skanowanie0003

Data

godzina.

.zgłoszenia pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym do SCCS.

Rozpoznanie przy przyjęciu:. ................

Data, pieczątka i podpis lekarza przyjmującego:

Stwierdzam, że zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach. Znam i rozumiem swoje prawa w szpitalu. Miałem(am) możliwość zadawania pytań. Wszystkie informacje zostały mi przedstawione w sposób dla mnie przystępny i zrozumiały.

Zabrze, dnia................................ Podpis pacjenta.............................

Ja niżej podpisana/y “UPOWAŻNIAM / NIE upoważniam osób fizycznych Panią/Pana...

M( I iMiwiiło osoby upoważnianej oraz dane umotiiwtając* kim taki z o? osobą

□ do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych iwiMłyzcniaęh zdrowoinycjj w śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu za życia i po mojej śmierci, jak również do zawiadomienia w przypadku pogorszenia się mojego stanu zdrowia, powodującego zagrożenie życia lub w razie mojej śmierci.

G do dostępu do moiei dokumcntpcii medycznej prowadzonej w związku z udzielanymi świadcztmiami zdrowotnymi w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu za życia i po mojej śmierci.

(czytelny podpis pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego!

*niepotrzebne skreślić

WYWIAD