ÿþO [w i a d c z e n i e L e k a r z a w s p r a w i e s z c z e p i e n i a *
J a , n i |e j p o d p i s a n y o [w i a d c z a m z e ,
S z c z e p i o n k a ( t u t a j n a z w a s z c z e p i o n k i ) _ _ _ _ _ _ _ _ _
W y p r o d u k o w a n a p r z e z : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S e r i a i n u m e r : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Z a w i e r a j c a n a s t p u j c e s k Ba d n i k i : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Z a s t o s o w a n a j e s t , c e l e m z a p o b i e g n i c i a : ( n a z w a c h o r o b a )
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
T a s z c z e p i o n k a w o l n a j e s t o d w s z e l k i c h z a n i e c z y s z c z e D i a p l i k u j e j a d z i s i a j
P a n u / P a n i / D z i e c k u ( i m i n a z w i s k o , d a t a u r o d z e n i a )
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Z a p e w n i a m , z e z a s t o s o w a n a s z c z e p i o n k a j e s t a b s o l u t n i e b e z p i e c z n a i n i e z a g r a |a |y c i u a n i
z d r o w i u . N i e p o w o d u j e |a d n y c h b e z p o [r e d n i c h s z k ó d a n i t e z p ó zn i e j s z y c h k o m p l i k a c j i
z d r o w o t n y c h t a k i c h j a k p a r a l i |u , u s z k o d z e n i e m ó z g u , [l e p o t y , g r u zl i c y , r a k o w y m o w r z o d z e n i e m w
m i e j s c u z a s z c z e p i e n i a l u b g d z i e i n d z i e j , u s z k o d z e n i a n e r e k , z a p a l e n i a w t r o b y p r o w a d z c y c h d o
[m i e r c i l u b t e z n i e .
Z a p e w n i a m z e z a a p l i k o w a n a s z c z e p i o n k a p r z e z _ _ _ _ _ l a t z a b e z p i e c z a p r z e d t a w y |e j w y m i e n i o n a
c h o r o b a .
W p r z y p a d k u w y s t p i e n i a w / w c h o r o b y p r z e d t y m o k r e s e m , z o b o w i z u j s i d o d o b r o w o l n e j
w y p Ba t y ( b e z p r o c e s u s a d o w e g o ) o d s z k o d o w a n i a w w y s o k o [c i 4 0 t y s . P L N .
W p r z y p a d k u w y s t p i e n i a p s y c h i c z n y c h l u b f i z y c z n y c h p o w i k Ba D w z w i z k u z d z i s i e j s z y m
z a s z c z e p i e n i e m , z o b o w i z u j e s i , p o s z k o d o w a n e m u / e j l u b r o d z i n i e w y p Ba c i o d s z k o d o w a n i e w
w y s o k o [c i
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P L N ( s Bo w n i e ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
b e z o d w l e k a n i a i w z y w a n i a s d ó w
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( m i e j s c e i d a t a )
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
P o d p i s i p i e c z t k a l e k a r z a
* U s t a w a z d n . 5 . 1 2 . 2 0 0 8 n i e s a n k c j o n u j e ( n i e k a r z e ) z a r e z y g n a c j z e s z c z e p i e D.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Oswiadczenie GPW w sprawie OFESanepid przegrał w NSA w sprawie szczepieńZUS Rp 9 Oświadczenie wnioskodawcy w sprawie braku dokumentówrozporządzenie ministra sprawiedliwości w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie rodzinnymPrzewodnik Lekarza 89 Skład szczepionekOświadczenie w sprawie protestu przeciwko destrukcyjnemu funkcjonowaniu organów ścigania i sądownictOświadczenie Akademickiego Klubu Obywatelskiego w sprawie zagrożenia demokracji w PolsceSzczepienia cz 7 Milczący lekarzeRozporządzenie w sprawie zakresu zadań lekarza,pielęgniarki i położnej w POZrozporzadzenie w sprawie przystosowania stanowiska pracyOSWIADCZENIE O PRZYJECIU SPADKU Z DOBRODZIEJSTWEM INWENTARZAwięcej podobnych podstron