9142890940

Data	Ząb	Rozpoznanie	Zabiegi, leki, zalecenia, skierowania do poradni specjalistycznych, niezdolność do pracy ’)	Podpis lekarza
1	2	3	4	5

*) W przypadku stwierdzenia niezdolności do pracy podać w rubr. 3 dokładne objav/y choroby, wyniki badań fizykalnych i badań dodatkowych

Rys. Ib. Wkładka do karty choroby dla poradni stomatologicznej [5]

KARTA STOMATOLOGICZNA

UBEZPlECZOW w

CHOROBY OGĆCNOU5TRO JOYYE • TAK I NIE

NatkMnNn* CiAriyc*    Chore*y tarczycy    Epaapayt

Sou krwotoczna Żółtaczka Grcltca AJDS Choroby octogrMłuwi*

PRZYJMOWANE LEKI

Rys. 2a. Karta stomatologiczna [5]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego"

13