4737424417

oooooooooooceoooooo

IXmc id. i podpis lekarza

Recepta 1200000000000000007 6

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Zdrowie**

PRZYCHODNIA POZ 42-000 Zabrze ul. Towarowa 5 tcl. 55 55555

Świadczeniodawca 270000000-001

Pacjent

Martin Sc.hmith

Ber/in

UećeStraSSc 2

/tr -for/nu/ar Za z Serii €

//r paszportu

R_P.

^O/li^OSt \60    .

2    d (3 O

Sią. 2X\ t&/.

Dane niezbędne do wystawienia recepty refundowanej w przypadku pacjentów, którzy uzyskali świadczenie na podstawie przepisów o koordynacji:

•    Symbol państwa instytucji właściwej dla osoby korzystającej ze świadczeń.

•    Poniżej adresu pacjenta umieszcza się nr poświadczenia o prawie do świadczeń zdrowotnych (Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego lub druki z serii E), a w przypadku jego braku nr identyfikacyjny, znajdujący się na dokumencie uprawniającym do korzystania

ze świadczeń oraz nr paszportu zamiast PESEL