2064109041

ZKDR-04

INFORMACJA O OSOBACH,

KTÓRE BĘDĄ MOGŁY WYŚWIETLAĆ KARTĘ ELEKTRONICZNĄ NA SWOICH URZĄDZENIACH MOBILNYCH

1.    Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

2.    Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

DANE WNIOSKODAWCY

01.    Imię

ANNA    (RODZIC I JEDNOCZEŚNIE OSOBA SKŁADAJĄCA WNIOSEK)

02.    Nazwisko

IKSIŃSKA

03.    Numer PESEL    04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) 05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

7

8

1

2

1

2

0

0

0

0

0

1

2

1

2

1

9

7

8

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY OŚWIADCZENIE (1)

01. Imię

TU WYPEŁNIA SIĘ DANE OSOBY, DLA KTÓREJ WNIOSKUJE SIĘ O KARTĘ W FORMIE ELEKTRONICZNEJ.

ZOFIA (DZIECKO)

02. Nazwisko

IKSIŃSKA

03. Numer PESEL

04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) 05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (2)

0

2

2

5

0

1

0

0

0

0

0

0

1

0

5

2

0

0

2

06.    Numer telefonu komórkowego

[phone]    NA TEN NUMER TELEFONU PRZYJDZIE JEDNORAZOWE HASŁO DO APLIKACJI. GDYBY ZOFIA NIE MIAŁA SWOJEGO

........................................ NUMERU TELEFONU, ANNA MOGŁABY PODAĆ SWÓJ NUMER.

07.    Adres poczty elektronicznej

[e-mail]

NA TEN ADRES E-MAIL PRZYJDZIE NUMER KARTY ZOFII, KTÓRY BĘDZIE RÓWNIEŻ DLA NIEJ LOGINEM DO APLIKACJI. PONADTO NA TEN ADRES PRZYJDZIE LINK DO SKLEPU GOOGLE PLAY I APP STORĘ, Z KTÓRYCH MOŻNA POBRAĆ APLIKACJĘ mKDR.

Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym osoby,

(1)    Osoba, dla której ma zostać przyznana Karta w formie elektronicznej lub jeśli Kai osób, które będą mogły wyświetlać jej Kartę na swoich urządzeniach mobilnych.

(2)    Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

ZAZNACZENIE TEGO POLA OZNACZA, ŻE OSOBA, DLA KTÓREJ WNIOSKUJE SIĘ O KARTĘ W FORMIE ELEKTRONICZNEJ BĘDZIE MOGŁA JĄ WYŚWIETLAĆ NA SWOIM SMARFONIE/TABLECIE. W PRZECIWNYM RAZIE KARTĘ BĘDZIE MÓGŁ WYŚWIETLAĆ TYLKO RODZIC LUB MAŁŻONEK RODZICA, KTÓREGO DANE UZUPEŁNIONO W POLACH PONIŻEJ.

Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, poza tą osobą, może wyświetlać także rodzic lub małżonek rodzica, jeśli posiada Kartę elektroniczną lub również o nią wnioskuje. Jeśli chcesz, aby rodzic/małżonek rodzica wyświetlał na swoim urządzeniu mobilnym Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, uzupełnij jego dane.

DANE RODZICA LUB MAŁŻONKA RODZICA, KTÓRY BĘDZIE MÓGŁ WYŚWIETLAĆ NA SWOIM URZĄDZENIU MOBILNYM KARTĘ OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY OŚWIADCZENIE:

01. Imię

ANNA

RODZIC (ANNA IKSIŃSKA) CHCE, ŻEBY KARTĘ JEJ DZIECKA MOGŁA WYŚWIETLAĆ NA SWOIM SMARFONIE NIE TYLKO WŁAŚCICIELKA TEJ KARTY, CZYLI ZOFIA, ALE RÓWNIEŻ SAMA CHCE WIDZIEĆ NA SWOIM SMARFONIE KARTĘ CÓRKI. JAKO RODZIC, ANNA IKSIŃSKA MOŻE WYŚWIETLAĆ KARTY W SZYSTKICH CZŁONKÓW^r RODZINY.

02. Nazwisko

IKSIŃSKA

03. Numer PESEL    04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) 05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

1

2

1

2

1

9

7

8

06. Typ osoby

Rodzic

Małżonek rodzica

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

ANNA NIE MUSI PODAW AĆ TU SWOJEGO NUMERU TELEFONU I ADRESU E-MAIL, PONIEWAŻ WYPEŁNIŁA JE JUŻ W ZAŁĄCZNIKU ZKDR-04, GDY SKŁADAŁA WNIOSEK O KARTĘ W FORMIE ELEKTRONICZNEJ DLA SIEBIE.

strona 2/2

7

8

1

2

1

2

0

0

0

0

0

NA KOLEJNEJ STRONIE ZNAJDUJĄ SIĘ JESZCZE TRZY POLA DO WPISANIA OSÓB, KTÓRE MOGŁYBY WYŚWIETLAĆ KARTĘ ZOFII - MOŻE TO BYĆ NA PRZYKŁAD OBECNY MĄŻ ANNY IKSIŃSKIEJ (CZYLI MAŁŻONEK RODZICA), TATA ZOFII (RODZIC) ORAZ JEGO OBECNA ŻONA (MAŁŻONEK RODZICA) - JEŚLI POSIADAJĄ KARTĘ DUŻEJ RODZINY W FORMIE ELEKTRONICZNEJ.

strona: 1/2 wersja: ZKDR-04(1)