Scan10026 (6)

Rozdział 3. Ostre zespoły wieńcowe (OZW)

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

U pacjentów z podejrzeniem rozległego zawału prawej komory, szczególnie z towarzyszącą hipotensją należy unikać podawania nitratów. By podnieść ciśnienie i zwiększyć rzut serca może być konieczne podanie płynów dożylnie (0,9% NaCI lub koloid).

KOMOROWE ZABURZENIA RYTMU WIKŁAJĄCE OZW

Gdy ostry zespół wieńcowy jest powikłany komoro-wymi zaburzeniami rytmu, związane z nimi ryzyko należy interpretować w kontekście konkretnej sytuacji klinicznej oraz czasu wystąpienia tych zaburzeń. Jeżeli do zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna dojdzie w ciągu pierwszych 24-48 godzin od początku wystąpienia STEMI, a następnie proces powrotu do zdrowia przebiega bez powikłań, ryzyko kolejnego epizodu komorowych zaburzeń rytmu jest relatywnie niskie i uwarunkowane innymi czynnikami (głównie stopniem niewydolności lewej komory).

Jeśli do migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna dochodzi w przebiegu OZW bez uniesienia odcinka ST, nadal utrzymuje się ryzyko nawrotu komorowych zaburzeń rytmu. Jeżeli zaburzenia rytmu zostały wywołane przez ostre niedokrwienie mięśnia sercowego pilnie należy wykonać rewaskularyzację mięśnia sercowego by zmniejszyć ryzyko nawrotu niedokrwienia i wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu w przyszłości. Jeżeli nie można tego wykonanać lub gdy zaburzenia rytmu występują bez objawów ostrego niedokrwienia, zagrożenie nawracającymi zaburzeniami rytmu nadal istnieje.

U takich pacjentów przed wypisem ze szpitala należy wykonać konsultację kardiologiczną w celu podjęcia decyzji o implantacji automatycznego kar-diowertera-defibrylatora.

Pacjenci, u których dochodzi do migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna jako późnego powikłania zawału, lub bez związku z OZW, są zagrożeni kolejnym NZK. Powinni oni w trybie pilnym być ocenieni przez kardiologa w celu podjęcia decyzji o implantacji automatycznego kardiowertera--defibrylatora przed wypisem ze szpitala.

INNE POWIKŁANIA OZW

Pacjenci z niewydolnością krążenia występującą w przebiegu AMI lub innego OZW są w grupie o podwyższonym ryzyku nagłego pogorszenia się ich stanu, wystąpienia zatrzymania krążenia i zgonu. Natychmiastowe i skuteczne leczenie niewydolności krą26 ALS żenia jest warunkiem koniecznym by to ryzyko zmniejszyć. Należy podawać diuretyki pętlowe (np. furosemid) i/lub nitroglicerynę (podjęzykowo i/lub dożylnie) w celu szybkiego leczenia objawowego. Regularne podawanie diuretyków powinno się rozważyć by kontrolować objawy, a ich dawkę modyfikować codziennie (przez kilka pierwszych dni) w za leżności od stanu pacjenta. Należy podawać inhibiti ry ACE, stopniowo zwiększając dawkę do osiągnię cia dawki docelowej lub wystąpienia objawów nietol rancji leku. W przypadku nietolerancji inhibitorów ACE powinno się rozważyć podanie leków blokujących receptor angiotensyny. Jeżeli dojdzie do upośl dzenia czynności skurczowej lewej komory (frakcja wyrzutowa < 40%) zalecane jest wprowadzenie antagonisty aldosteronu (np. eplerenon lub spironolak-ton).

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Na obraz wstrząsu kardiogennego składa się ciężka hipotensją z upośledzoną perfuzją obwodową, której często towarzyszy obrzęk płuc, podsypianie lub splą-| tanie wynikające ze spadku przepływu mózgowego oraz oliguria związana ze zmniejszonym przepływem | nerkowym. Śmiertelność w takich przypadkach jest wysoka, ale może być zredukowana poprzez wczes-1 ną rewaskularyzację z wykorzystaniem PCI.

Stan niektórych pacjentów może ulec poprawie po włą-| czeniu do leczenia leków inotropowych (np. dobutami-na) lecz ich stosowanie wymaga doświadczenia. Inne sposoby leczenia jak kontrapulsacja wewnątrzaortalna może przynieść korzyści pewnej grupie pacjentów, ale taki sposób leczenia wymaga nadzoru specjalisty.

Jeżeli wstrząs kardiogenny występuje u pacjenta po STEMI, należy wcześnie poszukać specjalistycznej pomocy i rozważyć wykonanie PCI ze wskazań nag-1 łych, co może w pewnych okolicznościach być proce-j durą ratującą życie.

INNE ZABURZENIA RYTMU SERCA

Bardziej szczegółowe leczenie zaburzeń rytmu przedstawiono w rozdziale 12.

Migotanie przedsionków występujące w przebiegu OZW jest zwykle objawem niewydolności lewokomo-rowej. Leczenie powinno być ukierunkowane na kon-l trałowanie czynności i rytmu serca.

Wystąpienie bloku przedsionkowo-komorowego w przebiegu ostrego zawału ściany dolnej mięśnia sercowego często związane jest z nadmierną aktywnością nerwu błędnego. Zespoły QRS są wtedy

_vs*⁴

Polska Rada Resuscytacji ;^yl