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ÿþ290 WZÓR NR 27 DO INSTRUKCJI G-5 ZgBoszenie przyjto w dniu ......................................... L.p. dziennika zgBoszeD zmian .......................................... podpis przyjmujcego zmian ZGAOSZENIE ZMIAN DANYCH ewidencji gruntów i budynków ZgBaszajcy zmian : ......................................................................................................................................................... Adres, numer telefonu : ......................................................................................................................................................... Okre[lenie nieruchomo[ci, w której nastpiBy zmiany : ........................................................................ (nazwa jednostki ewidencyjnej) ........................................................................ (nazwa i numer obrbu ewidencyjnego) Numer arkusza mapy ...................................... Numery dziaBek................................................... Okre[lenie poBo|enia ............................................................................................................................. (nazwa miejscowo[ci) ................................................................................................................................................................ (nazwa ulicy, numer porzdkowy) Jako wBa[ciciel* wBadajcy* ww. nieruchomo[ci zgBaszam nastpujce zmiany danych ewidencyj- nych: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Do zgBoszenia zaBczam: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ............................................ ............................................................ * niepotrzebne skre[li (data) (podpis zgBaszajcego zmian)

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