Scan10022 (10)

Rozdział 3. Ostre zespoły wieńcowe (OZW)

i zmian w EKG) jako dowód wystąpienia AMI i czy niewielkie uwolnienie tych markerów może być w określonych okolicznościach uważane za „niestabilną dusznicę z niewielką martwicą serca”, czy już za zawał serca. Oczekuje się dalszego wyjaśnienia tej kwestii na poziomie narodowym lub międzynarodowym. Co więcej, postępowanie w OZW rozwija się dynamicznie, co związane jest z pojawianiem się nowych, potwierdzonych sposobów leczenia. Osoby, które ukończyły kurs ALS zachęca się do aktualizacji wiedzy w zakresie rozwoju nowych możliwości terapeutycznych, jak i nowych przyjętych definicji pozwalających na właściwą ocenę i leczenie pacjentów z OZW.

Kinaza kreatynowa (CK), transaminaza aparaginowa (AST), dehydrogenaza mleczanowa (LDH)

Są to enzymy uwalniane z mięśnia sercowego, gdy dochodzi do jego uszkodzenia. Są one jednak uwalniane również z mięśni szkieletowych w razie ich uszkodzenia, jak i podczas długotrwałego i bardzo energicznego wysiłku. Dla ustalenia czy podwyższone stężenie CK we krwi związane jest z uszkodzeniem mięśnia sercowego, czy mięśni szkieletowych, można zmierzyć swoisty izoenzym CK pochodzący z mięśnia sercowego (CK-MB). W wielu szpitalach nie ma możliwości rutynowego oznaczenia CK-MB. Niemniej jednak ilościowe oznaczenie uwolnionej z miokardium CK (np. kolejne pomiary przez 3 dni) może służyć jako szacunkowy wskaźnik uszkodzenia mięśnia sercowego.

Echokardiografia

Metoda ta może być użyteczna w ocenie ciężkości uszkodzenia lewej komory wynikającego z AMI. Jest sprawą szczególnie istotną i pilną potwierdzenie rozstrzeni prawej komory i jej uszkodzenia, kiedy istnieje podejrzenie rozległego zawału w jej obrębie. Ma to także znaczenie dla zidentyfikowania powikłań AMI takich jak nabyta wada przegrody międzykomo-rowej, ostra niedomykalność zastawki mitralnej; obydwa z tych zaburzeń mogą wymagać interwencji kardiochirurgicznej w trybie nagłym.

Ocena ryzyka

Wybór sposobu leczenia zależy w głównej mierze od ryzyka natychmiastowego, rozległego uszkodzenia mięśnia sercowego lub wczesnego wystąpienia kolejnych epizodów wieńcowych. Dokładna ocena ryzyka w przebiegu OZW umożliwia wczesne podjęcie leczenia, które zmniejsza to ryzyko, a dzięki temu może w wielu przypadkach zapobiec NZK i nagłej śmierci.

Doraźne leczenie

POSTĘPOWANIE OGÓLNE WE WSZYSTKICH OSTRYCH ZESPOŁACH WIEŃCOWYCH_

Należy zacząć od jak najszybszej oceny pacjenta, wykonać zapis EKG i podjąć leczenie, które szybko złagodzi dolegliwości oraz ograniczy uszkodzenie mięśnia sercowego i zmniejszy ryzyko NZK. Wstępne postępowanie z pacjentami zgłaszającymi się z powodu OZW obejmuje cztery elementy: Morfina, 0₂, Nitrogliceryna, Aspiryna (MONA).

•    Tlen w dużych stężeniach.

•    Aspiryna 300 mg doustnie, rozkruszona lub rozgryziona, podana jak najszybciej.

•    Nitrogliceryna podawana podjęzykowo (tabletka lub aerozol), jeśli pacjent nie ma hipotensji i nie podejrzewa się zawału prawej komory.

•    Morfina (lub diamorfina) podawana dożylnie

w dawkach frakcjonowanych, by uniknąć sedacji i depresji oddychania.

Większość pacjentów odczuwających ból z powodu niedokrwienia serca czuje się lepiej w pozycji siedzą cej. W pewnych przypadkach ułożenie w pozycji horyzontalnej może wywołać ból lub go nasilać. Należy rozważyć podanie leków przeciwwymiotnych, zwłaszcza w przypadku nudności.

LECZENIE PACJENTÓW ZE STEMI LUB ŚWIEŻYM BLOKIEM LEWEJ ODNOGI

Celem tego leczenia jest jak najszybsza reperfuzja czyli przywrócenie krążenia krwi w miokardium, które nie uległo jeszcze nieodwracalnemu uszkodzeniu. Badania kliniczne potwierdziły skuteczność reperfuzji w zmniejszaniu obszaru zawału, występowania powikłań jak i śmiertelności w przebiegu Ml. Współczynnik ryzyka w stosunku do korzyści (risk-benefit ratio) terapii reperfuzyjnej jest najkorzystniejszy u pacjentów, którzy są najbardziej zagrożeni bezpośrednim uszkodzeniem dużego obszaru mięśnia sercowe go i zgonem. Terapia reperfuzyjna cechuje się największą skutecznością, gdy podejmuje się ją wkrótce po wystąpieniu zawału, a w miarę upływu czasu jej skuteczność się zmniejsza. Gdy od wystąpienia zawałowego bólu w klatce piersiowej upłynie 12 godzin, ryzyko terapii reperfuzyjnej zaczyna przeważać nad ewentualnymi korzyściami, gdyż do tego czasu nastąpiło już nieodwracalne uszkodzenie mięśnia sercowego spowodowane przez zamknięcie tętnicy wieńcowej. Podkreśla to znaczenie, jakie ma wczes-

22 ALS

Polska Rada Resuscytacji