147097368

Spółdzielnia Mieszkaniowa .Osiedle Zacisze'

Adres korespondencyjny: ul Wolińską 17h>kA 03-699 Warszawa TeC 602 275 618, 795 523 685, e-mail [e-mail]

OŚWIADCZENIE O ILOŚCI OSÓB ZAMIESZKAŁYCH

Ja,...............................................................................................(imię i nazwisko), niżej

podpisany/a świadomy/a odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych niniejszym

ośw iadczam, że w mieszkaniu, którego jestem w łaścicielem przy ul.........................................

............................................................................... mieszkania nr............przebywa

na stale:

od dnia (dzień/miesiac /rok)	do dnia (dzień/miesiac /rok)	Ilość osób

Proszę o uzupełnienie tabel od dnia 01.01.2018 r.

O zmianach w stanie podanym w oświadczeniu, każdorazowo będę informować administrację Spółdzielni. W terminie do 7 dni od ich zaistnienia.

Warszawa, dnia

Spółdzielnia Mieszkaniowa .Osiedle Zacisze'. Adres Siedzi6y: ul 'tibGńską 17 lok A, 03-699 Warszawa «7J> 525-1001-034 ‘Regon 011118457 KAS 0000017250 e-mail smz2016ttwp.pl