plik


ÿþO[wiadczenie Lekarza w sprawie szczepienia * Ja, ni|ej podpisany o[wiadczam ze, Szczepionka (tutaj nazwa szczepionki)_________ Wyprodukowana przez:_____________________ Seria i numer:_____________________________ Zawierajca nastpujce skBadniki:____________ ________________________________________ Zastosowana jest, celem zapobiegnicia: (nazwa choroba) _____________________________________________ Ta szczepionka wolna jest od wszelkich zanieczyszczeD i aplikuje ja dzisiaj Panu/Pani/Dziecku (imi nazwisko, data urodzenia) _______________________________________________ Zapewniam, ze zastosowana szczepionka jest absolutnie bezpieczna i nie zagra|a |yciu ani zdrowiu. Nie powoduje |adnych bezpo[rednich szkód ani tez pózniejszych komplikacji zdrowotnych takich jak parali|u, uszkodzenie mózgu, [lepoty, gruzlicy, rakowym owrzodzeniem w miejscu zaszczepienia lub gdzie indziej, uszkodzenia nerek, zapalenia wtroby prowadzcych do [mierci lub tez nie. Zapewniam ze zaaplikowana szczepionka przez _____ lat zabezpiecza przed ta wy|ej wymieniona choroba. W przypadku wystpienia w/w choroby przed tym okresem, zobowizuj si do dobrowolnej wypBaty (bez procesu sadowego) odszkodowania w wysoko[ci 40 tys. PLN. W przypadku wystpienia psychicznych lub fizycznych powikBaD w zwizku z dzisiejszym zaszczepieniem, zobowizuje si, poszkodowanemu / ej lub rodzinie wypBaci odszkodowanie w wysoko[ci ___________ PLN (sBownie)___________________________ bez odwlekania i wzywania sdów ______________ (miejsce i data) ____________________ Podpis i piecztka lekarza *Ustawa z dn.5.12.2008 nie sankcjonuje (nie karze) za rezygnacj ze szczepieD.

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Oswiadczenie GPW w sprawie OFE
Sanepid przegrał w NSA w sprawie szczepień
ZUS Rp 9 Oświadczenie wnioskodawcy w sprawie braku dokumentów
rozporządzenie ministra sprawiedliwości w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie rodzinnym
Przewodnik Lekarza 89 Skład szczepionek
Oświadczenie w sprawie protestu przeciwko destrukcyjnemu funkcjonowaniu organów ścigania i sądownict
Oświadczenie Akademickiego Klubu Obywatelskiego w sprawie zagrożenia demokracji w Polsce
Szczepienia cz 7 MilczÄ…cy lekarze
Rozporządzenie w sprawie zakresu zadań lekarza,pielęgniarki i położnej w POZ
rozporzadzenie w sprawie przystosowania stanowiska pracy
OSWIADCZENIE O PRZYJECIU SPADKU Z DOBRODZIEJSTWEM INWENTARZA

więcej podobnych podstron