1883746042

HM Revenue &Customs

Relief from Polish tax - Certificate of fiscal residence Zaświadczenie o miejscu zamieszkania lub siedzibie dla celów podatkowych

(Certyfikat rezydencji)

Place/Mlejscowość:    HMRC Portsmouth

Date/Data:    3 Aprłl 2018

HMRC Portsmouth. Pay As You Eam and Self Assessment. HM Revenue and Customs BX9 1AS (Namo and address of the fiscal Office / Nazwa i adres urzędu skarbowego) hereby certifies that zaświadcza niniejszym, że

Mr    (Name or first namo and sumama / Nazwa pełna lub nazwisko, pierwsze imię)

is a resldent In

ma miejsce zamieszkania lub siedzibę w

(Country, address / Państwo, adres)

and is subject to unllmlted tax liability on their wortdwide Income wlthin the meanlng of agreement between the Govemment of the Republlc of Poland and

i podlega nieograniczonemu obowiązkowi podatkowemu w rozumieniu umowy między Rządem Rzeczypospolite! Polskiej a

United Kingdom (Contracting State / Strona umowy)

for the avoidance of double taxation and prevention of fiscal evaslon with respect to taxes on income, signed at w sprawie unikania podwójnego opodatkowania I zapobiegania uchylaniu się od opodatkowania w zakresie podatków od dochodu, sportządzonej w

Portsmouth (place of signing / miejsce podpisania), 3 April 2018 (datę of signlng I data podpisania)

OWI ca stamp

Slgnatura

HM Revenue and Customs Personal Tax 3 April 2018

OCAR3fl(CPS)

1

HMRC 12 16