Endometrioza

Professor R. W. Shaw, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Wales, College of Medicine, Health Park, Cardiff CF4 4XN, UK. T?umaczy? Jan Dobrowolski

Do każdego stwierdzenia daj odpowiedź: prawdziwe czy fa­łszywe.

Pytanie 1

Objawy endometriozy.

a) Bolesne miesiączki (dysmenorrhea) występują w 90% przypadków.

b) Niepłodność jest stwierdzana w 30-40% przypadków.

c) Dyspareunia jest zgłaszana w 50% przypadków.

d) Cykliczne krwawienie z odbytnicy występuje w mniej niż 2% przypadków.

e) Ból w miednicy mniejszej jest głównym objawem w 70% przypadków.

Pytanie 2

Następujące stwierdzenia, dotyczące częstości występowania i ewolucji choroby, są poprawne:

a) Ciemno-sine zmiany występują częściej u młodszych ko­biet.

b) 10% kobiet w wieku reprodukcyjnym cierpi na endome-triozę.

c) Endometrioidalne implanty najczęściej występują w za­głębieniu jajnikowym lub na jajniku.

d) W mniej niż 10% przypadków zmiany są stwierdzane w zagłębieniu pęcherzowo-macicznym.

e) Zmiany na błonie surowiczej części zstępującej jelita grubego, są stwierdzane w 3-4% przypadków.

Pytanie 3

Czynniki istotne w etiologii endometriozy.

a) Stwierdza się zwiększoną częstość występowania choroby w pierwszym stopniu pokrewieństwa.

b) Palenie tytoniu i ćwiczenia fizyczne zwiększają ryzyko występowania choroby.

c) Większa częstość występowania choroby jest stwierdzana wśród kobiet rasy kaukaskiej niż wśród kobiet rasy czarnej.

d) Rozwój endometriozy jest zależny od estrogenów.

e) Większa częstość i przedłużony czas trwania miesiączki zwiększa ryzyko choroby.

Pytanie 4

Elementy rozwoju patogenezy endometriozy,

a) Zmiany endometrionalne produkują cytokiny i czynniki wzrostu podobne do tych w prawidłowym endometrium

b) Receptory estrogenowe i progesteronowe stwierdzane są w porównywalnych ilościach w prawidłowym endometrium w ektopowych implantach.

c) Tkanka endometnoidalna nie zawiera integryn i cadheryn

d) W płynie jamy otrzewnowej pacjentek z endometriozą stwierdza się większą liczbę makrofagów.

e) Zwiększoną aktywność wykazują u pacjentek z endometriozą limfocyty NK i cytotoksyczne limfocyty-T.

Pytanie 5

Rozpoznanie endometriozy.

a) Wywiad może być bardzo charakterystyczny dla choroby.

b) Badanie ginekologiczne ma znaczenie diagnostyczne.

c) Badanie usg jest pomocne w rozpoznaniu torbieli endometrioidalnej (czekoladowej).

d) Wartości Ca 125 są podwyższone we wszystkich przypad­kach.

e) Dla ostatecznego rozpoznania zasadnicze znaczenie ma laparoskopia.

Pytanie 6

Torbiele endometrioidalne, czekoladowe.

a) Torbiele endometrioidalne występują bardzo rzadko u ko­biet poniżej dwudziestego roku życia.

b) Zaaspirowanie zawartości torbieli w trakcie laparoskopii potwierdza rozpoznanie.

c) Torbiele endometrioidalne rzadko występują bez towarzyszących zmian w miednicy mniejszej.

d) Mogą być skutecznie leczone jedynie przez aspirację.

e) Torbiele endometrioidalne indukują supresję owulacji.

Pytanie 7

Endometrioza i niepłodność.

a) Istnieje udowodniony związek między endometriozą i niepłodnością.

b) Przeciwciała antyendometrialne są stwierdzane częściej u niepłodnych z endometriozą.

c) Zespół niepękniętego zluteinizowanego pęcherzyka (LUF syndrome) zdarza się częściej u niepłodnych kobiet z endometriozą.

d) Leczenie zachowawcze minimalnej lub lekkiej endometrio­zy poprawia potencjał płodności.

e) Często jest stwierdzane uszkodzenie jajowodu.

Pytanie 8

Klasyfikacja endometriozy.

a) Najczęściej stosowaną metodą klasyfikacji jest poprawiona klasyfikacja AFS (R-AFS).

b) Istnieje dobra korelacja pomiędzy stopniem w R-AFS i szansą na spontaniczne zapłodnienie.

c) Klasyfikacja R-AFS pozwala przewidzieć odpowiedź na leczenie zachowawcze.

d) Klasyfikacja R-AFS koreluje ze stopniem ciężkości objawów.

e) Wyniki leczenia chirurgicznego w 11 IIl/IV stopniu są złe.

Pytanie 9

Farmakoterapia.

a) Kluczem do powodzenia w leczeniu pacjentek z objawami endometriozy jest zablokowanie miesiączki.

b) Analogi GnRH obniżają stężenie krążących estrogenów do

poziomu obserwowanego w menopauzie. c) Stężenie HDL2 wzrasta w czasie leczenia Danazolem.

d) Wydalanie wapnia z moczem maleje w czasie leczenia agonistami GnRH.

e) Stosując analogi GnRH uzyskuje się większe obniżenie

punktacji w klasyfikacji R-AFS, niż przy użyciu Danazolu.

Pytanie 10

Chirurgia w endometriozie.

a) W przypadku torbieli endometrioidalnych o średnicy poniżej 3 cm, leczenie zachowawcze jest tak samo skuteczne jak leczenie chirurgiczne.

b) Leczenie wstępne analogami GnRH jest korzystne w przy­padku dużych torbieli (powyżej 4 cm średnicy).

c) Usuwanie zmian laserem jest wysoce skuteczne w znosze­niu dolegliwości bólowych.

d) Głęboko infiltrujące zmiany w endometriozie są częściej spotykane u pacjentek z ciężkimi objawami bólowymi.

e) Najskuteczniejszym sposobem leczenia endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej jest leczenie chirurgicz-

Odpowiedź 1

a) fałszywe

b) prawdziwe

c) fałszywe

d) prawdziwe

e) fałszywe

Dysmenorrhoea jest jedynym najczęstszym objawem u pacjen­tek z endometriozą, uskarża się na nią około 60-70% kobiet, ból w miednicy mniejszej spotyka się w 30-50%, a dyspareunia jest zgłaszana w 25-40% (jednak nie wszystkie pacjentki są seksualnie aktywne). Cykliczna hematuria i cykliczne krwawie­nie z odbytnicy wskazują na obecność choroby, ale zdarza się to tylko u 1-2% kobiet. Wiele kobiet z endometriozą jest nie­płodnych; około 30-40% we wszystkich opracowaniach.

Odpowiedź 2

a) fałszywe

b) fałszywe

c) prawdziwe

d) fałszywe

e) prawdziwe

Najwcześniejsze zmiany to jasne lub czerwone grudki, które ewentualnie z czasem przechodzą w ciemno-sine/czarne zmia­ny. Częstość endometriozy jest szacowana na około 2 do 5% kobiet w wieku reprodukcyjnym. Jedną z najczęstszych lokali­zacji endometriozy w miednicy mniejszej jest jajnik i zagłębie­nie jajnikowe (45-50% przypadków), zagłębienie pęcherzowo-maciczne (30-35%), rzadko surowicza powierzchnia jelita gru­bego (3-4%). Więzadła krzyżowo-maciczne sączęsto zajęte (40-45%).

Odpowiedź 3

a) prawdziwe

b) fałszywe

c) fałszywe

d) prawdziwe

e) prawdziwe

Sądzono kiedyś, że endometriozą występuje częściej w wy­ższych grupach socjo-ekonomicznych i wśród kobiet rasy kau­kaskiej, ale wraz z szerszym dostępem do diagnostyki okazało się to nieprawdziwe, jednakże stwierdza się większą częstość zachorowań wśród krewnych pierwszego stopnia kobiet już cho­rujących. Estrogen ma duże znaczenie w podtrzymaniu stałego wzrostu i rozwoju endometriozy. Wysiłek fizyczny i palenie tyto­niu obniżają poziom krążącego estradiolu i zmniejszają przez to ryzyko rozwoju endometriozy, podczas gdy częstsze miesiącz­ki i przedłużenie czasu ich trwania, zwiększają wskaźnik ryzy­ka.

Odpowiedź 4

a) fałszywe

b) fałszywe

c) fałszywe

d) prawdziwe

e) fałszywe

Nie wszystkie zmiany w endometriozie są porównywalne pod względem zawartości receptorów estrogenowych i progestero-nowych lub zdolności do produkcji cytokin i czynników wzrostu, a ogólnie wykazują mniejszą ekspresję niż ektopowe endome-trium. Musi nastąpić ekspresja integryn, aby mogło dojść do związania i inwazji implantów w lokalnych tkankach. Płyn z jamy otrzewnowej pacjentek z endometriozą zawiera zwiększoną licz­bę makrofagów lecz aktywność NK i cytotoksycznych limfocy-tów-T w surowicy jest zmniejszona.

Odpowiedź 5

a) prawdziwe

b) fałszywe

c) prawdziwe

d) fałszywe

e) prawdziwe

Objawy cykliczne i związane z miesiączką stwierdzane w wy­wiadzie, są charakterystyczne dla rozpoznania endometrio­zy. Ginekologiczne badanie dwuręczne często niewiele wno­si. Ultrasonografia może być pomocna w ustalaniu obecno-

ści torbieli endometrioidalnej (czekoladowej), ale krwotocz­na torbiel jajnika może mieć podobne cechy. Podwyższone wartości Ca 125 w surowicy stwierdza się tylko u niektórych pacjentek, a wstępne rozpoznanie wymaga uwidocznienia impłantów w laparoskopii.

Odpowiedź 6

a) prawdziwe

b) prawdziwe

c) prawdziwe

d) fałszywe

e) fałszywe

Częstość występowania torbieli endometrioidalnych wzrasta z wiekiem. Aspiracja w laparoskopii, gęstego brązowego/czarne­go, smołowatego płynu, jest potwierdzeniem rozpoznania, cho­ciaż sama aspiracja nie jest definitywnym leczeniem. Poza tym istnieją zwykł e ogniska endometriozy w miednicy mniejszej, ale nawet całkiem duże torbiele nie zaburzają owulacji, chociaż zro­sty i brak ruchomości jajnika mogą przyczyniać się do niepłod­ności.

Odpowiedź 7

a) fałszywe

b) prawdziwe

c) fałszywe

d) fałszywe

e) fałszywe

Wiele pacjentek z endometriozą cierpi z powodu niepłodności, lecz gdy nie ma zrostów jajowodowo-jajnikowych mechanizm niepłodności pozostaje niewyjaśniony, a leczenie zachowaw­cze nie poprawia wyników płodności. Przeciwciała antyendo-metrialne są spotykane częściej u kobiet niepłodnych niż u płod­nych z endometriozą. Zespół niepękniętego pęcherzyka zdarza się z równym prawdopodobieństwem u kobiet bez endometrio­zy. Uszkodzenie wewnętrznej warstwy jajowodu zdarza się nie­często i dlatego techniki uwalniania ze zrostów jajnika i jajowo­dów cechują się dobrym rokowaniem.

Odpowiedź 8

a) prawdziwe

b) prawdziwe

c) fałszywe

d) fałszywe

e) fałszywe

Klasyfikacja R-AFS jest szeroko stosowana. Została opraco­wana celem prognozy płodności w zależności od stopnia zmian. Nie prognozuje wyników leczenia zachowawczego (farmakolo­gicznego) i nie koreluje z nasileniem bólu.

Odpowiedź 9

a) prawdziwe

b) prawdziwe

c) fałszywe

d) fałszywe

e) fałszywe

Analogi GnRH obniżają poziom krążącego estradiolu do warto­ści pomenopauzalnych, zwiększają wydalanie wapnia z moczem i wpływają na obniżenie punktacji wg kasyfikacji R-AFS leczo­nych zmian w stopniu co najmniej równym jak po leczeniu da-nazolem. Danazol powoduje obniżenie poziomu HDL2, w stop­niu zależnym od dawki.

Odpowiedź 10

a) fałszywe

b) prawdziwe

c) prawdziwe

d) prawdziwe

e) prawdziwe

Torbiele endometrioidalne nie znikają po leczeniu farmakolo­gicznym i wymagają leczenia chirurgicznego. Wstępne lecze­nie analogami GnRH może być pomocne w przypadku dużych torbieli (większych niż 4 cm). Usunięcie zmian przy pomocy la­sera może znieść ból, ale głęboka inwazyjna zmiana w prze­grodzie odbytniczo-pochwowej wymaga leczenia chirurgicz­nego.

---