ornityno-, maltozo + , oporny naturalnie na chloramfenikol

• Proteus vulgaris indolo+, ornityno - , maltozo+

• Ocean lekowrażliwości

Czynniki wirulencji:

• Ureaza- powoduje zmianę odczynu moczu z kwaśnego na zasadowy, sprzyja wytwarzaniu kryształów soli wapnia, powoduje kamicę

• Ruchliwość: szerzenie się infekcji róg moczowych, szczególnie u kobiet

	Proteus mirabilis	Proteus penneri	Proteus vulgaris
Indol	-	-	+
Dekarb. Ornityny	+	-	-
Ferm. Maltozy	-	+	+
Chloramfenikolooporne	-	+	-

RODZAJ SERRATIA

• Serratia marcescens

• Wytwarza nierozpuszczalny w wodzie czerwony barwnik- prodigiozynę

• Można stymulować jej wytwarzanie w warunkach laboratoryjnych przez dodanie glicerolu w temperaturze 20 ^oC

• Powszechna w środowisku, wchodzi w skład flory przewodu pokarmowego

• Laktozoujemna, glukozododatnia, katalazododatnia, oksydazoujemna

• Tylko Serratia wytwarza lipazę, żelatynazę, DNAzę

• ZOMR, posocznica, zakażenia gałki ocznej, ZUM, biegunki

• Typowy patogen szpitalny

• Saprofity i komensale

• Drobne i ruchliwe

• Zdolność fermentacji L-arabinozy i rafinozy

RODZAJ KLEBSIELLA

• Powszechna w środowisku

• Pałeczka G(-), brak ruchu, laktozododatnia, wytwarza śluzowe otoczki

• Brak rzęsek!

• Dobry wzrost na zwykłych podłożach

Czynniki wirulencji: śluzowa otoczka o właściwościach antyfagocytarnych

• Szpitalne i pozaszpitalne zakażenia płuc (gęsta, podbarwiona krwią plwocina- galaretka malinowa, martwiczo-krwotoczne zmiany w tkance płucnej, krwotoki, krwioplucie, 50% niepomyślne rokowanie), ZUM, zakażenia dróg żółciowych, ZOMR, posocznica, epidemiczna biegunka, zapalenia opłucnej

• Zanikowy cuchnący nieżyt nosa Klebsiella ozaenae

• Twardziel (skleroma) Klebsiella rhinoscleromatosis- ziarniniakowe zapalenie błony śluzowej gardła, jamy ustnej i zatok obocznych nosa

• Ureaza

RODZAJ SHIGELLA

• Grupy serologiczne (bezwzględnie patologiczne, wywołują czerwonkę):

1. S. dysenteriae

2. S. flecneri

3. S. boydii

4. S. sonnei

• Pałeczki G(-), brak rzęsek, laktozoujemne, nie wytwarzają H₂S, MR(-), VP (-), Simmons (-), lizyna(-), indol zmiennie, gł. Dodatnie

• Nie wytwarzają gazu podczas fermentacji cukrów

• S. dysenteriae fermentuje mannitol

• S. sonnei wykazuje aktywność β-galaktozydazy i dekarboksylazy ornityny, niektóre szczepy fermentują z opóźnieniem laktozę i sacharozę

• Typowanie serologiczne z użyciem surowic odpornościowych, aglutynacja szkiełkowa i lateksowa

• Zakażenie przez człowieka- chorzy, w krajach tropikalnych muchy, zakażona żywność

• Wrotami zakażenia: przewód pokarmowy

Czynniki wirulencji:

• Toksyna Shiga- toksyna czerwonkowa jest toksyną typu AB, wydzielana przez S. dysenteriae typu I, powoduje martwicę komórek nabłonka jelita

• Toksyna egzogenna LT

• LPS

• Plazmid zjadliwości PAI

• Toksyna cytoletalna

• Zakażenie poprzez skażony pokarm, wodę, drogę feralno-oralną, bezpośrednie kontakty, kontakty seksualne

Chorobotwórczość:

1. wczesne:

• Gorączka,

• Biegunka sekrecyjna z bolesnością i ogólnym osłabieniem,

• Utrata płynów i elektrolitów

2. późne:

• zmniejszona liczba oddawanych stolców

• występują objawy zakażenia jelita w kale

• dotyczy ludzi w każdym wieku

• wzrost zachorowalności na przełomie czerwca/lipca

• szczepy Shigella wykazują tropizm do jelit, nigdy nie wnikają do układu limfatycznego, nie rozprzestrzeniają się do innych narządów i krwi

RODZAJ SALMONELLA

• pałeczki G(-) laktozoujemne, posiadają rzęski, malonianododatnie, H₂S-dodatnie, indoloujemne, wytwarzają gaz podczas fermentacji węglowodanów, rosną na pożywce Simmonsa, dekarboksylują lizynę

Klasyfikacja: dzielimy na dwa gatunki:

• Salmonella bangori- mniej niż 10 serotypów

• Salmonella choleraesuis- 2500 serotypów, podzielone na 6 podgatunków (uwzględniających cechy fenotypowe i genotypowe)

• Lub podział uwzględniający tylko jeden gatunek: Salmonella enterica

Podgatunki	Serowary najczęściej izolowane w Polsce
Salmonella enterica Subsp. Enterica	S. Typhi, S. Typhimurium, S. Enteritidis, S. Hadar, S. Infantis, S. Virchof, S. Choleraesuis, S. Paratyphi, S. Gallinarum, S. Pullorum,
Salmonella enterica, subsp.: Salamae, arizonae, diarizonae, hauterae, indica

Czynniki wirulencji:

• Endotoksyna

• Cechy metaboliczne umożliwiające przeżycie w niskim pH i wewnątrz fagosomu makrofagu (kodowane genetycznie ATR)

• Inwazyjny kodowane chromosomalnie: białka, specjalne systemy sekrecyjne (odpowiedzialne za zakotwiczenie na kosmkach jelita cienkiego i penetrację), białka stymulujące apoptozę makrofagów

• Cytotoksyn (Geny odpowiedzialne za chorobotwórczość są zlokalizowane w chromosomie w tak zwanych wyspach patogenności- SPI)

• Antygeny rzęskowe, otoczkowe

Chorobotwórczość:

1. Salmonella Typhi

• Dur brzuszny

• Zakażenie drogą fekalno-oralną, bezpośredni kontakt, pokarmowa

• Człowiek jedynym rezerwuarem

• Rozwija się 10-14 dni

• Faza gorączki (duru) związana jest z wysiewami bakterii do krwi

• Zapalenie oskrzeli, apatia, brak łaknienia, stany splątania, osłupienia

• Biegunki, zaparcia, wymioty, tkliwość okolicy brzucha, ból brzucha

• Wysypka skórna- różyczka durowa, powiększenie wątroby, śledziony

• Zmiany w obrębie układu chłonnego i jelit, krwawienie z nosa, bradykardia

• Lecznie: ampicylina 4 mg/dobę, cefalosporyny II i IV, fluorochinolony

• Salmonella Paratyphi

• Dur brzuszny rzekomy, paradur

• Zakażenie drogą pokarmową, infekcje dotyczą tylko ludzi

• Objawy podobne do duru brzusznego ale o łagodniejszym przebiegu

3. pozostałe odmiany S. enterica subsp. Enterica Salmonellozy:

• zapalenia jelita cienkiego i grubego, skurcze jelit

• Tzw. Toksykoinfekcje- inwazyjne zatrucia pokarmowe

• Rezerwuar: zwierzęta hodowlane, zakażenie przenosi się na człowieka i rozprzestrzenia poprzez potrawy przygotowane ze skażonych odchodami produktów

• Choroba ma krótki okres wylęgania (6-48 h)

• Wysoka gorączka, skurcze jelit (bolesne), śluzowa, krwawa biegunka, na ogół ustępuje bez leczenia po 2-6 dniach

4. profilaktyka:

• poprawa stanu jakości wody i żywności,

• szczepienia, edukacja (przechowywanie i gotowanie jaj itp.)

• pasteryzacja mleka

Grupy objawów chorobowych:

1. gastroenteritis- biegunka, wysoka gorączka, wymioty, nudności, objawy pseudowyrostkowe

2. gorączka jelitowa

3. bakteriemia, posocznica- dzieci, pacjenci z obniżoną odpornością (zapalenie wsierdzia, stawów, zakażenia wewnątrzbrzuszne, ZOMR, ZOUN, ropień mózgu, zapalenie płuc)

4. choroby zlokalizowane pozajelitowo: ZUM, ZUO, skórne ropnie narządów

5. stan nosicielstwa pochorobowego (S. Typhi) pacjenci ze wcześniejszymi zakażeniami mogą wydalać bakterie z kałem przez kilka miesięcy po remisji objawów, często wraz z żółcią

6. stan nosicielstwa lub kolonizacji- po infekcji pozostaje nosicielstwo pałeczek w jelicie lub drogach żółciowych

7. powikłania duru: perforacja i krwawienia z przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki, zapalenie wsierdzia, osierdzia, mięśnia sercowego, ropnie wątroby i śledziony

	Wykorzystanie cytrynianiu	Wytwarzanie H2S	Dekarboksylacja lizyny	Dihydrolaza argininy	Dekarboksylacja ornityny	Gaz z rozkładu glukozy	Fermentacja dulcytolu	Fermentacja L-arabinozy	Fermentacja L-mannozy	Fermentacja ksylulozy
S. enteritica subsp. Enterica	+	+	+	+/-	+	+	+	+	+	+
S. Typhi	-	+	+	-	-	-	-	-	-	+/-
S. Paratyphi	-	-	-	-/+	+	+	+	+	+	-
S. Enteritidis	+	+	+			+
S. Choleraesuis	-/+	+/-	+	+	+	+	-	-	+	+
S. Gallinarum	-	+	+	-	-	-	+	+/-	-	+/-
S. Pullorum	-	+	+	-	+	+	-	+	+	+

RODZAJ YERSINIA:

• Y. pestis (pałeczka dżumy), Y. pseudotuberculosis (pałeczka rodencjozy), Y. enterocolitica (pałeczka jersiniozy), Y. intermedia, Y. fredreniksenii, Y. kristensenii, Y. aldovae, Y. mollaretii, Y. bercovieni, Y. rhodei

• Małe G(-) ziarniakopałeczki

• Rosną na podłożu MacConkey'a w temperaturze 22-29 ^oC do 72h, szarobiałe kolonie o średnicy 1-2mm po 48 h

• Y. enterocolitica mogą przeżyć do kilku miesięcy w temperaturze 4 ^oC (zimna hodowla)

• Nie wytwarzają gazu podczas fermentacji węglowodanów, nieruchliwe w 37 ^oC, rzęski wytwarzają w 22-25 ^oC (Y. pestis nieruchliwa!)

• H₂S ujemne, indoloujemne (wyjątek Y. enterocolitica), VP-ujemne, nie dekarboksylują lizyny i nie rosną na podłożu Simmonsa, laktozoujemne, glukozododatnie, Y. enterocolitica sacharozododatnia

• Inkubacja potwierdzona testami serologicznymi

• Szczepy Y. enterocolitica serotypu 3(IA) i 9 (V) wytwarzają AmpC

• Antygen O- podział szczepów Y. enterocolitica i Y. pseudotuberculosis

Chorobotwórczość

Czynnik zjadliwości	Y. pestis	Y. pseudo- tuberculosis	Y. entero- colitica	Funkcje
Kodowane chromosomalnie: Pigmentacja Białka regulujące stężenie żelaza o dużej masie cząsteczkowej Oporność surowicza Inwazyjna Auksotrofy purynowe	+ + + - +	- + + + +	- +/- ? + +	Regulacja Fe Inwazja tkankowa
Plazmid zjadliwości: Plazmid mały Pestycyna Koagulaza Plazmid duży Toksyna mysia Frakcja 1	+ + + + + +	+ - - - - -	+ - - - - -	Proteaza, czynnik rozprzestrzeniania Śmiertelność myszy Hamowanie fagocytozy

• Białko YOP I, składnik strukturalny fimbrii, hemolizyny, lipazy, DNAzy,

• Egzotoksyny białkowe, enzymy toksyczne, enterotoksyny ST i LT

• Są wewnątrzkomórkowymi bakteriami, namnażają się w makrofagach, fibroblastach

Yersinia enterocolitica:

• Czynnik etiologiczny jersiniozy

• Postacie kliniczne jersiniozy:

1. postacie jelitowe: biegunka, gorączka, bóle brzucha, wymioty (łagodna), odwodnienie, zatrucie (ciężka); występują u ludzi w każdym wieku, zejścia śmiertelne dotyczą noworodków 0-3 miesiąca życia

2. postacie pseudowyrostkowe: najczęściej dorośli (20-30 lat), obraz ropnego, retikulocytarnego zapalenia węzłów chłonnych, ostre zapalenie końcowej części jelita krętego (objaw swoisty)

3. postacie posocznicowe dotyczą osób dorosłych z grupy ryzyka

4. pozajelitowa lokalizacja jersiniozy: ropne zapalenia skóry, zapalenie szpiku i kości, ropnie wątroby, nerek, płuc, ZUM, ZOMR, zapalenie gałki ocznej

5. inne postacie: rumień guzowaty, postacie stawowe, zespół Reitera (zespół oczno-stawowo-cewkowy), choroby tarczycy, kłębuszkowe zapalenie nerek, choroby naczyń, zapalenie mięśnia sercowego

• Leczenie: oporność na penicyliny i cefalosporyny I generacji, wrażliwa na cefalosporyny III generacji z aminoglikozydami lub fluorochinolonami, Aminoglikozydy z fluorochinolonami, ampicyliny i inne β-laktamy, Aminoglikozydy, tetracykliny, fluorochinolony, kotrimoksazol

• Występuje naturalnie w środowisku, pokarmach, u wszystkich zwierząt bezkręgowych i kręgowców, do zakażenia dochodzi drogą pokarmową, rzadko występuje zakażenie na linii człowiek-człowiek (transfuzje)

DIAGNOSTYKA ENTEROBACTERIACEAE

Gatunek	Glu	Lac	Gaz	H2S	Ureaza	Indol	Rzęski	Otoczki	Simmons	VP
E. coli	+	+	+	-	-	+	+	+	-	-
Klebsiella spp.	+	+	+	-	+	+/-	-	+ Śluzowe	+	+
Enterobacter spp.	+	+	+	-	-	-	+	+	+	+
Citrobacter spp.	+	+	+	+	-	+/-	+	+	+, wzrost na KCN!	+
Serratia marcescens	+	-	-	-	-	-	+	+	+	+
Proteus mirabilis	+	-	+	+	+	-	+	+	+, wzrost na KCN!	-
Proteus vulgaris	+	-	+/-	+	+	+	+	+	+, wzrost na KCN!	-
Salmonella spp.	+	-	+/-	+	-	-	+	+	+	-
Shigella spp.	+	-	+/-	-	-	+/-	-	+	-	-
Yersinia pestis	+	-	-	-	-	-	+ 22-25^oC	+	-	-

KES- Klebsiella, Enterobacter, Serratia- ureaza, indoloujemne, H₂S ujemne, deaminaza Phe, wzrost na Simmonsie i w obecności KCN, VP-dodatnie

RODZAJ BACILLUS

• Przykłady: Bacillus anthracis (pałeczka wąglika), Bacillus cereus, Bacillus subtilis, Bacillus stearothermophilus

Bacillus anthracis:

• Wyizolowany przez Kocha w 1876 roku (wykazał, że tworzą przetrwalniki i są czynnikiem chorobotwórczym u zwierząt)

• 1881 Pasteur zastosował czynne szczepienia owiec i bydła szczepem atenuowanym (pozbawionym otoczki)

• Ilia Miecznikow wykazał, że fagocytozie ulegają tylko szczepy bez otoczki (atenuowane_

Morfologia:

• G(+) laseczki

• O kształcie cylindrycznym, układają się pojedynczo lub w krótkie łańcuszki (preparat bezpośredni) lub stosunkowo długie nici przypominające pędy bambusa (preparat pośredni)

• Przetrwalniki ułożone centralnie

• Bezwzględne tlenowce

• Dobry wzrost na rutynowych podłożach (najlepiej z krwią)

• Małe wymagania odżywcze

• W bulionie w postaci kożucha z długimi wypustkami

• W organizmie i w inkubacji z 5% CO₂ może wytwarzać otoczki

• Katalazo (+)

• Otoczki (+)

• Rzęski (-) => jako jedyny z rodzaju Bacillus nie ma rzęsek!

• Na podłożu stałum kolonie szarobiałe z postrzępionymi brzegami i wypustkami (głowa meduzy)

• Nie wywołują hemolizy

• Na podłożu z dodatkiem penicyliny drobnoustroje tworzą sferoplasty łączące się w łańcuchy (sferoplasty- drobnoustroje częściowo pozbawione ściany komórkowej)

Diagnostyka:

• Preparat mikroskopowy

• Testy skórne (test AST) do rozpoznawania postaci skórnej wąglika

• Testy serologiczne: wykrywanie przeciwciał monoklonalnych dla antygenu PA

• Odczyn Ascoliego- precypitacja probówkowa

• Precypitacja w żelu agarowym

• Wrażliwy na penicylinę

• Metody genetyczne PCR z użyciem primerów plazmidowego DNA

Podłoża hodowlane:

• Podłoża płynne, agar zwykły, agar z krwią baranią, podłoże PLET (polimyksyny, lizozym, EDTA, octan talu)

• W bulionie rośnie już po 24h w postaci delikatnego kożuszka, który po wstrząśnięciu probówki opada na dno (kłaczki waty)

• Na podłożu żelatynowym rośnie wzdłuż linii wkłucia w postaci odwróconej sosenki, bez oznak pełzania (brak rzęsek!)

Bakteria/cecha	B. anthracis	B. cereus	B. subtilis	B. megatherium
Otoczka	+	-	-	+/-
Ruch	-	+	+	+/-
Hemoliza β	-	+	+	-
Lecytynaza	+	+	-	-
Wrażliwość na penicylinę	W	O	W	O

Czynniki wirulencji:

• Otoczka pełni istotną rolę w procesie patogenezy: kolonizacja (właściwości antyfagocytarne) Składa się z kwasu D-glutaminowego. Posiada właściwości immunogenne, jednakże powstanie swoistych przeciwciał nie chroni przed zakażeniem wąglikiem

• Egzotoksyna: składa się z 3 komponentów EF (edema factor, powodujący obrzęk komórek) PA i LF (letal factor) kodowanych na plazmidzie pOX1

Do zakażenia dochodzi przez:

• Uszkodzoną skórę

• Wdychanie

• Spożycie (po wniknięciu bakterie rozprzestrzeniają się w organizmie

Występują 3 postaci wąglika:

1. skórna (najczęstsza) po 2-5 dniach od zakażenia zranienia pojawia się mała, bezbolesna grudka, która przekształca się w pęcherzyk z ciemnym płynem i czarnym strupem u podstawy (ręce, przedramiona, głowa) tzw. „czarna krosta”

2. płucna: w wyniku wdychania przetrwalników, objawia się ciężkim zapaleniem płuc. Początkowo objawy grypopodobne. Postać o wysokiej śmiertelności!

3. Pokarmowa: nudności, wymioty, biegunka, może doprowadzić do krańcowego wyczerpania i śmierci

Bacillus cereus:

• Zakażenia uogólnione u osób z obniżoną odpornością

• Najczęściej zatrucie pokarmowe. Charakteryzuje się dwoma formami:

1. przypominającą zatrucie gronkowcowe- krótka inkubacja, gdyż toksyny zostały wytworzone już w skażonym jedzeniu; wymioty, nudności wywoływane przez enterotoksynę

2. przypominające zatrucia Clostridium: długa inkubacja, skurczowe bóle brzucha, biegunka, spowodowane przez spory których germinacja zachodzi w jelicie i dopiero tam wytwarzana jest enterotoksyna

• oporne na wysoką temperaturę

RODZAJ CLOSTRIDIUM

• Clostridium tetani (laseczka tężca), Clostridium botulinum (laseczka jadu kiełbasianego), Clostridium difficile (laseczka rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego), Clostridium perfrigens (laseczka zgorzeli gazowej)

Clostridium tetani:

• G(+) laseczka

• Najczęściej układają się w preparacie pojedynczo

• Przetrwalniki zlokalizowane terminalnie

• Rzęski (+)

• Otoczki (-)

• Przetrwalniki nadają komórkom kształt pałeczek dobosza

• Bezwzględne beztlenowce

• Hemoliza β

• Kolonie małe, szare o nieregularnych brzegach

• Tworzy przetrwalniki bardzo oporne na działanie wysokiej temperatury i środków dezynfekujących

• Katalazo, oksydazo i peroksydazo (-)!!!

• Materiał: krew, wymazy z rany

• Barwienia: Grama, Wirtza-Dornera

• Duże wymagania odżywcze

Podłoża:

• Agarowe z laktozą, mlekiem i żółtkiem jaja kurzego - odbarwienie podłoża

• Z dodatkiem krwi końskiej- hemoliza β

• Na podłożach stałych wzrost pełzający

Testy:

• Na wyrycie tetanotoksyny (egzotoksyny) we krwi

• Test na katalazę, oksydazę (-)

Tetanospazmina: bardzo silna neurotoksyna, hamująca uwalnianie przekaźników blokujących, powodująca bardzo silny skurcz mięśni

Tężec:

• Objawy chorobowe związane z toksemią

• Przetrwalniki Clostridium tetani z gleby lub znajdujące się na przedmiotach mogą wniknąć do ran urazowych, oparzeniowych, po odciętej pępowinie itp. Po wniknięciu przy dobrych warunkach następuje proces germinacji, któremu sprzyja obecność tkanki martwiczej, wysokie stężenie jonów wapnia, towarzyszące zakażenia ropne.

• Postaci tężca:

1. tężec miejscowy: charakteryzujący się przedłużającym skurczem mięśni w okolicach rany, forma łagodna, niska śmiertelność

2. tężec obejmujący mięśnie głowy, związany z zaburzeniami 1 lub więcej nerwów czaszkowych

3. tężec uogólniony: najczęstsza postać choroby. Dominuje skurcz silnych mięśni nad słabymi, który prowadzi do rozwoju charakterystycznych objawów: szczękościsku („uśmiech sardoniczny”), opistotonus (wygięcie całego ciała). Do innych objawów zalicza się napady drgawkowe, tachykardię, zaburzenia rytmu serca, ZOMR, niskie stężenie jonów wapnia, do zatrzymania oddychania włącznie

Clostridium botulinum

• laseczka jadu kiełbasianego

• G(+)

• Przetrwalniki ułożone centralnie lub paracentralnie, o wielkości większej niż średnica komórki

• Rzęski (+), otoczka (-)

• Bezwzględne beztlenowce

• Przetrwalniki bardzo oporne na czynniki fizyczne i chemiczne z wyjątkiem działających w kwaśnym pH

• Optimum temperaturowe 24-33 ^oC

• Katalazo, oksydazo, peroksydazo (-)

• Materiał: kał, krew, wymiociny, pokarm

• Barwienia: Grama, Wirtza-Dornera, Conklina

• Hodowla: izolacja z resztek pokarmu (podłoża ze skrobią, glukozą, mięsem mielonym)

• Wykrycie toksyny botulinowej we krwi, kale, żywności (dużo wyższe stężenia w żywności niż we krwi)

• Próba biologiczna (określenie typu toksyny botulinowej : A, B, E)

• Testy na katalazę, oksydazę (-)

Neurotoksyna:

• Różne szczepy wydzielają różne toksyny

• 9 typów (A, B, C_a, C_b, D, E, F, G), każda posiadająca region aktywny A i wiążący B (A, B i E najsilniejsze, G bezobjawowe)

• Toksyna całkowicie inaktywowana po 20 min. Gotowania

• Wydzielane przy autolizie komórek neurotoksyny wywołują porażenie wiotkie

Botulizm

• Najpierw objawy zatrucia pokarmowego, zwykle po 12-36h od spożycia pokarmu

• II etap: skutki działania neurotoksyny, czyli porażenie zstępujące: podwójne widzenie, wzmożone odruchy na światło, opadanie powiek, trudności w połykaniu, ślinotok, brak gorączki, chory jest przytomny

• Śmierć wskutek uduszenia lub zatrzymania akcji serca

Clostridium difficile:

• G(+) laseczka

• Przetrwalniki ułożone terminalnie lub subterminalnie o średnicy mniejszej od średnicy komórki

• Otoczkujący!

• Bezwzględnie beztlenowe

• Katalazo, oksydazo i peroksydazo (-)

• Materiał: kał

• Preparat bezpośredni: Grama, Wirtza-Dornera

• Hodowla: bogate podłoża syntetyczne, podłoże z p-krezolem, podłoże z krwią końską i antybiotykami, podłoże agarowe z siarczanem cykloseryny, podłoże wybiórcze z cykloseryną, cefoksytyną, fruktozą, żółtkiem jaja kurzego (hodowla w atmosferze beztlenowej około 2 dni)

• Obecność fluorescencji w lampie Wooda (zielonkawy)

• Wykrycie toksyn z materiału klinicznego lub z hodowli

1. enterotoksyny- test immunoenzymatyczny

2. cytotoksyny- hodowla komórkowa

Egzotoksyna A- wywołuje wodniste biegunki

Egzotoksyna B- cytotoksyna odpowiadająca za zniszczenie błon śluzówki i powstanie błon rzekomych

Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków (AAD):

• schorzenie będące następstwem długotrwałej (3-8 tygodni) antybiotykoterapii np. aminoglikozydami, cefalosporynami II i III generacjii, aztreonamem, klindamycyną, erytromicyną, rifampicyną, amfoterycyną B

• objawy: obfita, wodnista biegunka, czasami zawierająca krew, w kale można stwierdzić obecność leukocytów, kolkowe bóle brzucha, gorączka

Poantybiotykowe zapalenie okrężnice (AAC)

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (PMC)

• objawy: ubytki nabłonka pokrywają się włóknikowym wysiękiem, w badaniu kolonoskopowym przypomina błony

Clostridium perfringens

• laseczka zgorzeli gazowej

• G(+) o regularnych kształtach i zaokrąglonych biegunach

• Przetrwalniki centralnie lub paracentralnie

• Otoczka (+)

• Rzęski (-) jako jedyny wśród Clostridium!

• Bezwzględnie beztlenowa

• Katalazo, peroksydazo, oksydazo (-)

• Wytwarza H₂S

• Nie wytwarza indolu

• Materiał: wysięki tkankowe, ropa, krew, kał

• Barwienia: Grama, Wirtza-Dornera

• Hodowla:posiew II rodzajów prób w ogrzanej łazni wodnej (80 ^oC przez 2 minuty) i w nieogrzanej (kontrola) na:

1. podłoże płynne pod parafiną: podłoże Wrzoska, gdzie obserwuje się wytwarzanie gazu, lub na bulion Shaedlera

2. podłoże stałe (hodowla w warunkach beztlenowych w anaerostatach lub specjalnych pojemnikach)

Hodowla:

• podłoże TCS z siarczanem cykloseryny (zaczernienie wskutek redukcji siarczanu do siarczku)

• podłoże z krwią baranią (Clostridium perfrigens barwy poziomkowej, przechodzącej przez brązowe, szare do zielonych, otoczone wąską strefą hemolizy typu β)

• podłoże z żółtkiem (badanie wytwarzania lipazy i lecytynazy- wokół kolonii pierścień strątu)

• test Naglera- neutralizacja α-toksyny, badanie na podłożu Willis-Hobb

• do hodowli beztlenowców podłoże z tioglikolanem sodu

• testy na katalazę, oksydazę

• testy biochemiczne dla bakterii beztlenowych API ANA

• oznaczanie lekowrażliwości

• wykrywanie toksyn za pomocą multiplex PCR

• odwrotny test CAMP z Streptococcus agalactiae

Czynniki wirulencji:

• egzotoksyny (12 rodzajów) najczęściej spotykana lecytynaza uszkadzająca fosfolipidy błony komórkowej i mitochondrialnej

• DNAza, hialuronidaza, kolagenaza

• Enterotoksyna wytwarzana w trakcie sporulacji powoduje uszkodzenie nabłonka jelitowego, hamuje transport glukozy, powoduje utratę białek

Zgorzel gazowa:

• Clostridium perfrigens głównym czynnikiem etiologicznym, inne to Clostridium septicum, Clostridium sordelli, Clostridium histolyticum, Clostridium sporogenes

• Objawy kliniczne: zakażenie ropne i ropienie w pęcherzyku żółciowym, macicy, jajowodach, jamie brzusznej, miejscowe zapalenie tkanki podskórnej może wystąpić u diabetyków (np. w kikucie kończyny po amputacji), martwicze zapalenie jelit (niebezpieczna, martwicza choroba jelita cienkiego, w której następuje odsłonięcie ściany jelit w wyniku ostrego owrzodzenia), zgorzel gazowa ( w skażonych, głębokich ranach, stanowi najcięższe zakażenie tkanek miękkich. Objawami są martwica tkanki i gnilny zapach oraz zbieranie się gazu wskutek rozkładania tkanek, które odpowiada za charakterystyczne trzeszczenie tkanek podczas ucisku)

Właściwości	Bacillus	Clostridium
Warunki wzrostu	Bezwzględnie tlenowe	Bezwzględnie beztlenowe
Przetrwalniki-położenie	Centralnie	Subterminalnie
Wymagania odżywcze	↓↓	↑↑↑
hemoliza	β,γ	α,β,γ
Zdolność ruchu	+ (wyj. B. anthracis)	+ (wyj. C. perfrigens)
Wytwarzanie katalazy	+	-

RODZAJ CAMPYLOBACTER

• Istotny i bardzo częsty czynnik etiologiczny biegunek, nieżytów żołądka i jelit, zakażeń septycznych

• Najczęściej izolowane Campylobacter jejujni, Campylobacter fetus, Campylobacter coli, Campylobacter sputorum, Campylobacter concius

• Pałeczki G(-)

• Małe, zgięte przecinki, litera S, lub długie, spiralne postaci

Diagnostyka:

• skrzydła mewy widoczne w preparatach barwionych

• w starszych hodowlach lub w obecności tlenu komórki mogą przybierać formy zbliżone do ziarenkowców

• dobry wzrost na agarze z krwią, czekoladowym, TSB (podłoże płynne)

• niska aktywność metaboliczna

• hodowla w warunkach mikroaerofilnych

• 35-37 ^oC, (czasem 42 ^oC) przez 24-72h

Identyfikacja i różnicowanie:

• Specjalne podłoże, np. zmodyfikowane przez dodanie antybiotyków podłoże dla Brucella, CAMPY-BA

• Do transportu podłoża półpłynne

• Przesączanie wstępne przez filtr mikrobiologiczny

Wstępna identyfikacja:

• Preparat z kału: charakterystyczne G(-) zagięte esowato lub spiralnie komórki oraz obecność neutrofili

Różnicowanie w obrębie gatunku:

• Hydroliza hipuranu

• Zdolność do mnożenia w temp. 25, 37 i 42 ^oC

• Wrażliwość na kwas nalidyksowy i cefalostynę

• Pałeczki katalazo (+), oksydazo (+)

• Chromatografia gazowo-cieczowa

• Techniki immunologiczne do bezpośredniego wykazania obecności bakterii

• PCR

• Sondy genetyczne wykrywające np. gen ceuE

Campylobacter jejujni:

• Bakterie pochodzenia zwierzęcego (bydło, drób), nosicielstwo wśród kotów, psów, kurcząt, indyków, ptactwa wodnego

• Zakażenie po spożyciu skażonej wody/ żywności (surowe mleko, niedogotowany drób)

• Przenoszą się na człowieka drogą fekalno-oralną

• Epidemie w przedszkolach (zdrowe dzieci mogą być nosicielami)

• Powodują ostrą chorobę biegunkową

• U dzieci objawy przypominają zapalenie wyrostka

• Może tworzyć zespół Guillaima-Barrego

• Zakażenia uogólnione- ZOMR, ropnie narządowe, zakażenia układowe, bakteriemie, posocznice

RODZAJ LISTERIA:

• Gram (+) pałeczki, w preparacie układają się w litery V i Y

• Wyróżniono 6 gatunków z tego rodzaju

• Nieprzetrwalnikujące

• O regularnych kształtach

• Zawartość G+C w DNA jest dość mała

• Szeroki zakres temperatur (1-45^oC) i pH (6-9), wzrost w dużych stężeniach soli

Do rodzaju Listeria zaliczamy następujące gatunki:

• L. monocytogenes

• L.ivanovii

• L.Seeligeri

• L.welshimeri

• L.innocua

• L.grayi

• L.murrayi

• L.denitrificans

Występowanie:

• Występują powszechnie w środowisku naturalnym (gleba, woda, ,ścieki), zwierząt dziko żyjących, hodowlanych

• Występują jako flora fizjologiczna człowieka np. pochwa, przewód pokarmowy, rzadziej oddechowym.

• Warzywa, owoce, mleko niepasteryzowane.

• 5% osób są nosicielami tych bakterii (20% u przyjmujących immunosupresję)

Czynniki chorobotwórczości:

• Adhezyny- internaliny A i B inicjują fagocytozę w komórkach gospodarza.

• Geny plcA, hly, mpl, actA i plcB, które są wspólnie regulowane czynnikiem  PrfA

• Internalina- białko błonowe ułatwiające wnikanie przez makrofagi i komórki śródbłonkowe

• Fosfolipazy mogą ułatwiać rozpuszczanie błon komórkowych, pozwalając na rozprzestrzenianie się z komórki do komórki

• Białko p60 aktywuje adhezję do komórek gospodarza.

• Białko Act A

• Cytolizyna (listeriolizyna O)-toksyna która bierze udział w niszczeniu fagosomu, Jest niezbędnym czynnikiem patogenezy, warunkującym lizę wakuoli gospodarza i wzrost wewnątrzkomórkowy.

• Katalaza, dysmutaza nadtlenkowa- uniemożliwiają ich zabicie

Listeria monocytogenes:

• Fakultatywny pasożyt wewnątrzkomórkowy.

• Namnaża się i bytuje w fibroblastach, nabłonku jelita, makrofagi, wątroby, naczyń krwionośnych.

Listerioza:

• Wywoływana przez L. monocytogenes

• Choroba rzadko spotykana

• Choroba o bardzo dużej śmiertelności

• Wyróżnia się trzy typy kliniczne listeriozy

1. Listerioza noworodków- do zakażenia płodu dochodzi wewnątrzłonowo przez łożysko chorej matki, podczas porodu gdy noworodek zakaża się florą dróg rodnych lub po przez personel co jest przyczyną zakażenia szpitalnego.

2. Listerioza dzieci starszych i osób dorosłych-może przebiegać łagodnie z objawami podobnymi do grypy, zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Może mieć również postać ostrą do zapalenia mózgu i posocznicy włącznie. Drogą zakażenia jest układ pokarmowy. ma postać zakażenia skóry i oczu.

3. Listerioza pracowników laboratoriów i weterynarzy- przez kontakt z chorym zwierzęciem lub materiałem.

• Zapobieganie- unikanie spożywania surowego mięsa i mleka, diagnostyka kobiet i noworodków,

Morfologia:

• Małe pałeczki g (+)

• Mogą tworzyć krótkie łańcuszki,

• Często układają się parami przypominając pneumokoki

• Palisadowy układ komórek w preparatach często powoduje błędną identyfikację

• Wykazują zdolność ruchu w temp 20-25°

Hodowla:

• Są względnymi beztlenowcami

• Wzrastają na prostych podłożach

• Wzrastają w temp od 1-45°C

• Wzrastają w obecności 10% NaCl

• Hodowlę przeprowadza się na :

• Agarze krwawym -Listeria rośnie w postaci drobnych kolonii, z wyraźną strefą hemolizy β. Jest to metoda rutynowa stosowana w laboratoriach

• Na agarze odżywczym-kolonie szaro-niebieskie, a w świetle przechodzącym niebiesko-zielone

• Podłoże CNA z tellurynem potasu i kwasem nalidyksowym- wyrastają jako małe kolonie zabarwione na czarno.

• Technika Graya (hodowla w bulionie w 4^oC przez 2-3 miesiące, dostępne w lab. Referencyjnych)

Identyfikacja:

• Gotowe testy biochemiczne (API Listeria)

• Odczyn immunoflorescencji pośredniej i OWD

• Metody immunoenzymatyczne

• Sondy genetyczne

• Ocena wrażliwości w próbie biologicznej (podanie dootrzewnowo myszom L. monocytogenes lub L. ivanovii powoduje śmierć w ciągu 5 dni bez zmian martwiczych w wątrobie)

• Wykonanie testu Antona (dospojówkowo podanie królikom lub śwince morskiej, L. monocytogenes powoduje ropne zapalenie spojówek w ciągu 24-36h)

	Corynebacterium	Listeria
Wytwarzanie katalazy	+	+
Β-hemoliza	+/-	+
Wytwarzanie kwasu z salicyny, hydroliza eskuliny, Wzrost na podłożu z 40% żółcią, wzrost w temperaturze 4^oC, Ruch w 25^oC	-	+




1

---