Scan10016 (10)

Rozdział 3. Ostre zespoły wieńcowe (OZW)

W niestabilnej dusznicy zapis EKG może:

a)    być prawidłowy,

b)    wykazywać cechy ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego (zwykle obniżenie odcinka ST),

c)    wykazywać nieswoiste odchylenia od stanu prawidłowego (np. odwrócenie załamka T).

W przypadku niestabilnej dusznicy poziom markerów uszkodzenia mięśnia sercowego jest prawidłowy (należy pamiętać, że mogą być inne niż zawał mięśnia sercowego przyczyny podniesienia poziomu enzymów związanych z aktywnością mięśni takich jak CK), a uwolnienie troponin nie występuje lub jest niewielkiego stopnia. Zmiany w zapisie EKG, zwłaszcza obniżenie odcinka ST są czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia dalszych incydentów wieńcowych u pacjentów z niestabilną dusznicą. Wzrost poziomu troponin koreluje ze wzrostem tego ryzyka. Brak zmian w zapisie EKG czy prawidłowy poziom troponin u tych pacjentów niekoniecznie świadczy o braku możliwości wczesnego wystąpienia dalszych zagrażających życiu epizodów wieńcowych. U pacjentów z wywiadem sugerującym niestabilną dusznicę powinno się rozważyć inne przyczyny bólu w klatce piersiowej tylko jeśli nie stwierdza się zmian w EKG, wzrostu poziomu markerów martwicy mięśnia sercowego (np. troponin) oraz wykluczono inne czynniki wskazujące na ryzyko wystąpienia nawrotu niedokrwienia (np. poprzez wykonanie próby wysiłkowej).

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST (NON-ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION — NSTEMI)

AMI typowo przebiega z dolegliwościami o charakterze uczucia ciężkości, ucisku lub dyskomfortu przypominającego niestrawność, zlokalizowanymi w klatce piersiowej lub w nadbrzuszu. Zwykle trwają one przynajmniej 20-30 minut, często dłużej. Ból (dyskomfort) często promieniuje do żuchwy, jednego lub obydwu ramion (częściej na stronę lewą), a także do pleców lub nadbrzusza. U części pacjentów dolegliwości te są umiejscowione głównie w jednej lub kilku wymienionych okolicach nie zaś w klatce piersiowej. Czasem towarzyszy temu odbijanie się co może prowadzić do błędnej interpretacji uczucia dyskomfortu jako niestrawności.

U niektórych pacjentów występuje ból w klatce piersiowej sugerujący AMI z towarzyszącymi nieswoistymi zmianami w zapisie EKG takimi jak obniżenie odcinka ST lub odwrócenie załamka T (ryc. 3.1, 3.2). U pacjentów z wywiadem sugerującym OZW i potwierdzonym w badaniach laboratoryjnych istotnym podniesieniem poziomu troponin (niezależnie od poziomu innych markerów sercowych) wskazuje to na wystąpienie uszkodzenia mięśnia sercowego, a stan ten opisuje się jako NSTEMI. W tej sytuacji, w porównaniu z zawałem mięśnia sercowego przebiegającym z uniesieniem odcinka ST (ST segment Elevation Myocardial In-farction — STEMI), mało prawdopodobne jest wystąpienie nagłego zamknięcia światła tętnicy wieńcowej.

Ilość uwolnionych troponin lub innych enzymów sercowych odzwierciedla rozmiar uszkodzenia mięśnia sercowego. U niektórych pacjentów z NSTEMI istnieje wysokie ryzyko wystąpienia całkowitego zamknięcia światła naczynia wieńcowego, zwiększenia obszaru uszkodzenia mięśnia sercowego i nagłego zgonu w przebiegu zaburzeń rytmu serca. Ryzyko jest najwyższe w ciągu pierwszych kilku godzin, dni i miesięcy po wystąpieniu epizodu i stopniowo zmniejsza się w czasie.

NSTEMI i niestabilna dusznica są razem klasyfikowa ne jako „OZW bez uniesienia odcinka ST”, ponieważ sposób ich leczenia jest zasadniczo taki sam, różny natomiast od leczenia stosowanego w przypadku STEMI. Sposób postępowania uzależnia się w znacznej mierze od oceny występujących czynników ryzyka.

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO Z UNIESIENIEM ODCINKA ST (STEMI)

Długotrwały, ostry, typowy dla AMI ból w klatce piersiowej z towarzyszącym uniesieniem odcinka ST w 12-odprowadzeniowym zapisie EKG jest podstawą do rozpoznania STEMI.

Powyższy obraz prawie zawsze wskazuje na trwające uszkodzenie mięśnia sercowego spowodowane całkowitym zamknięciem światła odpowiedniej tętnicy wieńcowej (po pierwotnym pęknięciu blaszki miażdżycowej). Jeżeli nie wdroży się leczenia dojdzie do dalszego uszkodzenia w obszarze zaopatrywanym przez niedrożną tętnicę, czego zwykle odzwierciedleniem jest pojawienie się patologicznych załamków Q w zapisie EKG. W ostrej fazie STEMI istnieje istotne ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego (VT) i migotania komór (VF) oraz nagłego zgonu (ryc. 3.3).

16 ALS

Polska Rada Resuscytacji